Комплексное лечение венозных трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

Тромбофлебиты подкожных вен и острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей – довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в поликлиниках, так и в стационарах [17]. Главная опасность этих заболеваний – тромбоэмболия легочной артерии, которая возникает у 25– 37% больных [1, 8, 10, 25, 30–32]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с тромбофлебитом вен нижних конечностей, у 60–80% пациентов, спустя некоторое время, развивается посттромбофлебитическая болезнь [12], а в последующем у 15–29% больных – венозные трофические язвы голени [16].

Экономическая составляющая этой проблемы – финансовые затраты от 35000 до 350000 рублей, необходимые для лечения одного больного с венозной трофической язвой. При этом частота ежегодного рецидива в зависимости от используемых методов лечения колеблется от 3 до 28% [4].

Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с венозными трофическими язвами объясняется тем, что при этой патологии происходят изменения микроциркуляторного русла, удлиняются фазы воспаления и регенерации, тормозится пролиферация фибробластов и снижается синтез ДНК, РНК, гликопротеидов и коллагена, что в свою очередь задерживает формирование грануляционной ткани и эпителизацию язв [24, 26, 28]. Изменения в венозной системе влекут за собой различные по тяжести и распространенности вторичные изменения в лимфатической системе [2].

В связи с постоянным увеличением количества пациентов хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, проблема лечения и реабилитации их является не только медицинской, но и социальной [5, 13, 29]. По данным В.С. Савельева [22], в России нуждаются в специализированной флебологической помощи около 35 млн человек. Во время принятия на XXI международной конференции Ассоциации флебологов РФ «Российских клинических ре- комендаций по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» (Самара, 2009) было подчеркнуто отсутствие четких данных по многим вопросам, касающимся реабилитации, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения больных с заболеваниями вен. В связи с этим является актуальной проблема поиска новых методов лечения больных с патологией вен нижних конечностей.

Для решения данной проблемы используются хирургическое лечение, многочисленные лекарственные препараты, а также средства механического, физического, биологического, химического и фотохимического воздействия [9, 11, 14, 29]. В течение последних 10–15 лет созданы принципиально новые виды медицинского оборудования, позволяющие повысить эффективность местного лечения гнойных ран и язв. Эти аппараты работают на принципах квантовой техники – лазерные и плазменные установки, которые позволяют уничтожать в ране патогенные микроорганизмы и снизить опасность побочных явлений и осложнений [6, 20, 23]. К таким приборам относится аппарат «Плазон», являющийся плазменным скальпелем-коагулятором и источником оксида азота, который он вырабатывает из воздуха [15, 21, 27]. Этот прибор достаточно широко используется для лечения гнойных ран различной этиологии (огнестрельных, минно-взрывных и т.д.) [18, 19].

Кроме оксида азота, в клиническую практику постепенно начинает внедряться анолит нейтральный АНК. Технология электрохимической активации – это новая область прикладной электрохимии. Явление электрохимической активации воды было открыто в 1975 г. инженером В.М. Бахиром [3]. Сущность явления электрохимической активации состоит в том, что разбавленные растворы минеральных солей (к ним относится и обычная пищевая соль) в результате анодной или катодной (униполярной) обработки в диафрагменном электрохимическом реакторе переходят в метастабильное состояние, характеризующееся аномальной физико-химической активностью, которая постепенно убывает во времени (релаксирует). Именно в период релаксации ЭХА-среды проявляют свои главные технологические качества.

Электрохимическая обработка маломинерализованных водных растворов в первую очередь связана с превращением разбавленных растворов хлорида натрия (менее 5 г/л) в экологически чистые активированные моющие, дезинфицирующие и стерилизующие растворы преимущественно для медицины и пищевой промышленности. Для их синтеза разработаны и серийно производятся установки типа СТЭЛ различных модификаций.

Актуальность использования электрохимически активированных растворов обусловлена их следующими свойствами: выраженным дезинфицирующим и стерилизующим эффектами, низкой стоимостью получаемых растворов, технологической простотой их получения, быстрым сроком самоокупаемости установок, производящих ЭХА-растворы.

Таким образом, анализ состояния проблемы лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной венозными трофическими язвами, свидетельствует о том, что в настоящее время нет четкой программы их лечения с использованием хирургического, медикаментозного и немедикаментозных методов лечения, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной венозными трофическими язвами, за счет применения воздушно-плазменных потоков и анолита нейтрального АНК.

Под нашим наблюдением находились 149 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей. Преобладали женщины (92 человека – 61,8%) в возрасте старше 50 лет. Венозные трофические язвы имели место у 84 (56,4%) из 149 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, вызванной посттромбофлебитической болезнью, и у 65 пациентов (43,6%), у которых язвы развились на фоне варикозной болезни. К моменту обращения у 36 больных (24,2%) венозные трофические язвы существовали от 3-х до 12 мес., у 39 (26,2%) – от 1 до 2 лет, у 41 (27,5%) – от 2 до 3 лет, у 33 (22,1%) – свыше 3 лет. Длительность существования хронической венозной недостаточности нижних конечностей и венозных трофических язв имеет большое значение для определения характера и объема лечебных мероприятий, прогноза лечения, предупреждения рецидивов заболевания.

У всех наблюдавшихся больных имелись сопутствующие заболевания, наиболее частыми из которых были ишемическая болезнь сердца (100%), гипертоническая болезнь (96,2%) и сахарный диабет (60,2%).

Всех больных беспокоили распирающие боли в области нижних конечностей, чувство тяжести в нижних конечностях отмечали 135 (90,6%) пациентов, судороги мышц голени по ночам имели место у 121 (81,2%) больного. Отеки достигали у 132 (88,6%) больных значительной степени, их распространенность зависела от локализации и протяженности патологического процесса. У пациентов с продолжительностью заболевания свыше 10 лет отеки приобретали устойчивый характер и медленно спадали даже при длительном возвышенном положении конечности. При несвоевременном лечении отеки могут приобретать характер лимфедемы (слоновости), что установлено нами у 12 человек (8,1%).

У 125 больных венозные трофические язвы локализовались на внутренней поверхности нижней трети голени, в области медиальной лодыжки, у 24 пациентов имелась другая локализация. Язвы имели округлую или овальную форму, дно было глубокое, покрыто гнойно-некротическим налетом. Площадь язвенных дефектов имела размеры от

5 см2 до 80 см2. У 84 (56,4%) больных язвенные дефекты имели размеры до 10 см2, у 37 (24,8%) – до 40 см2, у 28 (18,8%) пациентов – до 80 см2.

У 86 больных (57,7%) отмечено вовлечение в воспалительный процесс паховых лимфатических узлов. При осмотре отмечались выраженные явления липодерматосклеро-за, индурация кожи и подкожной клетчатки.

117 (78,5%) больных ранее неоднократно получали консервативную терапию в стационарных или амбулаторных условиях. Однако в большинстве случаев пациенты отмечали лишь кратковременный эффект от проводимого лечения. В связи с длительным часто эмпирическим лечением более чем у 40% больных имелась сенсибилизация к ранее применявшимся лекарственным препаратам.

Лечение с помощью NO-терапии выполнили 103 пациентам с различным генезом венозной недостаточности. Изучали влияние анолита нейтрального АНК на скорость эпителизации венозных трофических язв у 46 больных.

У 103 пациентов обрабатывали язву оксидом азота в режиме NО-терапии от аппарата «Плазон» с содержанием оксида азота в газовом потоке 300 ppm. Площадку диаметром около 2 см2 обрабатывали в течение 8–10 сек. с расстояния 10–15 см от выходного отверстия аппарата. Сеансы проводили ежедневно, всего на курс лечения 9–10 сеансов в зависимости от тяжести патологического процесса. Пациенты группы сравнения (30 человек) получали традиционное лечение, которое включало противовоспалительные, антибактериальные, реологические препараты и физиотерапевтические процедуры.

Для получения анолита нейтрального АНК использовали установку СТЭЛ-10Н-120-01. Действующим веществом анолита нейтрального АНК является активный хлор – 0,01– 0,05% (регистрационное удостоверение Р№0542-59/30-2002, ОАО НПО «Экран», Россия).

Всем больным ежедневно орошали язвы анолитом нейтральным. На курс лечения, в зависимости от тяжести патологического процесса, проводили от 5 до 7 сеансов. Группа сравнения (15 человек) была рандомизирована по возрасту, полу, продолжительности заболевания и характеру язв. Пациенты группы сравнения получали традиционное лечение. Критериями оценки эффективности лечения больных основной группы и группы сравнения являлись динамика воспалительного процесса (сроки очищения венозной язвы), формирование грануляциооной ткани и эпителиза-ция язвенных дефектов. Клинический эффект оценивали в конце курса терапии.

У больных основной группы уже после 3–4 сеансов NО-терапии отчетливо отмечалось стихание воспалительных явлений. Уменьшались гиперемия и отек тканей, снижалась интенсивность болей. Активнее, чем у больных группы сравнения, проходили процессы очищения язвы.

Нами проанализированы результаты лечения больных основной и группы сравнения по срокам очищения веноз- ной трофической язвы, появления грануляций и эпителиза-ции (табл. 1).

Таблица 1

Сроки очищения и эпителизации венозных язв на фоне NО-терапии

Группы больных	Средние сроки в сутках (M ± m)
	Очищение	Грануляции	Краевая эпителизация
Основная	3,9 ± 0,2	7,3±0,3	9,2 ±0,1
группа	р<0,05	р<0,05	р<0,05
Группа сравнения	7,2 ±0,4	15,2 ±0,2	26,1 ±0,3

Как видно из таблицы 1, очищение венозных трофических язв у больных основной группы наступало на 3,9±0,2 сутки. Эпителизация язв начиналась с 7-х суток и происходила не только от краев, но и из дна язвы в виде дорожек и мостиков. На 7,3±0,3 сутки в дне язвы появлялись единичные грануляции ярко-красного цвета в виде островков, которые, сливаясь, покрывали раневую поверхность. Максимальная скорость эпителизации приходилась на 9,2±0,1 сутки. У больных группы сравнения в этот же период явления воспаления сохранялись, появлялись единичные грануляции, а признаки эпителизации отсутствовали. При контрольном бактериологическом исследовании содержимого из язв отсутствие роста микрофлоры отмечено у 83 больных (80,6%) основной группы после 6,3±0,3 сеансов обработки оксидом азота.

На 14,2±0,2 сутки у больных основной группы язвы были сплошь покрыты грануляциями с выраженной краевой эпи-телизацией. У пациентов группы сравнения краевая эпите-лизация начиналась на 26,1±0,3 сутки, т.е. в 1,8 раза позднее, чем у больных основной группы. Сроки заживления язв у больных основной группы составили 15,2±0,2 сутки, что в 2 раза меньше, чем при традиционном лечении.

При анализе отдаленных результатов в сроки до 3-х лет установлено, что у больных основной группы отмечено 12 случаев (11,6%) рецидива венозных язв и 14 случаев (46,6%) – в группе сравнения. Таким образом, у больных с венозными трофическими язвами, у которых использовали оксид азота, рецидивы были в 4 раза реже, чем в группе сравнения.

При обработке венозных трофических язв анолитом нейтральным очищение язв у больных основной группы наступало на 3-и – 4-е сутки от начала лечения, грануляции появлялись на 4-е – 5-е сутки, а краевая эпителизация отмечена на 6-е сутки. Максимальная скорость эпителизации приходилась на 7-е – 8-е сутки от начала лечения. У больных группы сравнения в этот же период явления воспаления сохранялись, признаки эпителизации отсутствовали (табл. 2).

При контрольном бактериологическом исследовании содержимого из язв отсутствие роста микрофлоры отмечено у 41 больного (89,1%) основной группы после 5±0,5 сеансов орошения анолитом нейтральным АНК.

Таблица 2

Сроки очищения и эпителизации венозных трофических язв на фоне орошения анолитом нейтральным АНК

Группы больных	Средние сроки в сутках (M ± m)
	Очищение	Грануляции	Краевая эпителизация
Основная	3,9 ± 0,2	5,3±0,3	6,2 ±0,1
группа	р<0,05	р<0,05	р<0,05
Группа сравнения	7,2 ±0,4	15,2 ±0,2	26,1 ±0,3

Через 12±1,4 суток у больных основной группы язвы полностью эпителизировались, тогда как в группе сравнения лишь у 32% пациентов наступила неполная эпителиза-ция язв.

Выводы

• 1.    Обработка венозных трофических язв нижних конечностей смешанного генеза в режиме NO-терапии от аппарата «Плазон» позволяет сократить сроки амбулаторного лечения и клинического выздоровления пациентов в 2 раза, а также уменьшить число рецидивов в 4 раза.

• 2.    У всех больных основной группы на фоне орошения венозных язв анолитом нейтральным АНК через 12±1,4 суток венозные трофические язвы полностью эпителизиро-вались, тогда как в группе сравнения в эти сроки наступила лишь частичная эпителизация язв у 32% больных.

осковскийФургический .урнал