Комплексный подход к профилактике миофасциальной дисфункции и хронического компартмент-синдрома в лечении межмышечной флегмоны бедра с учетом качества жизни по шкале SF-36

Известно, что межмышечные флегмоны составляет от 22 до 35 % от всех гнойно-воспалительных процессов мягких тканей [1, 2]. Несмотря на достигнутые успехи в их лечении, проблема остается актуальной и, во многом нерешенной. При этом процент неудовлетворительных результатов колеблется на уровне 10-12%, а удовлетворительных – 20–35 % [3, 4].

По мнению отечественных и зарубежных авторов [5, 6, 7, 8, 9], перед хирургом стоит решение нескольких задач:

• 1.    До операции путём мониторинга тканевого давление определить степень развития острой тканевой гипертензии (ОТГ);

• 2.    Провести комплексное хирургическое лечение ОТГ, путём декомпрессивной фасциотомии;

• 3.    Выполнить вскрытие и дренирование гнойного очага;

• 4.    Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных до выписки из стационара;

• 5.    Разработать комплексный подход к профилактике миофасциальной дисфункции и хронического компартмент-синдрома (через 6 месяцев);

• 6.    Определить качество жизни пациентов (через 6 месяцев).

Ключевым моментом в представленном дизайне по актуальности темы выбранной работы, являются его 5 и 6 пункты. От них зависит социальная реабилитация больных перенесших

операцию по поводу межмышечной флегмоны и, в частности, бедра. Однако, этот вопрос остается нерешенным.

Цель работы

Разработать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию и реабилитацию больных, перенёсших хирургическое лечение по поводу межмышечной флегмоны бедра и острого тканевого гипотензивного синдрома (компартмент-синдрома).

Материал и методы

Клинический раздел работы выполнен на 65 пациентах с межмышечной флегмоной бедра (МФБ), гнойная форма. На базе отделения гнойной хирургии ГБУ РО ГБСМП города Ростова-на-Дону и хирургического отделения ГБУ РО ЦГБ города Батайска за период двух 2017–2024 годы включительно. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Тяжесть течения патологического процесса и результаты лечения оценивали согласно разработанной индивидуальной оценочной шкале (табл. 1).

Из материала, представленного на рисунке 2 явствует, что I cтепень по шкале была у 18 пациентов (n1-9 и n2-9), II cтепень была у 39 больных (n1-20 и n2-19), III степень была у больных (n5-4 и n2-4).

Рис. 1. Дизайн исследования

Fig. 1. Research design

Таблица 1

Индивидуальная шкала оценки тяжести течения патологического процесса

Table 1

Individual scale for assessing the severity of the pathological process

Критерии / Criteria	Балльная оценка / Score rating
	0 Баллов / point	1 балл / point	2 балла / point	3 балла / point
Возрастная группа /Age group	–	<30 лет / age	от 30 до 50 лет / age	>50 лет / age
Длительность заболевания (до госпитализации) / Duration of the disease (before hospitalization)	–	до 5 суток / day	от 5 до 7 суток / day	свыше 7 суток / day
Интенсивность боли (по шкале Хабирова Ф.А.) / Pain intensity (according to the scale of F.A. Khabirov)	–	Умеренная / moderate	Сильная / strong	очень сильная / very strong

Продолжение Таблицы 1

Наличие дисфункции в области мышц на стороне флегмоны / Presence of dysfunction in the muscle area on the side of the phlegmon		болезненность при активных движениях / pain during active movements	ограничение функции из-за болевого синдрома или отека / limitation of function due to pain or swelling	отсутствие функции из-за боли и отека / lack of function due to pain and swelling
Уровень гипертермии / Hyperthermia level	–	до 37,5С	до 38,5С	от 38,5С и выше
Воспалительная реакция крови / Inflammatory reaction of the blood		лейкоцитоз >10х109/л с палочкоядерным сдвигом влево > / leukocytosis >10x109/l with a band shift to the left >	лейкоцитоз >15 % / leukocytosis >15 %	лейкоцитоз в сроки незрелые клеточные формы / leukocytosis in terms of immature cellular forms
Уровень ЛИИ / Level of LII	–	от 2,51 до 3,0 / from 2,51 to 30	от 3,01 до 4,5 / from 3,01 to 4,5	более 4,5 / more than 4,5
Признаки ССВР / Signs of SIRS	–	до 1 / up to 1	2–3	более 3 / more than 3
УЗИ / Ultrasound		локализованный жидкостный очаг (площадь до 30 см 2)/ localized fluid focus (area up to 30 cm2)	наличие скопления жидкости на площади от 30 до 40 см2/ presence of fluid accumulation in an area of 30 to 40 cm2	наличие жидкости на площади более 40 см2, изменения локального кровотока при доплерографии/ presence of fluid in an area of more than 40 cm2, changes in local blood flow during dopplerography
Величина ТД (тканевое давление) / Value of TD (tissue pressure)	менее 10 мм рт. ст. / less than 10 mm Hg	от 10 до 20 мм рт. ст. / from 10 to 20 mm Hg	от 20 до 30 мм рт. ст. / from 20 to 30 mm Hg	свыше 30 мм рт. ст. / over 30 mm Hg
Величина амплитуды биопотенциалов мышц на стороне операции / Value of the amplitude of muscle biopotentials on the side of the operation	более 300 мкВ / more than 300 µV	от 300 до 250 мкВ / from 300 to 250 µV	от 250 до 150 мкВ / from 300 to 250 µV	менее 150 мкВ / less than 150 µV

Распределение больных, согласно оценочной шкале представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение больных I и II групп согласно индивидуальной оценочной шкалы

Fig. 2. Distribution of patients in groups I and II according to an individual assessment scale

Больных мужского пола было 63,6 %, а женского 36,4 %. Возраст больных колебался от 19 до 70 лет, в среднем 48 (60,6 %) лет. В первые 5 суток заболевания поступило 18,7 %, от 5 до 7 суток 65,6 % и после 7 суток 15,7 %.

Причинами МФБ были: травмы и ранения мягких тканей – 83,1 %. а также инъекции ненаркотических препаратов – 16,9 %.

Комплекс методов диагностики и лечение включал, помимо традиционных методов мониторинг тканевого давление (монитор «Stryker»). Качество жизни оценивали по шкале SF-36.

Степень выраженности миофасциального болевого синдрома (МФБС) исследовали по методике А.Ф. Хабирова. Состояние мышц бедра до и после операции выявляли путём исследования теста мышечной силы (ТМС) и электромиографической активности (ЭМГ) на аппарате Нейро-МВП-4.

С целью профилактики нарушения функции мышц бедра и развития хронического компартмент синдрома у пациентов I группы был проведён комплекс восстановительной терапии через 10–12 дней после выписки из стационара (табл. 2).

Таблица 2

Схема послеоперационный реабилитации больных I клинической группы (n=33)

Table 2

Postoperative rehabilitation scheme for patients of clinical group I (n=33)

Вид лечения / Type of treatment	Индексная оценка миофасциальной дисфункции (по шкале) / Myofascial Dysfunction Index Score (MSIS)
	I степень (n=18) / I degree (n=18)	II степень (n=39) / II degree (n=39)	III степень (n=8) / III degree (n=8)
Медикаментозная терапия / Drug therapy	Траумель 400 мг – 2 раза в день (внутрь) № 30 / Traumeel 400mg – 2 times a day (orally) № 30	Траумель 2 % – 2мл внутримышечно через день № 10 /Traumeel 2 % – 2 ml intramuscularly every other day № 10 Неромидин 20 мл – 2 раза в день (внутрь) № 15 / Neromidine 20 ml – 2 times a day (orally) № 15	Траумель 2 % – 2мл внутримышечно каждый день №10 / Traumeel 2 % – 2 ml intramuscularly every day № 10 Неромидин 20 мл – 2 раза в день (внутрь) № 30 / Neromidine 20 ml – 2 times a day (orally) № 30
Электростимуляция, синусоидальные модулированные токи / Electrostimulation, sinusoidal modulated currents	Продолжительность 5 мин. № 10 / Duration 5 min. № 10	Продолжительность 10 мин. № 10 / Duration 10 min. – 10	Продолжительность 15 мин. № 10 / Duration 15 min. № 10
Ультрафонофорез / Ultraphonophoresis	Контрактубекс (гель) № 5 / Kontraktubeks (gel) № 5	Контрактубекс (гель) № 7 / Kontraktubeks (gel) № 7	Контрактубекс (гель) №10 / Contractubex (gel) No. 10
Физиотерапия / Physiotherapy	Магнитотерапия №10 / Magnetotherapy No. 10	Лазеротерапия №10 / Laser therapy No. 10	Лазеротерапия №10 / Laser therapy No. 10
Мануальная терапия / Manual therapy	+	+	+

Качество жизни пациентов определяли по электронной версии опросника SF-36 по основным его шкалам (физическое функционирование (PF), физическо-ролевое функционирование (RP), физическая боль (BP), общее здоровье (GH), жизненная сила (VР), социальное функционирование (SF), эмоционально-ролевое функционирование (RE), ментальное здоровье (MH), физический компонент здоровья (PH), психологический компонент здоровья (РH)).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы Statistica 10,0 for Windows. Были использованы критерии Манна-Уитни, W-критерии Уилкоксона.

Результаты исследования

Согласно представленного дизайна работы, у всех пациентов I и II группы был поставлен диагноз межмышечная флегмона бедра и острый тканевой гипертензион-ный синдром (ТД выше 15 мм рт. ст.). Больным I группы по показаниям и согласно патенту РФ № 2826879 [10] выполнена декомпрессивная фасциотомия до вскрытия гнойного очага.

Результаты декомпрессивной фасциотомии представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Сравнительные оценка показателей ТД (мм рт.ст.) у больных I и II групп разные сроки послеоперационного периода

Fig. 3. Comparative assessment of TD indicators in patients of groups I and II at different postoperative periods

Полученные результаты, представленные на рисунке__ убедительно показывают, что разработанный комплекс, направленный на профилактику развития тканевой гипертензии, позволил нам проводить лечение раны после вскрытия флегмоны у больных I группы на фоне физиологических показателей ТД(8–10 мм рт. ст.) Тогда как у больных II группы течение послеоперационного периода проводилось на фоне тканевой гипертензии (в среднем 18,4±3,2 мм рт. ст.). Это нашло отражение и на непосредственных результатах лечения больных.

После вскрытия очага гнойного воспаление и санации раны всем больным проводили ультразвуковую кавитацию (среднечастотная) в 0,05 % растворе водного хлоргексидина. С 3 суток повязки с мазью Левомеколь, а с 5 суток путем использования раневого покрытия Атрауман АГ. До получени результатов бактериологического исследования больным назначили этиотропную антибиотикотерапию, а затем по показателям микрофлоры продолжительностью 8,12±1,01 дня. Показатели заживления послеоперационной раны представлены в таблице 3.

Из представленного в таблице №3 материала явствует, что у больных I группы после вскрытия флегмоны на фоне нормальных показателей ТД, все показатели течения раневого процесса имели более положительную динамику (в среднем на 37,5 %).

По шкале Хабирова Ф.А. у 78,9 больных I группы индекс МФБС на 5 сутки после операции был 2 балла, а у 85,3 % больных II группы 6 баллов. При выписке (14-16 сутки) у пациентов I группы 1–2 балла (96,8 %), а во II группе 3–4 балла (84,5 %) (р<0,05).

В таблице 4 показаны сравнительные результаты по выполнению второго этапа хирургического лечения больных с МФБ.

Итак, из таблицы 4 явствует, что у больных I клинической группы первично-отсроченные швы для ликвидации раневого дефекта наложены в 66,0 % (II группа – 0 %). Тогда как вторичные швы у пациентов I группы были наложены у 18,2 %, а во II группе у 62,5 %. Открытое (лейкопластырное) ведение раны у пациентов II группы было также чаще (37,5 % против 21,2 %). Ключевым моментом для выбора способа закрытия раны был показатель ее чистоты (КОЕ 104), который достигал у пациентов I группе на 5–7 сутки, а во II группе на 7–10 сутки. Замедление процессов регенерации у больных II группы проходило на фоне наличия тканевой гипертензии.

Таблица 3

Показатели течения раневого процесса у больных первой и второй групп в днях

Table 3

Indicators of the course of the wound process in patients of the first and second groups in days

№ п/п	Показатель/ Indicator Дни/days	Клиническая группа / Clinical group		Индекс ускорения / Acceleration index
		I (n=33)	II (n=32)	Абс.	Отн.(%)
1.	Выраженность отёка мягких тканей в зоне операции / Severity of soft tissue edema in the surgical area	4,3±0,1	7,4±0,1	3,1±0,1	44,2%
2.	Наличие гематомы / Presence of hematoma	3,4±0,1	6,5±0,1	3,2±0,2	53,9%
3.	Рассасывание инфильтрата / Resorption of infiltrate	5,0±0,1	7,3±0,2	2,6±0,1	32,8%
4.	Очищение раны / Wound cleansing	5,4±0,2	7,9±0,1	2,9±0,1	34,2%
5.	Завершение гнуляционного процесса / Completion of the bending process	8,3±0,1	10,5±0,3	2,5±0,2	30,6%
6.	Эпителизация раны / Epitheli-alization of the wound	13,2±0,1	10,4±0,2	3,9±0,1	29,2%

Примечание: р<0,05 при сравнении исследуемых групп, статистически достоверно.

Note: p<0.05 when comparing the study groups, statistically significant.

Непосредственные результаты лечения больных с МФБ представлена в таблице 5.

Таблица 4

Показатели второго этапа хирургического лечения больных с МФБ

Table 4

Indicators of the second stage of surgical treatment of patients with MFB

№ п/п	Этап операции / Operation stage	Группы наблюдения и результаты / Observation groups and results
		I группа / group		II группа / group
		Абс. / Abs.	%	Абс. / Abs.	%
1.	Первично-отсроченные швы / Primary-delayed sutures	20	66,0 %	–	–
2.	Вторичные швы / Secondary seams	6	18,2%	20	62,5 %
3.	Лейкопласторное натяжение (открытое ведение раны) / Adhesive plaster tension (open wound management)	7	21,2%	12	37,5 %
4.	Всего / Total	33	100 %	32	100 %

Примечание: р<0,05 при сравнении исследуемых групп / Note: p<0.05 when comparing study groups

Таблица 5

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с МФБ

Table 5

Complications of the early postoperative period in patients with MFB

№ п/п	Вид осложнения / Type of complication	Клиническая группа / Clinical group
		I группа (n=33) / Group I (n=33)		II группа (n=32) / Group II (n=32)
		Абс. / Abs.	%	Абс. / Abs.	%.
1.	Некроз краев раны / necrosis of wound edges	–	–	2	6,2%
2.	Острый лимфангоит / acute lymphadenitis	3	9,1 %	6	18,7 %
3.	Гематома / hematoma	2	6,1 %	3	9,4 %
4.	Серома / seroma	2	6,1 %	4	12,5 %

5.	Инфильтрат / infiltrate	1	3,0 %	3	9,4 %
6.	Всего / total	8	24,2 %	13	44,2 %
Примечание: р<0,05 при сравнении исследуемых групп / Note: p<0.05 when comparing study groups /

Итак, у больных II группы осложнения в раннем послеоперационном периоде составляли 44,2 % (в I группе 24,2 %), что было в 1,8 раза больше, чем в I группе.

Наличие у 24,2 % больных I группы послеоперационных осложнений, а у 17,2 % больных МФБС в раннем послеоперационном периоде послужило основанием для разработки реабилитационного алгоритма на амбулаторном этапе лечения. Отдаленные (6 мес.) результаты лечения пациентов I и II групп оценивали по следующим критериям.

Хороший (положительный) результат лечения: восстановлена функциональная активность мышц бедра нижней конечности на оперированной стороне, купирован болевой синдром, триггерные зоны и гипертрофические рубцы отсутствовали. Качество жизни пациента высокое.

Удовлетворительный результат: наличие I–II степеней тканевой гипертензии, единичные триггерные зоны, функция мышц оперированного сегмента конечности снижена на 30–50 % от физиологической нормы. Качество жизни снижено до 30 %. Наличие единичных гипертрофических рубцов шириной до 1,0 см.

Неудовлетворительный результат: тканевая гипертензия III степени, функция мышц оперированного сегмента конечности снижена более чем на 50 % от физиологической нормы. Качество жизни снижено более чем на 30 %, наличие постоянных триггерных зон с иррадиацией, в соседние области нижней конечности наличие гипертрофических рубцов на месте вскрытие флегмоны (более 1,0 см по ширине).

Полученные данные в ходе мониторинга ТД у пациентов II группы через 6 месяцев после оперативного вмешательства, показали что вскрытие, санация и дренирование флегмоны не позволило достичь физиологического уровня ТД (8–10 мм рт. ст.) даже при I степени тяжести течения патологического процесса (р<0,05). Клинически это проявлялось наличием у 52,6 % больных болевых «триггерных» зон. У всех больных (I) основной группы исследования через 6 месяцев после операции и реабилитационного этапа ТД находилось в пределах физиологической нормы (8–10 мм рт. ст.).

В результате проведения реабилитационного этапа лечения пациентов основной группы, была зафиксирована разница амплитуд биопотенциалов оперированного сегмента нижней конечности (область бедра), среди участников обеих групп. Разница биопотенциалов оценивалась в зависимости от степени тяжести по оценочной шкале у больных основной группы с таковыми в контрольной группе. Она составила 12,3 %, 15,6 % и 17,8 % соответственно.

Все пациенты на момент выписки из стационара отмечали снижение качества жизни (КЖ), особенно в контрольной группе (рис.4). У этой категории больных диагностирована была тканевая гипертензия и клинические признаки компартмент-синдрома (боль, дисфункция мышц, триггерные зоны, потеря чувствительности). Представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Показатели качества жизни у пациентов I и II группы через 14 дней после выписки из стационара

Fig. 4. Quality of life indicators in patients of groups I and II 14 days after discharge from hospital

При сравнении показателей КЖ через 14 дней после выписки из стационара и через 6 месяцев после операции, а у пациента II группы после реабилитационного этапа общей суммарный балл составил следующие показатели. После выписки в I группе при I степени 296 баллов (II группы – 280 баллов). Через 6 месяцев в I группе при I степени 731 балл (II группы 447 баллов). При II степени после выписки в I группе 292 баллов (II групп – 260 баллов), через 6 месяцев в I группе – 656 баллов (II группе 402 баллов). При III степени при выписке в I группе – 290 баллов (II группе – 240 баллов), через 6 месяцев – 570 баллов (II группе 396 баллов). Таким образом, показатели КЖ по всем шкалам через 6 месяцев у пациента I группы были значительно выше, чем таковые во II группе. Общий процент КЖ у пациентов I группы через 6 месяцев после операции был на 37,1 % выше, чем во II группе (рис. 5). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности реабилитационного этапа лечения у больных I клинической группы.

Заключение

На основании результатов отдаленного мониторинга (6 мес.) у больных основной группы количество хороших результатов было в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе, в которой применялись традиционные методы (р<0,05). Показатель удовлетворительных результатов лечения снизился в 3,5 раза, неудовлетворительных результатов зафиксировано не было, тогда как в II группе их количество составило 16,2 %.

При этом общий показатель качества жизни в I группе был выше на 33,9 %.

Рис. 5. Показатели качества жизни у пациентов I группы после реабилитационного этапа и у пациентов II группы (через 6 мес.) Fig. 5. Quality of life indicators in patients of group I after the rehabilitation stage and in patients of group II (after 6 months)