Концентрация катехоламинов в крови и оценка эффективности обезболивания

АКТУАЛЬНОСТЬ. Результаты научных поисков за последние десятилетия позволяют предположить, что большим подспорьем в прогнозе течения различных вариантов анестезии могут оказаться сведения о состоянии катехоламинового статуса, отражающего ответную реакцию организма на операционный стресс [10, 24, 38, 44, 54]. Нами было проведено сравнительное изучение динамики периоперативных изменений концентраций катехоламинов (КА) в крови у пациентов с окклюзионные поражения магистральных артерий (ОПМА) при двух видах наиболее часто применяемых видах анестезии - комбинированной общей ингаляционной анестезии фторотаном и РА.

Цель: Необходимо было сравнить степень интраоперационной защиты пациентов от хирургической агрессии при этих видах анестезии с одной стороны, с другой стороны определить информативность метода оценки катехоламинового статуса как показателя критерия адекватности анестезии. Показатели концентраций стрессовых гормонов сопоставлялись с общепринятыми критериями адекватности анестезии.

Материалы и методы. С этой целью было обследовано 60 мужчин в возрасте от 35 до 70 лет с атеросклеротическими облитерирующими поражениями магистральных артерий нижних конечностей, которым выполнялись различные виды реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей.

В зависимости от примененных видов анестезии пациенты были разделены на две группы: 25 больных, операции которым выполнялись в условиях общей анестезии фторотаном, фентанилом и миоплегией ардуаном в общепринятых дозировках. 35 больным использовалась РА - СА 5% лидокаином в дозе 1 - 1,5 мг/кг. по стандартной методике и ЭА катетеризацией эпидурального пространства. ЭА выполняли по общепринятой методике [25] введением 2% раствора лидокаина 15 мл (300мг) каждые 40-50мин.

Результаты. Обнаружено, что у больных, анестезированных ФФ, имело место достоверное снижение АД ср. на Ш этапе исследования, когда после пуска кровотока по нижним конечностям этот показатель на 19,8% и 21,5% уменьшался по сравнению с предыдущими этапами соответственно (р < 0,05).

Однако в ближайшем периоде после общей анестезии и операции, на IV этапе исследования АД ср. возрастало и было на 27,9% выше, чем на Ш этапе и на 11,7% выше чем в исходном состоянии (р < 0,05).

Такая гипертензивная реакция наблюдалась нами лишь у пациентов, которым проводилась анестезия ФФ, тогда как при применении РА достоверных изменений АД ср. весь период исследования не отмечено АД ср. у пациентов, которым использовалась РА по окончании операции на 18,9% (р < 0,05) было ниже чем в группе, где применялся ФФ. Идентичная ситуация имела место и в показателях ЧСС, которая у пациентов, анестезированных ФФ, на 8,4%, 17,5%, 11,4% в ближайшем периоде после общей анестезии и операции была выше чем на I, П и Ш этапах, а также на 20,3% выше чем при РА (р < 0,05).

Таблица 1

Изменение показателей гемодинамики и газообмена в двух группах пациентов (М±m).

Показатели	Группы	Э т а п ы
		I	II	III	IV
АД ср. мм.рт.ст.	ФФ	107,3 ± 3,1	110,4 ± 2,9	86,7 ± 3,0 * **	119,9 ± 3,2* ** ***
	РА	107,0 ± 4,9	100,0 ± 4,2 †	94,4 ± 5,2	97,2 ± 3,9 †
ЧСС уд/мин.	ФФ	86,9 ± 2,2	80,0 ± 3,1	84,5 ± 1,9	94,2 ± 2,1* ** ***
	РА	79,8 ± 3,8	80,4 ± 0,2	75,8 ± 0,3 †	75,1 ± 0,1 †
SpO 2 в %	ФФ	97,9 ± 0,2	99,0 ± 0,2 *	99,6 ± 0,2 *	98,5 ± 0,25
	РА	97,4 ± 1,8	97,0 ± 1,5 †	96,8 ± 1,2 †	97,1 ± 0,7
РvСO 2 мм.рт.ст.	ФФ	43,1 ± 0,1	36,8 ± 0,09 *	34,8 ± 0,08 * **	37,1 ± 0,11* ** ***
	РА	41,6 ± 1,0	43,5 ± 1,2 †	44,5 ± 1,3 †	40,4 ± 0,8 ** *** †
ВЕ Мэкв/л	ФФ	-0,5 ± 0,32	-1,3 ± 0,9	-2,7 ± 0,7 *	-3,0 ± 1,34
	РА	2,28 ± 0,7 †	2,2 ± 0,8 †	-1,8 ± 0,8	2,0 ± 1,6 †

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с I этапом

**

***

р < 0,05 по сравнению со II этапом р < 0,05 по сравнению с III этапом

†р < 0,05 по сравнению с группой ФФ.

ЧСС у больных, которым использовалась РА колебалась от 75,1±2,1 уд/мин до 80,4±2,0 уд/мин. Согласно, выявленным нами данным изменений гемодинамических параметров, можно думать о большей стабильности течения анестезии при выполнении реконструктивных операций на магистральных сосудах в условиях РА. Изменения показателей газообмена отражали тип вентиляционной поддержки и зависели от применения искусственной вентиляции легких.

Исходный уровень А у больных группы ФФ и при РА почти вдвое превышал нормальные значения, тогда как содержание НА в крови на 36,2% было выше лишь у пациентов, которым использовалась РА по сравнению с нормальными значениями и на 52% (р < 0,05) по сравнению с группой, которой использовался ФФ, где его концентрация практически не отличалась от величин здоровых лиц (табл. 3.5). Коэффициент взаимоотношения А/НА более чем в 2 раза превышал норму и указывал на повышенную активность гормонального звена симпатоадреналовой системы (САС). Рост циркулирующих КА у больных атеросклерозом отмечен многими авторами [10, 102], однако активизация САС в дооперационном периоде могла происходить и в результате эмоционального предоперационного напряжения [141]. Однонаправленная повышенная метаболическая активность по отношению к А в двух обследованных группах с одной стороны отражала неспецифическую реакцию предоперационного напряжения, с другой стороны – свидетельствовала о специфическом влиянии основного заболевания и связанного с ним развития местной ишемии и гипоксии, способствующим возникновению гиперкатехоламинемии [36, 100]. Эти изменения, безусловно, оказывали свое отрицательное влияние на течение периоперативного периода.

При выполнении операции уровень циркулирующих в крови КА существенно не менялся. В двух группах сохранялось двукратное увеличение концентрации А в крови при стабильном содержании НА.

Коэффициент соотношения А/НА также оставался высоким. Следовательно, ни один из примененных методов анестезии не нормализовал уровень А в крови, что говорит о сохранении напряжения гормонального звена САС и присутствии гуморальных проявлений периоперативного стресса, которые, однако, не имели значимых гемодинамических проявлений.

Таблица 2

Концентрации катехоламинов (А и НА) в группах на этапах исследования (М ± m).

Показатели	Группы	Э т а п ы
		I	II	III	IV
А (нмоль/л) норма - 2,69±0,11	ФФ	5,89 ± 0,4 **	5,3 ± 0,46**	5,71 ± 0,5**	5,7 ± 0,5 **
	РА	6,3 ± 0,7 **	5,5 ± 0,4**	5,0 ± 0,3**	5,6 ± 0,6**
НА (нмоль/л) норма - 4,70±0,43	ФФ	4,2 ± 0,4	4,9 ± 0,4	5,6 ± 0,5*	5,8 ± 0,5*
	РА	6,4 ± 0,8 ***	5,8 ± 0,8	5,5 ± 0,7	5,1 ± 0,7
А/НА норма - 0,57	ФФ	1,40	1,08	1,02	0,98
	РА	0,98	0,95	0,90	1,10

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с I этапом

**

р < 0,05 по сравнению с нормой

***

р < 0,05 по сравнению с группой ФФ.

После выполнения операции напряжение САС с преобладанием медиаторного звена сохранялось у всех больных. Оставался высоким уровень А в крови в двух группах, однако, отмечено достоверное увеличение на 3033% (р<0,05) концентрации НА в крови по сравнению с исходом у больных, анестезированных ФФ, тогда как при РА такая тенденция не прослеживалась. Коэффициент взаимоотношения А/НА в обоих группах практически не изменялся после операции и продолжал в два раза превышать нормальные значения, оставаясь в пределах от 0,98 до 1,10. Параллельный рост концентраций НА, АДср. и ЧСС у больных группы, где использовался ФФ обнаружение положительной корреляционной зависимости средней степени между уровнем НА и показателями гемодинамики (r=+0,4) свидетельствовали о влиянии нарушений метаболизма КА на состояние сосудистого тонуса у больных с ОПМА. Учитывая преимущественное воздействие эндогенного НА на α1-адренорецепторы, его рост в ближайшем периоде после операции выражался типичной констрикторной реакцией сосудов с последующим увеличением сосудистого сопротивления. Применение РА нивелировало периоперативное напряжение САС, способствовало сохранению стабильности гемодинамики, несмотря на высокий уровень КА в крови.

ВЫВОД: Проведенное исследование катехоламинового статуса у пациентов с ОПМА при выполнении реконструктивных операций в условиях комбинированной общей анестезии фторотаном и РА в периоперативном периоде показало, что имело место напряжение гормонального звена САС, что подтверждается удвоенными концентрациями А в крови. Высокий уровень эндогенного А в крови свидетельствовал о наличии гуморальной реакции организма на операционный стресс, обусловленной симпатикотонией, на которую практически не оказывали влияние примененные виды анестезии.

Однако эффекты гиперадреналемиии периоперативно блокировались общей и регионарной анестезией. Наблюдение за концентрациями КА в крови на этапах реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей позволило отметить большую стабильность течения периоперативного периода при регионарных методах анестезии.