Конфликты в сфере оказания медицинской помощи и пути их урегулирования

Введение . Современная система здравоохранения России переживает этап глубокой модернизации, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи для населения.

В национальных проектах и поручениях президента Российской Федерации обозначены такие стратегические ориентиры, как развитие человеческого капитала, совершенствование системы

медицинского обслуживания, укрепление доверия граждан к медучреждениям, а также снижение социальной напряженности в сфере здравоохранения1.

Институциональные и культурные изменения в современной медицине в условиях цифровизации и коммерциализации оказания медицинской помощи, сопровождающиеся кадровым дефицитом, ростом профессиональных рисков и наличием нормативных противоречий в законодательстве, углубляют конфликты между пациентами и медицинским персоналом, а также внутри профессиональных коллективов.

Сама формулировка, присутствующая в медицинском законодательстве, когда медицина переведена в ранг оказания услуг населению, уже имеет конфликтогенный характер. Профессиональное медицинское сообщество не терпит, когда его относят к обслуживающему персоналу. Медики считают, что это принижает социальную значимость их профессии и подрывает престиж врача в современном обществе. Они активно отстаивают свои права и ратуют за возврат к социально-значимому пониманию медицины как «области профессиональной практической и научной деятельности, имеющей своей целью распознавание, лечение и предупреждение болезней, сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности, продление жизни людей»2.

Вопрос о различии между «медицинской помощью» и «медицинской услугой» в научной литературе по социологии управления достаточно проработан, однако все еще остается дискуссионным и рассматривается в трех ракурсах: сквозь призму трансформации социальных институтов, изменения управленческих моделей и роли профессиональных сообществ.

Преобладающий патерналистский подход определяет медицинскую помощь как социальное благо, гарантированное государством, где акценты сделаны на доверии пациентов и профессиональном долге врачей. Управление строится на иерархии и административном распределении ресурсов.

С внедрением менеджеристских инструментов происходит переход от медицинской помощи к услуге, где здоровье выступает товаром и требует четкого описания характеристик. Это позволяет управленцам измерять и сравнивать работу медицинских работников, ведет к ограничению автономии врача и порождает конфликты.

На уровне органов государственной власти дебаты по вопросу перехода от термина «медицинская услуга» к термину «медицинская помощь» ведутся с конца 2020 г. Законопроект о разделении терминов «медицинская помощь» и «медицинская услуга» планировалось внести в Госдуму еще в 2020 г. И только в январе 2024 г. после обращения главврача городской больницы № 52 г. Москвы Марьяны Лысенко к президенту РФ с просьбой посодействовать в решении этого вопроса был запущен механизм по переходу к термину «медицинская помощь»3. По состоянию на декабрь 2025 г. проект закона рассмотрен Советом Государственной Думы и внесен в Госдуму, однако дата рассмотрения его пока не определена4.

Вопрос о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» актуален не только для пациентов, но и для работников, организаций сферы здравоохранения (Песенни-кова и др., 2017).

В социологии понятие «медицинская помощь» выступает базовой ценностной категорией социального института здравоохранения, в то время как «медицинская услуга» относится к инструментам управления в рыночных условиях развития экономики. Конфликтная сущность соотношения понятий является одновременно двигателем социально-экономических трансформаций и источником социальной напряженности в системе здравоохранения.

Исследовательская гипотеза состоит в том, что в условиях модернизации современной системы здравоохранения, наряду с достаточно проработанными мерами государство-правового регулирования и поддержки медицинской сферы, уделяется недостаточно внимания развитию коммуникативных навыков в системе профессионального образования и повышения квалификации медицинских работников, что является необходимым компонентом формирования их коммуникативной культуры и становления клиентоориентированной медицины. В целях снятия напряженности во взаимодействиях врача и пациентов необходимо повышать информированность участников о возможности применения альтернативных инструментов регулирования конфликтов (медиации). Целесообразно развивать коммуникативные компетенции медицинских работников путем внедрения дополнительных образовательных программ, связанных с формированием навыков поведения в конфликте. Мероприятия для повышения коммуникативной компетентности медицинских работников и администраторов здравоохранения могут включать проведение тренингов, семинаров или даже курсов повышения квалификации по программам медиации в здравоохранении.

Постановка проблемы конфликта в медицинской сфере . Одной из отличительных характеристик сферы здравоохранения выступает многообразие участников и процессов взаимодействия между ними. И это отчасти является конфликтогенным фактором, так как каждый из субъектов здравоохранения может выступать потенциальным участником противостояния. Следует отметить также, что проблема конфликта в сфере здравоохранения специфична. Она касается жизни и здоровья человека, профессиональной репутации и зачастую эмоционально окрашена в развитии. Конфликты из-за различий во взглядах и ответственности могут возникать как во взаимодействии между различными группами медицинского персонала, например врачами и медсестрами (Романова, 2021), так и внутри группы врачей или коллектива медицинских сестер (Блохина и др., 2019).

Тема исследования конфликтов в медицинской сфере широко представлена в исследованиях зарубежных ученых. Последние рассматривают проблемы устойчивости профессиональных взаимодействий, повседневной коммуникации и интеракции в рабочей среде (Winslade et al., 2000; Mann, 2011), вопросы коммуникации врачебного персонала и пациентов (Gu et al., 2022), причины ухода из профессии, обусловленные неудовлетворенными ожиданиями и эффектом несостоятельности на рабочем месте (Creed, Saporta, 2003).

Субъективное восприятие справедливости оплаты труда выступает одним из факторов кон-фликтогенности в среде медицинских работников и особенно дифференцированы в условиях возрастания профессиональных рисков. Так, результаты исследования социального самочувствия профессионального медицинского сообщества в условиях пандемии1 позволили выявить недовольство медиков Ростовской области системой оплаты труда в период борьбы с коронавирусной инфекцией. В оценках удовлетворенности работой и карьерой респонденты в целом продемонстрировали позитивные настроения. Полностью удовлетворены своей работой 44,78 % врачей, частично – 46,77 %. Среди среднего медицинского персонала этот показатель составляет 37,31 и 36,18 % соответственно. Результаты анкетного опроса показали удовлетворенность заработной платой и материальным положением медицинских сотрудников, вовлеченных в работу с ковид-пациентами, и напротив – болезненное несогласие с социально-экономическим положением персонала, не связанного с риском коронавирусного заражения от больных. Однако результаты проведенных глубинных интервью обнаружили двойственность позиции информантов по вопросу справедливости существующей системы оплаты труда: «С одной стороны, доплаты совершенно справедливы для работников красных зон, так как их труд тяжелый и неоценимый в условиях пандемии, а с другой – несправедливым считается дифференцированность размеров доплат относительно работы с ковид-пациентами в условиях стационара и нет. Основной аргумент тех, кто считает несправедливой подобную дифференциацию оплаты труда, состоит в том, что рискуют все, так как ковид-статус пациента заранее никому не известен, а выплаты “постфактум” за взаимодействие с пациентами, чей ковид-статус подтвердился только спустя время, несопоставимы с вознаграждениями работников ковид-госпиталей» (Нор-Аревян, Черевкова, 2022).

Долгое время в центре внимания руководителей российского здравоохранения находились вопросы подготовки и использования преимущественно врачебных кадров, а средний и младший медицинский персонал оставался вне поля научных исследований. Медицинские сестры осознавались как вспомогательный персонал при врачах, что значительно снизило их личную ответственность за качество выполняемой работы и определило формальное отношение к ней. Рутини-зация функций среднего медицинского персонала и зависимое положение в трудовом коллективе деструктивно сказываются на уровне межличностного взаимодействия «врач – средний медперсонал» и может вызывать развитие синдрома эмоционального выгорания в коллективе, а также рост конфликтогенности в профессиональном сообществе.

Среди факторов, способствующих возникновению состояния эмоционального выгорания у среднего медицинского персонала, О.И. Комолкина выделяет: длительные, постоянные контакты с больными и связанное с этим высокое психоэмоциональное напряжение; ответственность за здоровье человека и опасность для пациентов от возможных результатов ошибочных действий в ходе медицинских манипуляций; неоднозначность профессиональной роли, предполагающая, с одной стороны, конформизм (подчинение врачам), с другой – доминирование (своего рода власть над больными) (Комолкина, 2016).

По оценкам экспертов, в 2020 г. удовлетворенность пациентов медицинской помощью снизилась до 24,6 % (Пичугина, 2021). Данные исследования О.А. Кислицыной, проведенного в 2023 г., подтверждают эту тенденцию: среди пациентов государственных и частных медицинских организаций старше 18 лет, которые пользовались услугами здравоохранения в течение последних 12 месяцев (около 90 тыс.), неудовлетворенность полученной помощью составила 21,8 и 7,6 %, соответственно в государственных и частных учреждениях. Причем пациенты государственных учреждений чаще называли такие аспекты неудовлетворенности медицинской помощью как длительность ожидания в регистратуре, записи на исследования (73,6 %), отсутствие необходимого оборудования и лекарств (48,1 %), непрофессионализм врачей (неправильно поставленный диагноз или неверно назначенное лечение) (46,8 %). В то же время для клиентов частных медицинских учреждений сложилась иная иерархия неудовлетворенностей: 61,1 % опрошенных имеют претензии к профессионализму врачей (неправильно поставленный диагноз или неверно назначенное лечение), 61,0 % – к длительности ожидания в регистратуре, записи на исследования, 49,2 % респондентов неудовлетворены отсутствием необходимого оборудования в медицинском учреждении и лекарств. Также в число причин неудовлетворенности респонденты включили грубое отношение персонала к больным: так ответили 22,7 % респондентов из числа клиентов частных медицинских организаций и 19,3 % пациентов государственных лечебных учреждений (Кислицына, 2024: 574).

Еще одной сферой, не свободной от возникновения конфликтов, выступает сфера организационно-административного управления. Менеджеры здравоохранения, администраторы и другие работники, ответственные за организацию и управление здравоохранением, также могут столкнуться с конфликтами взаимодействия, особенно с медицинским персоналом или другими административными работниками. Но, с другой стороны, они же могут выступать и посредниками в регулировании конфликтных ситуаций между медперсоналом и пациентами по вопросам оказания медицинской помощи.

Взаимодействие со страховыми компаниями и другими финансирующими организациями может вызывать конфликты в связи с оплатой, лимитами покрытия, процедурами авторизации и другими вопросами, связанными с финансированием здравоохранения.

Конфликтогенность сферы здравоохранения требует грамотного разрешения ситуаций противостояния с соблюдением интересов всех участников. Неэффективное разрешение конфликтов в медицинской сфере приводит к повышению напряженности, профессиональному выгоранию, возникновению ошибок, росту числа жалоб, судебных исков, недовольству и ухудшению социального самочувствия медиков, а также падению рейтинга медицинских учреждений.

Стратегии поведения в медицинском конфликте . Право на охрану здоровья граждан закреплено в Конституции РФ¹, которая выступает гарантом защиты нарушенных прав и законных интересов граждан. Основным законом страны предусмотрены два способа защиты нарушенных прав: административный и судебный.

Каждый гражданин РФ имеет право обратиться в суд, и статистика последних лет показывает отрицательную динамику его решений в отношении медицинских работников. Во-первых, увеличивается количество возбужденных уголовных дел в отношении врачей; во-вторых, отмечается принятие судами решений в пользу истцов (пациентов, официальных представителей). Так, по заявлению главврача Ногинской центральной районной больницы Сергея Лившица, в 2021 г. суды вынесли 196 обвинительных приговоров, ни одного оправдательного, в 2020 г. – 230 и 8 соответственно2.

Но в суд пациент пойдет уже в крайнем случае, сначала он будет обращаться в администрацию медицинского учреждения (исключение составляют случаи, когда наступила смерть пациента, и законные представители, конечно, в поисках справедливости идут сначала в прокуратуру, а затем и в суд).

Сгладить или нейтрализовать конфликт всегда в силах медицинского учреждения. Так, врач может взглядом, словом, действием (простое поглаживание руки пациента способно спасти ситуацию) не допустить развития конфликта и не дать ситуации «выйти» из кабинета.

И тем не менее, что же делать, если конфликт или какое-то напряжение возникли? Так как выше отмечалось, они могут быть латентными, когда пациент прямо не высказал свое недовольство врачу, в этом случае значимым становится выявление неблагоприятной ситуации. Можно выделить три способа действий в этом случае.

• 1.    Сам врач (персонал регистратуры) по завершении приема может уточнить у пациента, есть ли какие-то вопросы или недопонимания, возникшие в ходе приема. Недовольство человека зачастую можно увидеть по его реакциям, даже если он не озвучивает его напрямую. В таком случае сотрудники регистратуры либо врач должны попытаться с помощью наводящих вопросов выйти на доверительную беседу, понять, какие возникли претензии у пациента и постараться их устранить.

• 2.    Если сам персонал не может разрешить конфликт, он должен привлечь руководство клиники. Появление в коммуникации третьего лица, не вовлеченного эмоционально в конфликт, помогает найти выход из сложившейся ситуации.

• 3.    Также должен быть создан комфортный для пациента канал связи с руководством клиники, через который он может самостоятельно, без участия персонала, донести суть своих претензий, переживаний до ответственных лиц.

Практика административно-управленческой деятельности в частной медицинской компании позволила нам выработать коммуникативную стратегию разрешения конфликтной ситуации. Отметим, что, так как основная часть конфликтов связана с неправильной коммуникацией, разрешение их также же происходит за счет налаживания коммуникации. Сам факт того, что руководитель внимательно выслушивает все претензии, вникает в потребности пациента, уже сводит накал конфликта на нет. Участие руководства в разрешении конфликта демонстрирует пациенту внимание и неравнодушие к нему. Конфликт при этом начинает восприниматься как недоразумение и не приводит к потере репутации клиники и потере пациента как ее клиента. Более того, при успешном разрешении конфликта у пациента устанавливается доверие к медицинскому учреждению. Он понимает, что в любой ситуации может рассчитывать на понимание со стороны руководства. Такой подход к конструктивному разрешению конфликтных ситуаций обязательно даст положительные результаты.

Чувствовать уважительное к себе отношение, сопереживание и чуткость, эмпатию со стороны врача, медперсонала и администрации значимо для пациента. Однако в этом вопросе нельзя полагаться только на личные качества врача и медперсонала, поскольку во врачебной деятельности происходит профессиональная психологическая деформация. Врач перестает тонко чувствовать состояние пациента, его страхи, и дискомфорт, а, значит, и учитывать их при общении с пациентом. Поэтому модели поведения при проведении им приема не должны быть отданы на собственное усмотрение врача в расчете на его личные навыки коммуникации, а в большей степени должны быть прописаны должностными инструкциями медицинского учреждения. Такая систематизация модели поведения врача с пациентом существенно минимизирует или вовсе сводит к нолю все конфликты, возникающие из-за неправильной коммуникации.

Альтернативное регулирование конфликтов в медицинской сфере . Конфликтологический анализ действующего законодательства, проведенный медицинским юристом и медиатором Д.А. Кашкой, обращает внимание на существующее предписание врачам и пациентам различных стратегий поведения в медицинском конфликте. Врачу предписывается стратегия избегания конфликта, пациенту же – стратегия конфронтации, тем самым утверждается своего рода неравенство сторон (Кашка, 2021: 60).

В ситуации такого противостояния шансы неравные, и тогда можно прибегнуть к помощи посредников в регулировании конфликта. Когда его не удается нивелировать своими силами, и пациент (или его представитель) готов идти в суд, можно использовать альтернативный способ регулирования конфликта с применением процедуры медиации. Последняя в здравоохранении предполагает посредническую функцию в регулировании конфликта независимого третьего лица (медиатора) и регулируется законодательно. Стороны могут сами договориться о проведении медиации. Но, пациенты, как правило, мало осведомлены о таких возможностях. Поэтому медицинская организация, будучи заинтересованной в мирном регулировании конфликта, должна владеть необходимыми знаниями о медиации и даже иметь партнерские связи с медиаторами в регионе.

Медиатор позволяет сторонам конфликта выразить свои интересы, точки зрения и обсудить возможные решения. Стремясь к справедливому и взаимовыгодному решению, медиация часто является добровольной, конфиденциальной и гибкой процедурой. В сфере здравоохранения она имеет цель обеспечить продуктивное и эффективное решение конфликта, которое удовлетворит интересы всех сторон.

Как отмечают Ц.А. Шамликашвили, А.Н. Островский (Шамликашвили, 2010; Шамликашвили, Островский 2015), медиация имеет конструктивный потенциал разрешения споров. Она привлекательна для пациентов в силу ряда возможностей быть услышанными, снизить уровень тревожности, вернуть доверие к системе здравоохранения. Для медицинских учреждений медиация также обладает положительными эффектами в решении конфликтов. Медиация способствует выявлению системных ошибок и дает возможность их устранения без участия вышестоящих инстанций или судебных органов.

С.А. Дюжиков (2022) также рассматривает медиацию в структуре механизмов правовой защиты права на охрану здоровья россиян. Он отмечает роль медиации как способа выявления врачебных ошибок. Внедрение практики применения медиации в медицинских учреждениях, по мнению исследователя, позволит снизить количество необоснованных жалоб, будет способствовать формированию доверительного отношения пациентов к качеству оказываемой медицинской помощи, повышению правовой грамотности населения и медицинских работников. Поэтому автор подчеркивает заинтересованность в развитии практик медиации не только пациентов и медицинского персонала, но и органов управления системой здравоохранения (Дюжиков, 2022: 128).

Более того применение медиации позволит пациентам и врачам получить ряд преимуществ, исключаемых при судебном разбирательстве. Для первых плюсы данного способа разрешения конфликтов заключаются в большей психологической комфортности, в удовлетворении потребности быть выслушанными, иногда человеку может быть достаточно услышать извинения, признание ошибки и объяснения причин возникновения ситуации. Для врача медиация предпочтительна, поскольку обеспечивает конфликту конфиденциальность, а участие в судебном разбирательстве влечет репутационные риски, даже если медик будет оправдан.

Сравнительная характеристика эффектов судебного и альтернативного регулирования конфликтов в медицинской сфере (с применением медиации) позволила выделить такие ее преимущества, как экономическая эффективность процедуры, возможность выбора медиатора, скорость рассмотрения спора и разрешения конфликтной ситуации, конфиденциальность и сохранение репутации (Бескаравайный и др., 2024а,б; Ковалёва, 2024). Применение медиации выигрывает относительно судебного разбирательства, так как способствует сохранению позитивного психологического климата в коллективе медицинского учреждения.

В связи с наличием таких преимуществ в настоящее время осуществляется активное повсеместное движение по развитию медиации в сфере здравоохранения. На это обратила внимание Национальная медицинская палата еще в 2014 г., однако, как отметил ее президент – Леонид Рошаль, «на государственном уровне структуры, которые защищали бы врачей, до сих пор не созданы, в системе отсутствуют какие-либо инструменты, позволяющие решать конфликты между врачом и пациентом, а медицинским организациям в случае их вины компенсировать ущерб пациентам»1.

Заключение . На основании проведенного исследования можно сделать вывод о необходимости развития института медиации в сфере здравоохранения как механизма формирования коммуникативной культуры и защиты прав и интересов участников здравоохранения.

Сформулируем несколько практических рекомендаций медицинским организациям, соблюдение которых приведет к сглаживанию ситуаций противостояния и повысит результативность конфликт-менеджмента:

• 1.    Создание четко определенных и закрепленных в локальных нормативных актах инструкций для реализации процедуры урегулирования конфликтов в организациях здравоохранении.

• 2.    Систематическое образование и самообразование участников оказания медицинской помощи, проведение тренингов и повышение осведомленности в сфере регулирования конфликтов.

• 3.    Создание поддерживающей и взаимодействующей рабочей среды в медицинской организации.

• 4.    Анализ причин и последствий конфликтов для локализации корневых проблем, выявлении системных недостатков и принятии соответствующих мер для их урегулирования.

• 5.    Конфликт-менеджмент в здравоохранении также требует учета интересов пациентов и их участия в процессе урегулирования конфликтов.

Таким образом, управление конфликтами в здравоохранении направлено на обеспечение безопасного и продуктивного взаимодействия всех участников, повышение качества здравоохранения и достижение лучших результатов для пациентов. В этом контексте медиация в сфере здравоохранения становится перспективной стратегией и нуждается не только в государственной поддержке и легализации именно в сфере медицины, но и в легитимации посредством распространения позитивных практик ее применения для урегулирования конфликтов в медицинской сфере.