Континентная или инконтинентная гетеротопическая уродеривация: что выбрать?

Introduction. Quality of life and survival rate of post-cystectomy patients depend on the urinary diversion methods [1,2].

Purpose of the study. A comparison of morbidity, survival rate, and quality of life in patients after heterotopic continent or incontinent urinary diversions.

Materials and methods. During the period from 1998 to 2016, 36 heterotopic intestinal diversions were performed using urine containment method according to the Kock pouch scheme in our modification, and 61 incontinent heterotopic intestinal Bricker diversions. We evaluated the comorbid conditions (Charlson comorbidity index), postoperative complications (acc. to Clavien–Dindo), survival rate (acc. to E.L. Kaplan, P. Meier), and the quality of life of patients (SF-36) using complex statistical analysis.

Results. Early and late complications not related and related to urinary diversion prevailed in the group of patients after Bricker surgery without statistical significance. With longer postoperative monitoring periods the share of complications related to urinary diversion increases, while the frequency of delayed complications and survival rate show no statistical difference in both groups. No reliable differences were revealed in the quality of life in all cases of cutaneous urinary diversion.

Discussion. 80% of patients after the Kock pouch surgery (mod.) throughout the medium follow-up period of over 5 years remain continent and enjoy high quality of life. It is necessary to develop and implement in clinical practice new and more advanced statistical tools for evaluation of the patients’ quality of life depending upon the type of urinary diversion after cystectomy.

Conclusion. Heterotopic continent diversion (Kock pouch (mod.)) in comparison with the incontinent method (Bricker) does not increase morbidity or decrease the survival rate, and provides for higher quality of life.

Введение. Наиболее часто цистэктомия (ЦЭ) выполняется при раке мочевого пузыря, являясь стандартным методом лечения его инвазивных форм и поверхностных опухолей высокой степени риска, реже при другой патологии. Зачастую такой объем хирургии ведёт к инвалидности больных, обусловленной несовершенством методов деривации мочи. На сегодняшний день становится очевидным, что качество жизни и последующая выживаемость таких пациентов напрямую зависит от способов уродеривации [1, 2]. Большинство авторов, выполняющих реконструкции нижних мочевых путей, рассматривают ортотопический мочевой резервуар как вариант выбора при деривации мочи [1, 3-5]. В альтернативных случаях используются уретеро-кутанеостомы, нефростомы, деривация в непрерывный толстый кишечник или создание гетеротопического мочевого кишечного резервуара. Некоторые исследователи рекомендуют урете-рокутанеостомы использовать у больных пожилого возраста с потенциально высоким риском возможных периоперационных осложнений, обосновывая преимущество сокращением продолжительности и морбидности операции [2, 6]. Гетеротопические инконтинентные кишечные уродеривации (Bricker) наиболее часто используются ввиду более короткого времени операции и непродолжительной кривой обучения методике. Континентные гетеротопические катетеризируемые кишечные резервуары сравнительно редко используются хирургами ввиду сложности формирования механизма удержа- ния мочи, длительности и скрупулезности операции, сложности ее воспроизведения и недостаточной удовлетворенности функциональными результатами [7]. Так в США всего несколько центров выполняют подобные операции [8]. Те немногочисленные центры, которые на регулярной основе успешно проводят данные операции с хорошими функциональными результатами, считают их оптимальной альтернативой ортотопической интестиноцистопластике [9].

Цель исследования. Сравнить осложнения, выживаемость и качество жизни больных, перенесших гетеротопическую континентную (Kock pouch в модификации) и инконтинентную (операция Bricker) форму деривации мочи после ЦЭ.

Материал и методы. С 1998 по 2016 гг. выполнены 97 вариантов накожной кишечной деривации мочи. Из них 36 гетеротопических тонкокишечных дериваций с механизмом удержания мочи по Kock pouch в собственной модификации (в отличие от авторской методики Kock pouch, мы заместили инлет в виде инвагинаци-онного клапана Kock уретероилеоанастомозами по LeDuc [10,11]) и 61 – инконтинентная гетеротопическая тонкокишечная по Bricker (рис. 1).

Сопутствующую патологию оценивали с использованием модифицированного скорректированного на возраст индекса коморбидности Charlson [12]. Выполнен сравнительный анализ ранних (≤ 30 сут.), поздних (31-90 сут.) и отсроченных (3-18 мес.) осложнений ЦЭ и гетеротопической уродеривации. Все послеоперацион-

Гетеротопическая накожная уродеривация континентная инконтинентная

Операция Kock pouch в собственной

Операция по модификации

Bricker

Рис. 1. Варианты гетеротопической уродеривации ные осложнения зарегистрированы и классифицированы согласно признанной 5-ступенчатой классификации Clavien–Dindo [13] и ранжированы на связанные и не связанные с уродеривацией. Оценена выживаемость больных обеих групп по E.L.Kaplan, P.Meier (1958). Все анализируемые показатели формализованы и введены в единую базу данных. Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, USA). Произведено сравнение качества жизни больных при континентной и инконтинентной форме гетеротопической деривации мочи c использованием русскоязычной версии опросника SF (Short Form)-36 Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.).

Результаты. Перечень послеоперационных осложнений и их встречаемость представлены в таблице (табл. 1).

Таблица 1.

Виды осложнений при гетеротопической пластике по Kock pouch (мод.) и Bricker

Отсроченные СВЯЗ. с УД (3-18 мес.)	•    Рецидивирующий пиелонефрит •    ХПН •    Камни почек •    Камни резервуара •    Метаболический ацидоз •    Камни мочеточника •    Недостаточность клапана •    Пролапс сетки клапана •    Стриктура мочеточника •    Стриктура уретерокишечного анастомоза	•    Рецидивирующий пиелонефрит •    ХПН •    Камни почек •    Камни кондуита •    Метаболический ацидоз •    Стриктура уретерокишечного анастомоза •    Стеноз кишечной стомы •    Парастомальный дерматит, эрозии •    Парастомальная грыжа
Камни резервуара	• 10 (27,8%)	• 1 (1,6%)
Недостаточность клапана	• 8 (22,2%)	-
Парастомальный дерматит, эрозии	-	• 23 (37,7%)

При анализе осложнений выявлена большая их вариабельность. При этом значимая часть ранних и поздних осложнений одинаковы по спектру в обеих группах и являются типичными для реконструктивных кишечных операций. Отличительными отсроченными осложнениями, связанными с уродеривацией, являлись для операции Bricker - парастомальный дерматит и эрозии, а для операции Kock pouch (мод.) – недостаточность удерживающего клапана и конкременты резервуара.

Спектр отсроченных, не связанных с дери- вацией осложнений, идентичен при операции Bricker и Kock pouch (мод.). Так, кишечная непроходимость, рецидивирующая диарея, послеоперационные грыжи и др. характерны для любых операций на кишечнике.

Анализируемые группы пациентов сопоставимы по достаточному количеству наблюдений, по возрасту и имеют сроки мониторинга, адекватные для объективного статистического анализа. При этом повторные операции в раннем послеоперационном периоде достоверно преобладают в группе операции по Bricker (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту, срокам наблюдения и частоте повторных операций

	Kock pouch (Мод.) (n=36)	Bricker (n=61)
Средний возраст	53,6±14,9 года	60,2±8,9 лет
Сроки наблюдения	72,8±57,4 мес. (6-196 мес.)	34,5±24,8 мес. (6-113 мес.)
Повторно оперированные больные (≤30 сут.)	4 (11,1%)	13 (21,3%)
Повторно оперированные больные (31-90 сут.)	1 (2,8%)	-

При статистическом анализе ранних и позд- послеоперационных осложнений получены сле-них, связанных и не связанных с уродеривацией дующие результаты (табл. 3)

Таблица 3.

Послеоперационные осложнения, связанные и не связанные с уродеривацией

Ранние (≤30 сут.) и поздние (31-90 сут.)
	Kock p. (Мод.) (n=36)	Bricker (n=61)	p
Пациенты, имеющие осложнения Не связанные с деривацией	17 (47,2%)	31 (50,8%)	>0,05
Пациенты, имеющие осложнения, связанные с деривацией	5 (13,9%)	9 (14,8%)	>0,05

Суммарным анализом ранних и поздних послеоперационных осложнений установлено, что осложнения, не связанные и связанные с уро- деривацией, преобладали в группе операции по Bricker с отсутствием статистической достоверности.

Оценка осложнений по Clavien–Dindo выявила схожие результаты по общей частоте осложнений, а также при ранжировании осложнений на легкие / умеренные (I-II по Clavien-Dindo) и на тяжелые (III-V по Clavien-Dindo), без достоверных статистических различий (табл. 4).

Таблица 4.

Осложнения по Clavien-Dindo

Ранние (≤30 сут.) и поздние (31-90 сут.)
	Kock p. (Мод.) (n=36)	Bricker (n=61)	p
ВСЕ пациенты с послеоперационными осложнениями	19 (52,8%)	35 (57,4%)	>0,05
Легкие и умеренные осложнения (I-II по Clavien-Dindo)	23 (63,9%)	43 (70,5%)	>0,05
Тяжелые осложнения (III-V по Clavien-Dindo)	5 (13,9%)	10 (16,4%)	>0,05
Пациенты с тяжелыми осложнениями	4 (11,1%)	9 (14,8%)	>0,05
Отдельного анализа, по нашему мнению, увеличением срока послеоперационного мони-заслуживает оценка частоты отсроченных торинга именно в эти временные интервалы осложнений в сроки от 3 до 18 мес. послеопера- нарастает удельный вес связанных с уродерива-ционного наблюдения. Нами установлено, что с цией осложнений (табл. 5). Таблица 5.

Послеоперационные отсроченные осложнения, связанные и не связанные с уродеривацией

3-18 мес.
	Kock p. (Мод.) (n=36)	Bricker (n=61)	p
Отсроченные – НЕ связанные с уродеривацией
Количество осложненных пациентов	6 (16,7%)	9 (14,8%)	>0,05
Отсроченные – связанные с уродеривацией
Количество осложненных пациентов	17 (47,2%)	36 (59,0%)	>0,05
ВСЕГО по отсроченным осложнениям
Количество осложненных пациентов	18 (50,0%)	42 (68,9%)	>0,05

Важно, что при кажущейся преобладающей морбидности континентной гетеротопической деривации, суммарная частота отсроченных осложнений не имеет достоверной статистической разницы в обеих группах!

Для корректного анализа выживаемости пациентов обеих групп, связанной с вариантом уродеривации, для сравнения отобраны лишь пациенты с первичным РМП и безрецидивным течением, а также пациенты с неонкологической патологией (рис. 2)

Получена статистически идентичная общая выживаемость в обеих группах, что коррелирует с данными других авторов [14].

На сегодняшний день многочисленными исследованиями установлено, что качество жизни после ЦЭ остается хорошим, независимо от типа отведения мочи. Предположение о том, что континентная деривация обеспечи-

Месяцы

Рис. 2. Выживаемость в группах Kock pouch (мод.) и Bricker

вает более высокое качество жизни, недостаточно обосновано (EAU 2016). Наличие многочисленных шкал-опросников для оценки

качества жизни пациентов после ЦЭ и различных вариантов уродеривации (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BLM, SF (Short Form)-36 и др.) лишь подтверждает несовершенство существующих инструментов оценки этих показателей [15]. Только в последнее время стали появляться исследования с внедрением новых анкетных опросников (Bladder Cancer Index (BCI), Gilbert S.M., et al. 2010), которые более точно, прицельно и обоснованно выявляют различия в качестве жизни пациентов после ЦЭ, коррелирующее с вариантами уродеривации. В основе такого анализа лежит оценка функции мочевыделительной системы, функции кишечника и абдоминальных болей, а также сексуальной функции и сексуального удовлетворения.

В своих исследованиях при оценке качества жизни пациентов сравниваемых групп по опроснику SF 36 мы также не получили достоверных различий в качестве жизни при всех накожных вариантах уродеривации. Причем, как при кон-тинентной или инконтинентной, с формированием резервуара или без, так и включая ЧПНС и уретерокутанеостомы. Исходя из имеющегося несовершенства существующих опросников, для наглядности субъективной оценки качества жизни самими пациентами, мы применили для этих целей 10-балльную визуальную аналоговую шкалу. При этом пациенты из группы Kock pouch (мод.) оценили в целом качество собственной жизни в среднем на 6-8 баллов, а в группе Bricker – на 4-6 баллов.

Обсуждение. 80% наших пациентов при операции Kock pouch (мод.) и среднем сроке наблюдения более 5 лет остаются континент-ными и имеют высокое качество жизни. Следует отметить, что континентные пациенты из группы Kock pouch (мод.), у которых в отсроченном послеоперационном периоде развилась несостоятельность удерживающего клапана, стали пользоваться накожными клеевыми мочеприемниками, как при операции Bricker, либо постоянным ношением катетера Foley, оставаясь при этом сухими. Вместе с тем, именно эта группа пациентов, у которых появилась возможность сравнить первый и второй вариант уродеривации, резко негативно оценивали «вынужденную функциональную конверсию» из операции Kock pouch (мод.) в Bricker и отмечали значимое ухудшение качества жизни на 3-4 балла по визуальной аналоговой шкале! По нашим наблюдениям, больные, имеющие отсроченную несостоятельность удерживающего клапана

Kock, в дальнейшем всегда настаивают на восстановлении удержания мочи.

Интересен тот факт, что немногочисленные пациенты, подвергшиеся по медицинским показаниям хирургической конверсии ортотопического резервуара в континентный гетеротопический, субъективно заявляли о снижении качества жизни на 2-3 балла. А, в такой же ситуации, при конверсии в Bricker – о снижении на 3-4 балла.

Сам факт достаточно частого выполнения в мире по социальным показаниям конверсионных операций в ортотопические или континент-ные гетеротопические, после первичной деривации по Bricker, свидетельствует о достаточной мотивации к такой реконструкции и неудовлетворенности пациентов и хирургов функциональными результатами операции Bricker.

Анализ послеоперационных осложнений при континентной (Kock pouch (мод.)) и инконти-нентной (операция Bricker) формах гетеротопической деривации мочи позволил установить, что отсутствуют достоверные различия по срокам, количеству, тяжести, вариабельности послеоперационных осложнений, связанных и не связанных с методом отведения мочи. Также, нет достоверных различий в общей выживаемости больных в зависимости от анализируемых типов уродеривации. На основании общепринятых анкет по оценке качества жизни (SF 36) отсутствуют различия в качестве жизни пациентов с любым накожным типом деривации мочи (Kock pouch (мод.), Bricker, ЧПНС или уретерокутанеостомы). Однако, упрощенная субъективная оценка пациентами собственного качества жизни по визуальной аналоговой шкале, имеющих континентную и инконтинентную формы гетеротопической деривации, выявляет преимущество удержания мочи и снижение качества жизни при ношении катетеров и мочеприемников. Безусловно, необходима разработка и внедрение в клиническую практику новых, более совершенных статистических инструментов оценки качества жизни пациентов в зависимости от типа деривации мочи после ЦЭ.

Заключение. Абсолютно очевидно, что выбор в пользу континентной или инконтинентной накожной уродеривации обусловлен рядом важных факторов: возрастом пациента, его комор-бидностью, прогнозом жизни, социальным статусом, когнитивными качествами, комплаент-ностью, адаптивностью, наличием социальной и семейной поддержки, активным участием в принятии решения на основе максимальной информированности и др. Вместе с тем, полученные нами данные позволяют утверждать, что у пациентов с высокой мотивацией сохранения образа тела и сексуальности, при отсутствии медицинских противопоказаний, следует предпочесть континентную гетеротопическую уродеривацию (Kock pouch (мод.)) инконтинентной