Контролируемые малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с доброкачественными объемными образованиями щитовидной железы. (Обзор литературы часть I)

Contribution of the authors: All authors have made an equal contribution.

Эволюция развития малоинвазивных контролируемых методов

Узловые образования щитовидной железы выявляются более чем у 60 % населения по всему миру, причем их частота особенно высока в регионах с дефицитом йода [1, 2]. Ранее основным методом лечения данной патологии являлось хирургическое вмешательство. Однако за последние десятилетия активно развиваются альтернативные малоинвазивные подходы: химические, термические и смешанные воздействия на опухолеподобных образованиях с абляцией ткани под контролем ультразвука. Химическая абляция включает чрескожную инъекцию этанолом (ЧИЭ) и полидоканолом (ЧИП). В термическую абляцию входят лазерная абляция (ЛА), радиочастотная абляция (РЧА), воздействие высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (ВВСУ), микроволновая абляция (МВА). К смешанным способам воздействия с абляцией ткани относится фотодинамическая терапия (ФДТ).

Химическая абляция применяется уже несколько десятилетий. Впервые чрескожную инъекцию этанола для лечения кистозных образований щитовидной железы (ЩЖ) применили в 1985 году [3]. В российской медицинской литературе сообщения об использовании этоксисклерола (полидоканол, лауромакрогол) для лечения узловых образований щитовидной железы появились в 2010 году [4].

Методы термической абляции получили широкое распространение в начале 2000-х годов. Первые данные о применении лазерной абляции при доброкачественных узловых образованиях были опубликованы C.M. Pacella и соавт. в 2000 году [5]. Экспериментальное применение радиочастотной абляции ткани щитовидной железы впервые было описано в 2001 году на модели свиньи группой под руководством H. Kanauchi и соавт. [6]. В Российской Федерации научное обоснование и внедрение методов термической абляции были осуществлены благодаря клинико-экспериментальным исследованиям под руководством профессора В.А. Привалова и его коллег [7]. Первые упоминания о применении воздействия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком для лечения узловых образований щитовидной железы относятся к 2011 году [8]. Первые клинико-экспериментальные исследования по применению микроволновой абляции были опубликованы в 2012 году [9].

В России фотодинамическая терапия как малоинвазивный метод лечения узловых образований щитовидной железы был внедрен Д.Д. Долидзе и соавт. на основании клинико-экспериментальных исследований, результаты которых были опубликованы в 2007 году [10].

Химическая абляция (чрескожная инъекция этанолом, чрескожнная инъекция полидоканолом [ЧИЭ, ЧИП]). Данный метод становится все более популярным для лечения ки- стозных и смешанных узлов щитовидной железы благодаря своей высокой эффективности, минимальным осложнениям и низкому риску. Этот метод включает прямое введение этанола или полидоканола в ткань узла, что приводит к его сокращению и разрушению клеток. Этаноловая абляция обеспечивает высокую специфичность по сравнению с другими малоинвазивными методами лечения, не вызывает разрушения окружающих тканей, не требует дорогостоящего оборудования, проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях. Кистозные узлы состоят более чем на 50 % из жидкости. Эти узлы могут вызывать как компрессию, так и косметические дефекты. При химической абляции этанолом, после аспирации содержимого из кистозной полости, вводится склерозирующее вещество (этанол 95– 99 %) в количестве 30–50 % от объема аспирационной жидкости для вызова склероза тканей. В дальнейшем для повышения безопасности процедуры начали использовать альтернативный склерозант полидоканол (лауромакрогол). Химическая абляция происходит с помощью комбинации коагуляционного некроза и ишемического некроза, в результате чего происходит повреждение эндотелия и тромбоз сосудов [11, 12].

ЧИЭ и ЧИП в целом продемонстрировали высокие результаты как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, что делает их важными инструментами в лечении доброкачественных образований щитовидной железы.

M. Deandrea и соавт. [13] в ретроспективном исследовании оценили долгосрочные результаты ЧИЭ у пациентов с 358 узловыми образованиями ЩЖ, получивших однократную (Foggia) или двукратную (Turin) инъекцию этанола, с наблюдением в течение 2 лет. Узлы классифицировались как кистозные (CYS, > 90 %), преимущественно кистозные (M-CYS, 75–90 %), смешанные (MIX, 50–75 %) и солидно-смешанные (S-MIX, 35–50 %). Через 1 год после процедуры КУО оказался выше, чем через 6 месяцев (89,5 % против 72,9 %; P = 0,0005). В ранние сроки КУО при однократной инъекции составил 79%, при двукратной – 86 % (P = 0,002); частота рецидивов 24 и 14% соответственно (P = 0,001). Серьёзных осложнений не наблюдалось. При 10-летнем наблюдении за 192 кистозными узлами зафиксирован максимальный КУО (P <0,001) вне зависимости от техники введения этанола [13].

C.C. Yang и соавт. [14] выполнили систематический обзор и метаанализ, сравнив эффективность ЧИЭ с другими нехирургическими методами (РЧА, ЧИП и аспирация содержимого кистозной полости). В анализ включены данные 1514 пациентов. КУО при ЧИЭ составил 83,9 %, что сопоставимо с РЧА (93,3 %). Общая частота осложнений – 0,53 % (6 случаев саморазрешившейся дисфонии), рецидивы после ЧИЭ наблюдались в диапазоне 3,1– 18 %. Авторы отметили высокую безопасность и эффективность ЧИЭ в сравнении с альтернативными методами [14].

R. Cesareo и соавт. [15] в систематическом обзоре и метаанализе (1667 узлов) оценили долгосрочную эффективность и безопасность ЧИЭ при кистозных образованиях ЩЖ. КУО через 6 месяцев составил 77 %, через 12 – 81 % и через 120 – 69 %.

Общая частота осложнений составила 0,71% (транзиторная дисфония – 4 случая, гематома – 2, лихорадка – 6). Изменений функции ЩЖ, паралича голосовых связок или других серьёзных побочных эффектов не наблюдалось. Отмечено значительное улучшение симптомов компрессии и косметических дефектов, что свидетельствует о повышении качества жизни пациентов [15].

Г.Т. Гумерова и соавт. [16] проанализировали эффективность РЧА, ЧИЭ и их комбинации при лечении доброкачественных узлов ЩЖ у 63 пациентов с кистозно-трансформированными или гетерогенными структурами. Высокая эффективность отмечена у 46,5 % при ЧИЭ, 42,9 % при РЧА и 96 % при комбинированном подходе. УЗИ выявило устойчивое исчезновение кровотока у 10,5 % и его восстановление у 25 % через 3–4 недели. При повторном накоплении коллоида ЧИЭ была эффективна в 37 % случаев; у 25,4 % отмечалась слабая положительная динамика, требовавшая РЧА. ЧИЭ показала наибольшую эффективность при кистозных образованиях, а РЧА – при солидных образованиях. Авторы считают целесообразным предварительное применение ЧИЭ перед выполнением РЧА, при узлах объемом более 5 см3 с признаками кистозной трансформации [16].

В исследовании E. Karatay и соавт. [17] были проанализированы данные 96 пациентов с доброкачественными узловыми образованиями смешанного и губчатого типов, прошедших ЧИЭ (n = 50) или РЧА (n = 46) в течение 5 лет. РЧА обеспечила лучшие косметические результаты: через 6 месяцев объем узлов снизился с 21,41 мл до 4,12 мл (КУО – 80,8 %); при ЧИЭ – с 20,52 мл до 6,01 мл (КУО – 70,7 %). Транзиторные нарушения голоса после ЧИЭ отмечались у 3 пациентов, после РЧА – у 4. Восстановление функции произошло к концу первого месяца. Иррадиация боли в зубы и шею наблюдалась у 4 пациентов после ЧИЭ и у 4 после РЧА, и полностью исчезла к концу первой недели. Другие осложнения не встречались. Оба метода продемонстрировали сопоставимую эффективность в снижении объема узлов [17].

В исследовании M. Halenka и соавт. [18] оценивалась эффективность ЧИЭ на 59 пациентах с 63 кистозными образованиями (2015–2020 гг.). У пациентов наблюдалось значительное улучшение как косметических показателей, так и субъективных симптомов. Уровень ТТГ в сыворотке остался в референсных значениях. Незначительная локальная боль отмечалась у 22 (37 %) пациентов. Средний КУО составил 90,7 %, что подтверждает высокую эффективность метода [18].

Y. Lin и соавт. [19] провели ретроспективное исследование эффективности и безопасности последовательного лечения крупных частично кистозных узлов щитовидной железы с помощью склеротерапии полидоканолом и последующей РЧА. В исследовании участвовали 46 пациентов с 47 узлами, средний исходный объем – 12,7 ± 12,3 мл. КУО составил через 1 месяц после РЧА – 90,5 ± 11,3 %, через 3 месяца – 94,9 ± 6,2 % и через 6 месяцев – 95,8 ± 5,5 %. Средний период наблюдения составил 12,1 ± 5,3 месяца; рецидивы и увеличение узлов не зарегистрированы. Частота осложнений после РЧА составила 12,5 % (8/46): кровотечение – 3, экстратиреоидальная гематома – 3, транзиторные изменения голоса – 2. После ЧИП – 8,7 % (4/46) (легкая боль после процедуры). Авторы считают, что последовательный подход является эффективным и безопасным для лечения крупных частично кистозных узлов с солидным компонентом [19].

В проспективном исследовании Y. Dong и соавт. [20] оценивали эффективность склеротерапии с лауромакроголом при доброкачественных преимущественно кистозных узлах ЩЖ. В анализ включили 142 узла у 137 пациентов. Через 12 месяцев КУО ≥ 50 % достигнут в 73,2 % случаев, частота рецидивов – 12 %. Многофакторный анализ выявил, что высокая васкуляризация (2–3 ст.) солидного компонента ассоциируется с неэффективностью лечения (ОШ [отношение шансов] = 3,054; p = 0,025). Полученные данные демонстрируют, что склеротерапия с лауромакроголом является эффективным методом лечения кистозных узлов, однако его результативность снижается при выраженной васкуляризации солидных включений [20].

X. Min и соавт. [21] сравнили эффективность и безопасность МВА и инъекции лауромакрогола при абляции преимущественно кистозных узлов ЩЖ у 46 и 39 пациентов соответственно. Отмечены значимые различия в объеме узлов и КУО между группами на разных этапах наблюдения (p < 0,001), однако между МВА (КУО – 88,9 %, объем – 1,14 ± 1,31 мл) и после абляции лауромакроголом (КУО – 89,4 %, объем – 1,23 ± 1,16 мл) значимых различий не выявлено (p > 0,05) и серьезных осложнений не зафиксировано. Гормональный статус в пределах референсных значений. Оба метода показали высокую эффективность и безопасность, при этом инъекция лауромакрогола обладает преимуществами по стоимости и сокращенному времени госпитализации [21].

И.Р. Сумеди и соавт. сравнили эффективность, безопасность и переносимость полидоканола и этанола при склеротерапии доброкачественных узлов ЩЖ. Этанол применен у 25 пациентов (группа 2А), полидоканол – у 30 (группа 2Б). В группе 2А были «горячими» 92 % узлов, в группе 2Б – 47 %. Через 16 месяцев функциональная автономия сохранялась у 9 % пациентов группы 2А и у 0 % – 2Б; объем узлов уменьшился с 2,3 ± 0,1 до 1,1 ± 0,1 см и с 2,5 ± 0,3 до 0,9 ± 0,1 см соответственно. Повторный рост зафиксирован у 16 % (2А) и 33 % (2Б). При использовании полидоканола достигнута 100% эффективность, в том числе полное купирование автономии и выраженная регрессия узлов. Частота осложнений составила 0,9 % (группа 2А – гематома в месте инъекции и отёк) и 0,8 % (группа 2Б – гематома в месте инъекции). Жизнеугрожающие осложнения не зарегистрированы. Авторы отмечают более выраженный обезболивающий эффект при использовании полидоканола.

В исследовании R. Huang и соавт. [22] оценивали эффективность различных подходов к лечению доброкачественных кистозно-солидных узлов щитовидной железы у 78 пациентов, распределенных на группы: химическая абляция полидоканолом

(n = 31), комбинированная химическая и термическая абляция (n = 23) и открытая операция (n = 24). В группе химической абляции варьировал объем удерживаемого склерозанта (0, 10, 20, 30 и 50 %). Абляционные методы значительно превосходили открытую операцию по длительности процедуры и объему кровопотери (p < 0,001). Максимальное уменьшение объема узла (98,46 %) через 12 месяцев достигнуто при удержании 30% полидоканола; в комбинированной группе наилучшие результаты наблюдались при удержании 20 %. Частота осложнений (охриплость: химическая абляция – 1, комбинированная абляция – 1, хирургическое лечение – 3; кашель: 0, 0, 1). Рецидивы: химическая абляция – 2 (0 %), 3 (10 %); комбинированная абляция – 1; хирургическое лечение – 0. Функция щитовидной железы до и после процедуры не изменилось. Авторы пришли к выводу, что оптимальным является удержание 20–30 % полидоканола, а комбинированная химическая и термическая абляция может быть рекомендована пациентам с недостаточной эффективностью изолированной химической абляции в лечении доброкачественных кистозно-солидных узлов щитовидной железы [22].

Лазерная абляция (ЛА) является перспективным малоинвазивным методом лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, получившим широкое распространение в клинической практике. Для подачи сфокусированного луча световой энергии на ткань используется одно или несколько оптических волокон. В результате фотоны передают кинетическую энергию атомам, выделяя тепловую энергию, что приводит к нагреванию и коагуляционному некрозу объемного образования (локальная температура > 60 °C). Типичная конфигурация включает диодный лазер Nd: YAG с длиной волны 1064 нм (ближняя инфракрасная область спектра) и интродьюсеры 21G. Если для процедуры используется более одной иглы, расстояние между ними составляет примерно 1 см. Через иглу проводится световод толщиной 300 мкм. Перед абляцией игла смещается кверху примерно на 5 мм для обеспечения световода контактом с тканью щитовидной железы. Преимуществом данного метода является предсказуемая зона абляции с четкими границами. Недостатком лазерного метода абляции можно считать более двух игл для лечения крупных узлов [23].

Ряд исследований, проведенных в последние годы, подтверждают ее эффективность, безопасность и устойчивость результатов в долгосрочной перспективе.

G. Gambelunghe и соавт. [24] в долгосрочном (10 лет) исследовании с участием 171 пациента показали, что через 1 год после разовой процедуры ЛА средний объем узлов снизился с 16,7 до 5,0 мл (КУО 68 %), а через 10 лет составил 59 %. Повторный рост наблюдался только в 1,7 % случаев на 4-м году и в 4,7% – на 7-м. Наиболее устойчивые результаты были у узлов объемом < 15 мл. В гормональном статусе уровень Тг до процедуры составил 125 ± 312, через 1, 5 и 10 лет – 76 ± 214, 71 ± 209 и 72 ± 202 соответственно; остальные гормоны после процедуры оставались в пределах референсных значений. Серьёзных осложнений не отмечено; были зарегистрированы случаи лихорадки (14/171, 8,2 %) и локальной боли (13/171, 7,6 %) [24].

В отдельном исследовании тех же авторов, посвященном лечению крупных узлов (> 100 мл), после 2–3 сеансов ЛА у 75 % пациентов через год КУО составил 81 %, а через 4 года – 80 %. Повторный рост был зафиксирован лишь у 2 пациентов (8 %; 2/24), один из которых впоследствии был прооперирован. Осложнения отмечены в 20 % случаев (5/24) (преходящая лихорадка и болевые ощущения от легкой до умеренной степени). Эти данные демонстрируют применимость ЛА при невозможности хирургического лечения [25].

В.Г. Петров и соавт. [26] подтвердили эффективность и безопасность ЛА у 548 пациентов с доброкачественными узловыми образованиями в течение от 3 месяцев до 8 лет. Уменьшение объема более чем на 50 % было зафиксировано у пациентов с начальными размерами узлов до 2 см³, тогда как при более крупных образованиях (средний объем > 8 см³) среднее снижение составило 28,8 %. Повторные процедуры потребовались 12,6 % пациентам, хирургическое вмешательство – 1,3 %, осложнения наблюдались лишь в 1,1 % случаев (ожог кожи в месте инъекции – у 5 пациентов, парез голосовой связки – у 1 пациента) [26].

В работе J. Thomas и соавт. [27] оценивалась клиническая эффективность ЛА у пациентов с симптоматическими доброкачественными узловыми образованиями (объём от 5,51 до 28,22 мл, размер узловых образовании >29 мм и ≤60 мм с кистозной зоной <20 % по данным УЗИ). Через 3 месяца КУО составил 63,4 % (диапазон от 26,3 % до 75,5 %). Через 12 месяцев среднее уменьшение объема у 9 пациентов, завершивших наблюдение, составило 71,08 % (диапазон от 30,95 % до 91,06 %). При этом у большинства пациентов наблюдалось значительное уменьшение видимости узла и улучшение симптоматики. Уровень гормонов после процедуры оставался в пределах референсных значений. Серьёзных осложнений не отмечено; были зарегистрированы случаи ощущение уплотнение в месте укола – 1, ощущение кома в горле – 1, жжение в месте инъекции на шее – 1, боль в горле – 1, кашель – 1, синяки (гематомы) на шее – 2, затруднение глотания – 1. Авторы подтвердили возможность успешного проведения ЛА в амбулаторных условиях с высокой переносимостью процедуры [27].

Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем, в частности лазерная абляция (ЛА), зарекомендовали себя как эффективный и безопасный метод лечения узлов щитовидной железы. В исследовании Ю.К. Александров и соавт. [28] проанализирован 15-летний опыт применения ЛА у 876 пациентов с коллоидным зобом. Авторы выделили два этапа: начальный и этап широкого внедрения методики. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности метода: наблюдалось значительное уменьшение объема узлов, включая случаи с крупными узловыми образованиями – первый этап (показатели узла – ≤ 1,0 [n = 123], 1–2 [n = 43],

2–3 [n = 37], > 3 [n = 33], относительное уменьшение объема (∆V%) 38,3 ± 27,3; 34,1 ± 27,2, p [I–II] = 0,031; 30,9 ± 20,1, p [I–III] = 0,047; 27,4 ± 23,0, p [I–IV] = 0,053), при рецидивном зобе (показатели узла при узловом и диффузно-узловом зобе [n = 583] 33,1 ± 29,0; показатели узла при рецидивном узловом зобе [n = 37] 63,6 ± 24,5; p –0,011). А второй этап был зависим от исходного размера (показатели узла – ≤ 0,5 [n = 88], 1,0–2,0 [n = 177], 2,0–3,0 [n = 243], 3,0–4,0 [n = 63], > 4,0 [n = 49], относительное уменьшение объема (∆V%) 39,2 ± 24,4, 35,2 ± 15,3 [P < 0,05], 27,9 ± 23,4, 33,5 ± 22,8, 31,4 ± 19,0 [P < 0,05]). ЛА показала хорошие результаты при лечении доброкачественных узловых образований, переносимость, отсутствие негативного влияния на качество жизни и возможность индивидуального подбора параметров лечения. Метод признан безопасным и перспективным, с расширяющимися показаниями к применению, которые определяются на основе прогноза эффективности и предпочтений пациента [28].

Ретроспективное исследование I. Malik и соавт. [29] с участием 63 пациентов показало постепенное и устойчивое уменьшение объема узлов на протяжении 18 месяцев: КУО составил 46,05 % через 1 месяц, 60,33 % – через 3–6 месяцев, 68,69 % –через 6–12 месяцев и 64,04 % – через 12–18 месяцев. Процедуры проводились под контролем УЗИ с использованием диодного лазера 1064 нм, Уровень гормонов после процедуры оставался в пределах референсных значений, серьезных осложнений не зафиксировано [29].

Метаанализ, проведенный Y. Qian и соавт. [30], охватывал 7 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3055 пациентов и оценивал эффективность ЛА, РЧА и МВА при лечении доброкачественных узлов ЩЖ у пожилых людей. Результаты показали, что ЛА превосходила другие методы в уменьшении объема узлов в течение 6 месяцев наблюдения (P < 0,05), что делает ее особенно эффективной для пациентов пожилого возраста. Однако частота серьезных осложнений после РЧА была выше по сравнению с МВА (P < 0,05). По результатам исследования авторы отмечают безопасность этих методов для лечения доброкачественных узловых образований у пожилых пациентов [30].