Контрольный перечень хирургической безопасности - оптимальная организационная модель в обеспечении максимальной степени готовности к интраоперационным происшествиям (клиническое наблюдение)

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ                                                                     CASE DESCRIPTION                                                                      УДК 614.2: 616-082

Использование чек-листов контроля качества и безопасности медицинской помощи является действенным инструментом снижения частоты ошибок, опасностей и осложнений в любом разделе медицинской практики [1]. При этом, оценка и анализ «near miss»-инцидентов помогает сделать быстрые выводы при оперативном разборе ситуации и предотвратить повторение уже очевидных рисков [2]. В современной концепции хирургической безопасности происходит непрерывное совершенствование механизмов контроля, однако вопросы имплементации и непрерывного мониторинга по-прежнему остаются ключевыми в подтверждении эффективности и априорности существующих подходов [3]. Именно честная интерпретация потенциальных или реализованных рисков позволяет придать максимальную объективность профилактическим мероприятиям по предупреждению ошибок, опасностей и осложнений. Иллюстрацией данного положения является приведенное клиническое наблюдение.

Цель исследования: на примере рутинного применения чек-листа хирургической безопасности продемонстрировать возможности минимизации и нивелирования потенциальных рисков, сопровождающих проведение хирургического вмешательства.

Клинический случай

Пациентка А., 1968 г.р. поступила 24.04.2023 г. в ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» (СГКБ) в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота с локализацией в правом подреберье, тошноту, рвоту, жидкий стул, общую слабость. Заболела остро 24.04.2023 г. за несколько часов до поступления, когда после погрешности в диете (приём жирной пищи) появились вышеописанные жалобы. В анамнезе – желчекаменная болезнь в течение нескольких лет. Самостоятельно принимала панкреатин, активированный уголь. Состояние ухудшалось, пациентка обратилась за помощью на станцию скорой медицинской помощи, доставлена в приёмное отделение СГКБ. При осмотре хирурга: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, сыпи нет. Склеры не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделах, хрипы не выслушиваются, частота дыхания – 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс – 78 ударов в минуту, артериальное давление – 125 и 85 мм рт. ст. Язык сухой, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез достаточный. Выполнено обследование на этапе приёмного отделения: ультразвуковое исследование (УЗИ)

органов брюшной полости, общие и биохимические анализы крови, мочи. Выявлено наличие конкрементов в желчном пузыре с обтурацией пузырного протока, лейкоцитоз 12,9 х 10⁹/л.

Поставлен предварительный диагноз: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение. Учитывая отсутствие показаний к экстренному оперативному вмешательству, было начато консервативное лечение. На фоне терапии (спазмолитики, хо-линолитики, антибактериальная и инфузионная терапия) болевой синдром прогрессировал, ухудшилось общее состояние. При динамическом УЗИ органов брюшной полости – появились признаки рыхлого перивезикального инфильтрата. Поставлен клинический диагноз: Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит с формированием перивезикального абсцесса.

Выставлены показания к неотложному хирургическому вмешательству. Запланирована операция – лапароскопическая холецистэктомия под тотальной внутривенной анестезией. Были проведены оценки рисков анестезиологического пособия и хирургического вмешательства, а также согласно внедрённому в стационаре чек-ли-сту хирургической безопасности – заполнение пунктов контрольного перечня (КПХБ). В связи с тем, что у пациентки была определена группа крови АВ(IV), Rh отрицательный, лечащим врачом при заполнении КПХБ и анализе возможных интраоперационных происшествий был взвешен риск кровотечения, принято решение превентивно оформить добровольное информированное согласие на трансфузию компонентов донорской крови и заказаны соответствующие компоненты. Последующее обсуждение с анестезиологом потенциальных интраоперационных рисков при заполнении раздела «До начала анестезии» послужило основанием для превентивной установки катетера в одну из центральных вен и катетеризации мочевого пузыря.

Оперативное вмешательство проведено 25.04.2023 г. При лапароскопии выявлены гангренозные изменения стенки желчного пузыря, увеличение его в размерах, пе-ривезикальный отёк и инфильтрация тканей, фибринозные наложения в подпечёночном пространстве. Во время выделения и обработки элементов шейки желчного пузыря и пузырной артерии возникло неконтролируемое кровотечение смешанного характера – диффузное капиллярное из ложа и артериальное как результат некроза стенки пузырной артерии, проявившееся при её клипировании. Попытки осуществления эндоскопического внутри-полостного гемостаза были безуспешны. Принято решение о необходимости конверсии, выполнена верхнесрединная лапаротомия. После эвакуации подпечёночной гематомы объёмом до 500 мл с техническими трудностями достигнут гемостаз – выполнено прошивание и перевязка пузырной артерии, удаление желчного пузыря от шейки, тампонирование ложа гемостатическими средствами для местного применения, прошивание с перитонизацией. Общая кровопотеря составила 1000 мл. С целью восполнения переносчиков кислорода было принято решение о гемотрансфузии в операционной – выполнено переливание

600 мл донорской плазмы и 300 мл эритроцитарной массы. Операция завершена санацией, дренированием подпечёночного пространства и ушиванием операционных ран. Для дальнейшего наблюдения и проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде пациентка переведена в отделение реанимации.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечалась удовлетворительная активизация пациентки согласно протоколу ускоренной реабилитации после холецистэктомии. Энтеральное питание возобновлено на 2-е сутки после операции. Контрольное УЗИ брюшной полости не выявило каких-либо патологических жидкостных скоплений. В общем анализе крови: эритроциты – 3,8 х 10¹²/л, гемоглобин - 115 г/л. Дренажи удалены на 3-и сутки, швы сняты на 9-е сутки после операции. Пациентка выписана 05.05.2023 г. в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.

Обсуждение

Работа хирургической операционной бригады подразумевает вовлечение многих специалистов на этапах и предоперационной подготовки, и, непосредственно, оперативного вмешательства [4]. Порой кажущиеся рутинными этапы объективной оценки рисков и оформления медицинской документации при развитии непредвиденных инцидентов становятся ключевыми факторами управления и устранения нежелательных последствий [5]. Во многочисленных исследованиях эффективности использования чек-листа хирургической безопасности ВОЗ доказано снижение количества интраоперационных событий и послеоперационных осложнений, сопряжённое со снижением госпитальной летальности и повышением производительности труда хирургических стационаров [6]. Процессы внедрения концепции хирургической безопасности сложны и многоэтапны, необходима постоянная обратная связь от персонала, чтобы технология была максимально адаптированной к условиям работы, а доказанная ценность данного подхода была максимально объективной [7].

В описанном клиническом случае обозначена важность командного подхода на этапе до операции, а также роль других специалистов помимо хирурга, обеспечивающих жизнедеятельность и медицинское пособие для пациента. Это отчетливо проявляется и при внимательной работе с чек-листом, среди множества пунктов которого прослеживается четкая принадлежность к каждому члену операционной бригады на разных этапах подготовки и лечения хирургического пациента [8].

Внедрение «Предложений практических рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в стационаре» Росздравнадзора в СГКБ стартовало в 2020 году. С целью реализации пилотного проекта Министерства здравоохранения Самарской области «Хирургическая безопасность как путь управления качеством медицинской помощи», повышения качества оказания медицинской помощи пациентам, а также сведения к минимуму рисков хирургических вмешательств, во исполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 № 922н «Об утвер- ждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», приказа Министерства здравоохранения РФ от 07 июня 2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказом Главного врача № 47 «О внедрение хирургических чек листов» 28.02.2022 в СГКБ в клиническую практику был введен модернизированный чек-лист ВОЗ «Контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности» при каждом оперативном вмешательстве. При непосредственном внедрении КПХБ в клинической работе службы были проведены модификация/включение/исключение отдельных протокольных пунктов, а также сопоставление идентичных компонентов и оценка их взаимного влияния. В КПХБ был добавлен раздел «До подачи в операционную», включающий 7 дополнительных пунктов; в раздел «До начала анестезии» добавлено 5 дополнительных пунктов, итого данный раздел состоит из 12 пунктов; в разделе «До рассечения кожи» исключён 1 пункт, т.о. раздел сократился до 6 пунктов; в разделе «До того, как пациент покинет операционную» был включён 1 дополнительный пункт, что увеличило их количество до 6. В целом модифицированный КПХБ, используемый в настоящее время в клинике, состоит из 31 пункта (рис. 1).

КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ МЕР ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

ДО ПОДАЧИ В ОПЕРАЦИОННУЮ

Лечащий врач

Гигиенические процедуры бритьё, душ, снятие лака с ногтей)

□Да ЦНет

Маркировка места операции

ЦДа   Ь1Нет ЦНет необходимости

Профилактика ВТЭО

ЦДа   UHeT ЦНет необходимости

Оценка по специфическим шкалам

ЦДа ЦНет

Согласие пациента на переливание крови

ЦДа ЦНет

Заказ компонентов донорской или аутокрови

ЦДа ЦНет ЦНет необходимости

Анализ на группу крови и резус-фактор

ЦДа ЦНет

ДО НАЧАЛА АНЕСТЕЗИИ

Анестезиолог

Подтвердил лн пациент свое имя, место операции, процедуру и согласие?

ЦДа ЦНет ЦНет необходимости

Состояние пациента оценено по шкале ASA?

ЦДа Шет

Установка назогастрального зонда

ЦДа   ЦНет ЦНет необходимости

Катетеризация центральной вены ЦДа   Шет  ЦНет необходимости

Проверка оборудования н лекарственных средств для анестезии?

ЦДа ЦНет

Пульсоксиметр зафиксирован на пациенте и функционирует

ЦДа Шет

Известная аллергия

ЦДа Шет ЦНет информации

Антибиотикопрофнлактика за последние 60 минут

ЦДа ЦНет ЦНет необходимости

Есть ли проблемы дыхательных путей?

ЦДа        ЦНет

Риск кровопотери более 500 мл. (7 мл./иг у детей] ЦДа         ЦНет

Установлен ли мочевой катетер?

ЦДа Шет ЦНет необходимости

ДО РАССЕЧЕНИЯ КОЖИ

Оперирующий хирург

Все члены бригады представились по имени и назвали свою роль

ЦДа ЦНет

Подтвердите имя пациента, процедуру и место где будет проведено рассечение

ЦДа ЦНет

Ожидаемые критические события с точки зрения хирурга:

Критичные или неотложные меры

ЦДа ЦНет

Длительная операция

ЦДа ЦНет

Ожидаемая кровопотеря

ЦДа ЦНет с точки зрения анестезиолога:

Специфичные для данного пациента проблемы

ЦДа ЦНет с точки зрения операционной сестры:

Стерильность (включая показания приборов) подтверждена

ЦДа UHeT

Проблемы с оборудованием

ЦДа UHeT

Визуализация необходимых изображений обеспечена?

ЦДа ЦНет

ДО ТОГО. КАК ПАЦИЕНТ ПОКИНЕТ _______ ОПЕРАЦИОННУЮ ______ Операционная сестра, хирург, анестезиолог

Медсестра устно подтверждает

□На именование процед¥ры ЦДа ЦНет

ЦПодсчет количества инструментов, тампонов и игл завершен

ЦДа ЦНет

□Образцы маркированы (зачитывает надписи на образцах, включая имя пациента)

ЦДа ЦНет ЦНет необходимости

U Имеются лн проблемы с оборудованием, требующие устранения ЦДа ЦНет ЦКакие

Хи р у рг , анестезиолог:

Каковы основные проблемы, касающиеся реабилитации и ведения данного пациента?

□Нарушение дыхания

□Нарушение сознания

□Кровотечение

□Нет

Дальнейшее лечение в условиях

О РИТ

ЦДа ЦНет

Рисунок 1. Контрольный перечень хирургической безопасности, используемый в СГКБ

Figure 1. Surgical safety checklist used in the Samara City Clinical Hospital

Дальнейшее развитие концепции хирургической безопасности в СГКБ реализовалось в приказе главного врача № 421 от 09.11.2022 г. «О внедрении чек-листов и шкал оценки риска оперативного вмешательства», в котором предписывалось усиление контроля за ведением КПХБ и внедрение «Шкалы оценки риска оперативного вмешательства и индекс коморбидности Чарлсона». Совокупность принятых мер позволила в описанном клиническом случае превентивно подготовить пациента к прогнозируемому интраоперационному происшествию. Двумя специалистами, а именно лечащим врачом – хирургом и врачом – анестезиологом-реаниматологом на этапах «До подачи в операционную» и «До начала анестезии» была проведена проспективная оценка не менее, чем по 7 пунктам чек-листа, имеющим отношение к менеджменту возможной кровопотери. Таким образом, координированная работа операционной бригады на этапе оценки рисков обусловила отсутствие организационных и правовых препятствий к проведению переливания компонентов донорской крови, тем самым позволив избежать известных постгеморрагических осложнений при несвоевременной компенсации острой кровопотери.

Заключение

Приведённое наблюдение является примером значимости превентивных подходов в организации медицин- ской деятельности. Коллегиальная оценка рисков кровопотери и заблаговременная заготовка необходимых донорских компонентов наряду с точным и грамотным оформлением медицинской документации позволили избежать потери интраоперационного времени, медицинских и юридических последствий. Развитие культуры хирургической безопасности является важным способом минимизации рисков, сопряжённых с проведением оперативного вмешательства, для каждого конкретного пациента, а для учреждения в целом – путём оптимизации работы операционных блоков в направлении стандартизации и увеличения эффективности использования кадровых и технологических ресурсов.