Коррекция инсомнии синтетическим мелатонином у больных ревматоидным артритом

Введение. Первостепенной задачей лечения больных с ревматоидным артритом (РА), помимо превенции прогрессирования заболевания и развития компликаций, является медико-социальная реабилитация, направленная на коррекцию функциональных нарушений и улучшение качества жизни (КЖ) [1–3]. Одной из особенностей РА как полифакторного с точки зрения характера клинических проявлений заболевания является наличие сомнологи-ческих нарушений, частота встречаемости ко торых достигает 76 %, обусловливая изменения биохимических параметров организма, значительное снижение КЖ, психо-социальную дезадаптацию и личностные конверсии [4, 5]. В качестве причин возникновения инсомнии при РА выделяются хронический алги-ческий синдром, ограничение социальных интеракций, специфические иммуно-эндокринные нарушения, характерные для данной патологии [6, 7]. Так, имеется информация о роли гиперпродукции цитокинов в возникно- вении расстройств сна. Некоторые исследователи указывают на роль нарушения суточного ритма синтеза кортизола корой надпочечников [8, 9].

В настоящее время коррекция инсомнии у больных РА преимущественно сводится к применению антифлогистической и аналгети-ческой терапии, направленной на снижение эксплицированности суставного синдрома и общей воспалительной активности [10]. Реже (у длительно страдающих и инвалидизирован-ных больных) – к специальному лечению седативными средствами: бензодиазепинами или агонистами бензодиазепиновых рецепторов [11]. Однако данная группа препаратов характеризуется рядом недостатков: усилением перцепции утренней скованности, конверсией структуры сна, а при длительном применении – формированием зависимости и когнитивных расстройств. Альтернативой указанным средствам может являться синтетический мелатонин. Являясь важнейшим регулятором биоритмологических модуляций (цикл сна-бодрствования, циркадный ритм), мелатонин оказывает иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты [12–14]. Исследования последних лет свидетельствуют об актуальности применения мелатонина с целью коррекции нарушений сна, а также в качестве адап-тогена при нарушениях циркадианного ритма. Неоспоримым преимуществом мелатонина является его безопасность, антиоксидантное и гастропротективное действие, отсутствие эффектов взаимодействия с антифлогистиче-скими средствами, быстрое развитие терапевтического действия, отсутствие привыкания и синдрома отмены. В связи с этим весьма перспективным является применение синтетического мелатонина у больных РА, характеризующимся четкой циркадной и сезонной динамикой [15, 16].

Цель исследования. Изучение эффективности синтетического мелатонина для коррекции инсомнии, его влияния на клинические показатели и качество жизни больных ревматоидным артритом.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 89 больных в возрасте от 18 до 45 лет c верифицированным, согласно критериям Американской коллегии ревмато- логов (AKR) и МКБ-10, РА. Критерии включения в исследование: 1) наличие инсомнии; 2) информированное согласие. Критерии исключения: 1) наличие тяжелой коморбидной соматической патологии; 2) наличие противопоказаний для приема препарата «Мелатонин»; 3) наличие психических расстройств; 4) прием анксиолитических средств на момент включения в исследование.

Согласно дизайну рандомизированного плацебо-контролируемого исследования больные РА после обследования были случайным образом разделены на 2 группы: 1-я группа (основная группа, ОГ; n=51) – пациенты, которые в дополнение к стандартной терапии принимали препарат-адаптоген «Мелатонин» (Melaxen®); 2-я группа (группа сравнения, ГС; n=38) – пациенты, получавшие в дополнение к стандартной терапии препарат-плацебо. Рандомизация больных достигалась планомерным включением их в группы наблюдения. Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,916, χ2), полу (р=0,931, χ2), базовым клиническим характеристикам (р=0,238, χ2), индексу выраженности инсомнии (р=0,585, χ2), что позволило максимально объективно и достоверно выполнить оценку полученных результатов.

Спектр фармакотерапевтических средств для терапии РА и коморбидной патологии был аналогичен в обеих группах наблюдения (базисные и антифлогистические препараты в стабильных дозировках до начала и на протяжении всего исследуемого периода). Прием препарата-адаптогена «Мелатонин» (Melaxen®, фирма Unipharm-USA, регистрационное удостоверение Минздрава России № П No15325/01, 2008-08-29) осуществлялся согласно схеме, рекомендованной производителем: 3 мг/сут перорально, однократно за 40 мин до сна – на протяжении 21 дня. Длительность курса лечения была обусловлена данными ранее выполненных исследований о сроках наступления клинического эффекта в отношении восстановления физиологического ритма «сон-бодрствование». Мелатонин (Melaxen®) не вызывает привыкания и рикошетного эффекта.

Исследование выполнено согласно стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и требованиям Хель- синкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Получено одобрение комитета по этике при ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

Для диагностики и определения степени выраженности инсомнии применяли анкетную методику выявления субъективных характеристик сна, опросник Insomnia Severiti Index (ISI); с целью изучения эффективности Melaxen® в отношении основного заболевания осуществляли анализ индекса Ричи; общее состояние (интенсивность алгического синдрома) оценивали с использованием Visual analog scale (VAS); для оценки удовлетворенности терапией использовали опросник TSQM1.4; для анализа особенностей КЖ – неспецифический опросник SF-36 [6, 17–22]. Результаты оценивали на этапе включения в исследование, через 21 день терапии и спустя 30 дней после завершения терапии.

Для статистической обработки полученных результатов использовали программы Statistica 10.0 и SPSS 23. Для количественных данных использовали среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку (m). Достоверность различий определяли с использованием параметрического критерия Стьюдента. Для вычисления достоверности различий долевых и процентных показателей применяли метод углового преобразования Фишера ( ϕ ). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение. Средний возраст больных составил 38,2±7,1 года. Длительность заболевания – 11,5±6,4 года. По индексу DAS28: ремиссия – у 3 (5,9 %) чел., низкая степень активности заболевания – у 8 (15,7 %), средняя – у 28 (54,9 %) и высокая – у 12 (23,5 %) пациентов.

Полный курс терапии в ОГ закончили 48 (94,1 %) пациентов, у 3 (5,9 %) чел. на 2-е сут наблюдались побочные эффекты (головная боль, бессонница), вследствие чего препарат был отменен. В ГС нежелательных реакций не регистрировалось. В ходе динамического мониторинга данных, полученных с помощью анкетной методики выявления субъективных характеристик сна, через 21 день применения синтетического мелатонина было установлено, что у большинства пациентов ОГ отмечалось статистически значимое улучшение основных характеристик сна в сравнении с исходными показателями: по параметрам «качество сна» (с 2,0±0,8 до 4,2±0,6 балла, p=0,001), «продолжительность сна» (с 2,2±0,6 до 3,9±0,4 балла, p=0,004) и «частота ночных пробуждений» (с 2,5±0,9 до 4,0±0,8 балла, p=0,048). В ГС изменения не носили достоверного характера (p>0,05). Средний интегративный балл субъективной оценки характеристик сна в ОГ превышал исходные значения на 44,9 % (p=0,003). Число больных с инсомнией снизилось на 56,6 % (табл. 1).

По данным опросника ISI через 21 день лечения наблюдалось статистически значимое увеличение числа пациентов без инсомнии – до 31 (64,6 %, p<0,001) за счет достоверного снижения числа пациентов с умеренной (с 33 (68,8 %) до 5 (10,4 %) чел., p=0,001) и выраженной инсомнией (с 4 (8,3 %) чел. до 0). Индекс эксплицированности инсомнии снизился на 46,7 % и составил 8,9±0,5 балла. В ГС статистически значимые отличия по уровню экс-плицированности инсомнии до и после проведенной терапии не регистрировались (p>0,05) (рис. 1).

Полученные результаты исследования свидетельствуют об эффективности синтетического мелатонина Melaxen® для коррекции сомнологических расстройств у больных РА, что подтверждается регрессом инсомнии (улучшением качества сна и увеличением его продолжительности), интенсификацией повседневной деятельности, и в целом соответствуют данным аналогичных работ.

Особое внимание обращают на себя результаты, свидетельствующие о влиянии Me-laxen® не только на инсомнию, но и на базовые клинические проявления РА, отражающие воспалительную активность заболевания, что подтверждает непосредственную роль мелатонина в иммунопатологическом процессе при РА. Так, через 21 день терапии в ОГ статистически значимые различия регистрировались по большинству показателей индекса Ричи относительно исходных (табл. 2): продолжительность утренней скованности сократилась на 59,8 % (р<0,001), выраженность суставного и алгического индексов снизилась на

42,0 % (p=0,003) и 34,4 % (p=0,044) соответственно, что, на наш взгляд, подтверждает способность мелатонина оказывать потенци- рующий эффект при приеме противоревматических препаратов и снижать эксплицирован-ность воспалительной активности.

Таблица 1

Table 1

Распределение больных по субъективным характеристикам сна на фоне терапии, абс. число (%)

Distribution of patients according to subjective sleep characteristics under the therapy, abs. number (%)

Характеристика сна Sleep characteristic	ОГ до терапии (n=48) The main group, before therapy (n=48)	ОГ после терапии (n=48) The main group, after therapy (n=48)	ГС до терапии (n=38) The comparison group, before therapy (n=38)	ГС после терапии (n=38) The comparison group, after therapy (n=38)
Продолжительность засыпания Duration of falling asleep	21 (43,8)	8 (16,7) ***	16 (42,1)	16 (42,1) •••
Длительность сна Sleep duration	45 (93,8)	15 (31,3) ***	36 (94,7)	37 (97,4) •••
Частота ночных пробуждений Frequency of night awakenings	38 (79,2)	10 (20,8) ***	31 (81,6)	30 (78,9) •••
Качество сна Quality of sleep	46 (95,8)	12 (25,0) ***	26 (93,9)	36 (94,7) •••

Примечание. *** - различия достоверны по сравнению с ОГ до терапии (p<0,001); ••• - различия достоверны по сравнению с ОГ после терапии (p<0,001).

Note. *** - the differences are significant compared to the MG before the therapy (p<0.001); ••• - the dif- ferences are significant compared to the MG after the therapyю (p<0.001).

Рис. 1. Распределение больных по индексу эксплицированности инсомнии на фоне терапии, %

Fig. 1. Distribution of patients according to the insomnia explication index under therapy, %

Таблица 2

Table 2

Dynamics of the Ritchie index in patients with rheumatoid arthritis under therapy (M±m)

Показатель Parameter	ОГ до терапии (n=48) Main group, before therapy (n=48)	ОГ после терапии (n=48) Main group, after therapy (n=48)	ГС до терапии (n=38) Comparison group, before therapy (n=38)	ГС после терапии (n=38) Comparison group, after therapy (n=38)
Болевой индекс, баллов Pain index, points	1,48±0,13	0,97±0,13 *	1,50±0,11	1,29±0,07 •
Суставной индекс, баллов Articular index, points	1,19±0,07	0,69±0,08 **	1,17±0,05	0,98±0,09 #
Воспалительный индекс, баллов Inflammation index, points	0,87±0,09	0,53±0,07 **	0,89±0,09	0,54±0,08 #
Скованность, мин Stiffness, minutes	65,3±10,4	32,1±4,9 ***	64,7±10,2	50,70±5,3 #•

Примечание. * - различия достоверны по сравнению с ОГ до терапии при p<0,05; ** - различия достоверны по сравнению с ОГ до терапии при p<0,01; *** - различия достоверны по сравнению с ОГ до терапии при p<0,001; # - различия достоверны по сравнению с ГС до терапии при р<0,05; • - различия достоверны по сравнению с ОГ после терапии при p<0,05.

Динамика индекса Ричи у больных РА на фоне терапии (M±m)

Note. * - the differences are significant compared to the main group before therapy (p<0.05); ** - the differences are significant compared to the main group before therapy (p<0.01); *** - the differences are significant compared to the main group before therapy (p<0.001); # - the differences are significant compared to the comparison group before therapy (p<0.05); • - the differences are significant compared to the main group before therapy (p<0.05).

Улучшение общего состояния подтверждалось позитивной оценкой по шкале VAS: значения показателей снизились на 43,2 % (с 7,2±0,6 до 4,4±0,8 балла, p=0,001), что не исключает опосредованного влияния улучшения сна на более позитивную субъективную оценку динамики симптомов заболевания. В ГС динамика относительно исходных значений была недостоверной, а показатели превышали таковые в ОГ (p<0,001).

Не менее значимым результатом исследования можно считать высокие значения таких параметров, как общая удовлетворенность (79,9±2,6 балла), клиническая эффективность (81,6±3,0 балла) и отсутствие побочных эффектов (91,1±2,5 балла).

Оценка пациентами КЖ показала, что на фоне применения Melaxen® достоверно улучшились показатели психоэмоционального ста- туса (на 36,4 %, p=0,001), жизненной активности (на 29,7 %, p=0,043) и влияния алгии на повседневную деятельность (на 27,6 %, p=0,048). Обоснованием данного позитивного эффекта может являться высокий уровень коморбид-ности инсомнии и расстройств аффективного спектра, которые в свою очередь значительно влияют на уровень социального функционирования и КЖ. Вместе с тем существует предположение, согласно которому сон обладает протективным действием в отношении уязвимости к психогенным стрессовым факторам [23, 24]. Итоговый показатель КЖ превышал исходные значения на 26,9 %; на фоне приема плацебо улучшения КЖ не наблюдалось.

Через 30 дней после завершения терапии регистрировалась тенденция к снижению как психического, так и физического компонента КЖ до 61,4±2,2 и 59,0±2,7 балла соответ- ственно, что преимущественно было обусловлено реверсированием инсомнии и, как следствие, общим ухудшением психосоматического состояния (рис. 2).

Оценка КЖ не имела достоверных отличий от исходной и значений ГС, что подтверждает краткосрочность клинического эффекта синтетического мелатонина для коррекции сомнологических расстройств у больных РА.

С целью пролонгирования достигнутого терапевтического результата, на наш взгляд, целесообразным является использование комплексного подхода с применением психотерапевтических интервенций, что позволит, с одной стороны, потенцировать фармакологическое воздействие, а с другой – влиять на психологические факторы патогенеза инсомнии.

—♦■ • ОГ ФК КЖ (MG PC QL)

—♦ • ОГ ИП КЖ (MG TI QL) ГС ПК КЖ (CG MC QL)

—■ • ОГ ПК КЖ (MG MC QL)

ГС ФК КЖ (CG PC QL) ГС ИП КЖ CG TI QL)

Рис. 2. Динамика оценки качества жизни больных РА на фоне и после завершения терапии.

Примечание. ФК КЖ – физический компонент качества жизни; ПК КЖ – психический компонент качества жизни; ИП КЖ – итоговый показатель КЖ

Fig. 2. Dynamics of the quality of life assessment in patients with rheumatoid arthritis during and after the therapy.

Note. PC QL – physical component of quality of life; MC QL – mental component of quality of life; TI QL – total index of quality of life

Заключение. Применение препарата «Мелатонин» у больных ревматоидным артритом позволяет улучшить основные характеристики сна, опосредованно влияет на базовые клинические проявления основного заболевания и, как следствие, способствует повышению уровня качества жизни. В то же время «Мелатонин» оказывает лишь краткосрочный терапевтический эффект: результаты динамического мониторинга качества жизни спустя 30 дней после завершения терапии свидетельствовали о снижении как психического, так и физического компонента, что преимущественно было обусловлено реверсированием инсомнии и, как следствие, общим ухудшением психосоматического состояния.