Коррекция недержания мочи как осложнения радикального лечения рака предстательной железы

и японцев в США приводит к значительному повышению заболеваемости у этих групп населения. Так, при заболеваемости в Китае 1,2- 1,7 на 100000 населения, частота рака у китайцев, переселившихся в США, доходит до 28 на 100000 населения, что говорит о влиянии факторов окружающей среды и быта [3]. Также не менее важным фактором риска развития РПЖ является наследственность. При наличии рака простаты у кровного родственника риск повышается в 2-3 раза, около 9% случаев РПЖ обусловлено генетическими причинами. Отмечена зависимость между заболеваемостью и употреблением пищи, богатой животными жирами. Фактором риска является избыточная масса тела.

При лечении РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии: хирургический (радикальная простатэктомия и трансуретральная резекция предстательной железы), высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (HIFU-терапия), лучевая терапия, брахитерапия, гормонотерапия, химиотерапия. Выбор метода лечения зависит, в первую очередь, от распространенности опухолевого процесса. Основным побочным эффектом большинства методов лечения РПЖ является недержание мочи в той или иной степени выраженности. Так, частота встречаемости недержания мочи после радикальной простатэктомии и трансуретральной резекции составляет 30-38 %, после последовательно проведенных РПЭ или ТУР в сочетании с лучевой терапией процент недержания мочи увеличивается до 43-48%, после проведенной брахитерапии – 6,2%, после HIFU-терапии – 8,1% [5, 7, 11, 13], что совпадает с данными наших исследований. Хотя недержание мочи представляет собой в большинстве случаев временное явление, данная проблема встречается у 39-63% пациентов в течение первых двух лет после специализированного лечения, и из них 24-56% пациентов пользуются урологическими прокладками или уропрезервативами. Недержание мочи также является серьёзным психотравмирующим фактором, который крайне негативно отражается на качестве жизни пациента [9, 11, 13, 14]. Поэтому реабилитация пациентов, подвергающихся противоопухолевому лечению РПЖ, которое сопровождается множеством осложнений, является, несомненно, важной, актуальной и социально значимой проблемой. Однако данной проблеме в современной урологии до настоящего времени должного внимания не уделялось, из-за чего пациенты зачастую оказываются наедине с проблемой адаптации к новому, резко сниженному качеству жизни и, как правило, не готовы к негативным последствиям проведенного лечения. Учитывая все вышесказанное, проблема недержания мочи требует более пристального внимания и широкого внедрения в практическую медицину программ коррекции данного состояния.

Материалы и методы. В условиях отделения реабилитации за 2013 г. получили лечение 152 пациента, страдающих недержанием мочи, возникшим после проведенного противоопухолевого лечения. Из них 87 пациентам (57,2%) была проведена радикальная простатэктомия; 37 (24,3%) – трансуретральная резекция + HIFU-терапия; 27 мужчинам (17,8%) – радикальная простатэктомия + лучевая терапия; 1 пациенту (0,7%) – брахитерапия. Распределение пациентов по стадийности заболевания представлено в табл. 1. Из таблицы видно, что локализованный РПЖ диагностирован у 102 пациентов, что составило 66,6% от общего количества больных, распространение онкологического процесса за пределы капсулы предстательной железы выявлено у 50 больных (33,4%).

Таблица 1. Распределение пациентов по стадийности заболевания.

По степени выраженности недержания мочи, оцененной на основании «прокладочного теста» пациенты распределились следующим образом: легкая степень – 46 человек (30,3%), средняя степень – 100 человек (65,8%), тяжелая степень – 6 человек (3,9%). Недержание мочи к моменту обращения продолжалось не менее 2 месяцев и не имело тенденции к уменьшению. По виду недержания мочи на момент первичного обращения в отделение (через 2-3 месяца после противоопухолевого лечения) пациенты распределились следующим образом: у 101 человека (66,5%) было выявлено стрессовое недержание, у 26 пациентов (17,1%) – ургентная форма, а у 25 мужчин (16,4%) – смешанный тип недержания.

Для выработки оптимальной программы реабилитации все пациенты были разделены на две группы. По своему составу группы были репрезентативны. Первую группу составили 74 пациента

(48,7%), получавшие в течение 10 дней сеансы нейромышечной электростимуляции. Этот метод лечения направлен на укрепление ослабленных мышц мочевого пузыря и улучшение контроля мочеиспускания. Лечение проводилось по следующей методике: активный электрод (S=50-70 см²) располагается в проекции мочевого пузыря над лоном, индифферентный (S=150 см²) – в поясничнокрестцовой области; вид тока: синусоидальный модулированный; частота – 50-80 Гц; глубина модуляции – 50-75%; частота посылки импульса 2: 3; сила тока – до отчетливых мышечных сокращений; продолжительность сеансов 15 минут, проводимых ежедневно. Вторая группа состояла из 78 пациентов (51,3%), которые также получали в течение 10 дней процедуры нейромышечной стимуляции по вышеописанной методике, но в сочетании с курсом специализированной лечебной физкультуры (ЛФК). Терапевтический эффект ЛФК связан с тем, что гимнастические упражнения, повышая тонус всей мускулатуры тела, повышают тонус и мышц дна полости малого таза, что значительно улучшает их функцию. Ряд специальных упражнений, непосредственно воздействуя на мышцы данной области, также благотворно влияет на их сократительные свойства, что и дает общий лечебный эффект. Большое значение имеет и попеременное повышение и понижение внутрибрюшного давления, наблюдающееся при выполнении упражнений, что также рефлекторно влияет на укрепление мышц дна полости малого таза. Проводились занятия ЛФК по усовершенствованной нами методике Д.Н. Атабекова (1949) и К.Н. Прибылова (1954) в модификации Ф.А. Юнусова ( 1985), а также в комплекс включались упражнения по методике А. Кегеля (1949). При этом ЛФК решало следующие задачи:

• 1.    Стимуляция компенсаторно-приспособительных реакций в поврежденных тканях замыкательного аппарата мочевого пузыря и уретры с целью нормализации его деятельности.

• 2.    Улучшение трофики органов малого таза, устранение неконтролируемых сокращений детрузора.

• 3.    Укрепление мышечно-связочного аппарата тазового дна, мышц уретры, брюшной стенки и спины.

• 4.    Снятие патологической доминанты в коре головного мозга.

• 5.    Оказание общеукрепляющего воздействия на организм.

Эти задачи наилучшим образом решались при выполнении упражнений в отведении и разведении бедер в исходном положении лежа на спине с приподнятым тазом; упражнений для нижних конечностей с сопротивлением в этом же исходном положении; упражнений, выполняемых в исходном положении стоя при плотно сомкнутых бедрах и напряжении приводящих мышц бедер; ходьбы короткими и скрестными шагами, ходьбы с зажатым между ногами набивным мячом, а также выполнении приседаний. Также в комплекс ЛФК включались специальные упражнения с изометрическим напряжением с целью максимального укрепления мышечно-связочного аппарата. Большинство специальных динамических упражнений выполнялись с сокращением и расслаблением мышц промежности, что осуществляется соответственно в фазу вдоха и выдоха. Для полноценного сокращения всех мышц промежности пациенты обучались одновременному втяжению ануса и попытке замкнуть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Все упражнения выполнялись ритмично, в медленном или среднем темпе. Число повторений изометрических упражнений составило в начале курса 1-4 и к концу курса доводилось до 6-7; длительность напряжения 2-7 сек. Кроме специальных физических упражнений (для мышц промежности, таза, живота и спины) в комплекс были включены дыхательные и упражнения на расслабление. Продолжительность занятия ЛФК в течение курса увеличивалось с 20 до 40 минут. Комплекс упражнений выполнялся ежедневно однократно в условиях отделения реабилитации под руководством инструктора с музыкальным сопровождением, а также однократно самостоятельно в домашних условиях.

Обе группы пациентов в начале курса реабилитации получали консультативную помощь о формировании поведенческой стратегии, подразумевающей нормализацию питьевого режима, отказ от алкоголя и кофеин-содержащих продуктов, регулярное заполнение дневников мочеиспускания в течение длительного времени. Во-вторых, это нормализация функции кишечника у пациента, включающая в себя изменения в образе жизни, питании и режиме мочеиспусканий. Через 3 месяца по окончании первого курса реабилитации проводился повторный курс по прежней схеме. В интервалах между обращениями в отделение реабилитации пациенты второй группы продолжали ежедневно заниматься ЛФК в домашних условиях 2 раза в день.

Основным инструментом для оценки качества жизни нами был выбран опросник SF-36, шкалы которого варьировали от 0 до 100, где 100 соответствовало полному здоровью. Шкалы группировались в два интегральных показателя: «физический компонент здоровья» - РН1 и «психологический компонент здоровья» - РН2. Оценка качества жизни на момент начала реабилитационного курса по данным составляющим показала, что больше всего страдал показатель РН1 (у 76% пациентов) и несколько в меньшей степени показатель РН2 (у 58% пациентов). Снижение качества жизни у данных пациентов было связанно с нарушениями мочеиспускательной и половой функции, и влекло за собой изменения эмоционального статуса. В большей мере это было обусловлено ограничением повседневной деятельности, тревожными переживаниями, ощущениями психического неблагополучия. В меньшей мере - с некоторым усилением болевых ощущений, ограничением социальных контактов.

Результаты. Оценку результатов проводили спустя 3 месяца после окончания второго курса лечения на основании субъективных ощущений пациентов и «прокладочного теста». Среди пациентов первой группы к моменту контрольного осмотра отмечалось отсутствие симптомов недержания мочи у 9 мужчин (12,2%), недержание легкой степени - у 18 человек (24,7%), средней степени - у 44 пациентов (59,1%). Количество пациентов с тяжелой степенью осталось прежним (3 человека, 4,0%). Среди пациентов второй группы результаты были следующими: отсутствие симптомов недержание - у 21 пациента (27,3%), легкая степень - у 33 человек (41,2%), средней степени - у 22 мужчин (28,9%), тяжелой степени - у 2 (2,6%).

В ходе проведенной комплексной реабилитации, включающей психокоррекционные мероприятия, такие как индивидуальные психодиагностические беседы в сочетании с групповой формой работы по освоению навыков концентрационного расслабления, качество жизни наблюдавшихся значительно повысилось за счет улучшения физического состояния, общего состояния здоровья, значительного расширения диапазона физического функционирования. Психическое здоровье в этот момент имело тенденцию к улучшению и сопровождалось снижением депрессии и тревожных переживаний.

Выводы: эффективность правильно подобранной и проведенной реабилитационной программы, состоящей из нескольких терапевтических модулей, подтверждается проводимыми клиническими исследованиями в этой области. Все параметры физических функций организма, равно как и психосоциальные показатели, налаживаются или, по крайней мере, значительно улучшаются благодаря своевременно проведенному курсу послеоперационной реабилитации. Было установлено, что проведение лечебного комплекса с включением нейромышечной электростимуляции и специализированной ЛФК (с продолжением выполнения комплекса ежедневно в домашних условиях) оказало более выраженный эффект, чем воздействие одной электростимуляции. Об этом свидетельствуют следующие показатели: у пациентов второй группы больший процент излечения от недержания мочи (27,3% и 12,2% соответственно), у большего процента мужчин уменьшилась степень тяжести. Результаты лечения недержания мочи у мужчин с тяжелой степенью нельзя считать достоверными из-за малого количества пациентов данной категории, участвующих в исследовании. По виду недержания мочи распределение пациентов в обеих группах по окончании лечения было идентичным и было выявлено значительное уменьшение стрессовой формы (101 человек на момент начала лечения и 36 человек после проведения курса реабилитации). Своевременное проведение комплекса реабилитационных мероприятий с включением нейромышечной стимуляции, специализированной ЛФК и психологической реабилитации при условии следования пациентом поведенческой стратегии приводит к значительному улучшению функционального состояния мочевыделительной системы, обеспечивая более высокое качество жизни и тем самым, увеличивая реабилитационный эффект.