Коррекция синдрома метаболической интоксикации у больных с неалкогольным стеатогепатитом на фоне пневмокониоза в сочетании с вегето-сенсорной полинейропатией в периоде медицинской реабилитации

Введение. Увеличение промышленного производства, химизация сельского хозяйства и другие антропогенные процессы внесли значительные изменения в экологическое равновесие крупного угольного региона Донбасса, где с каждым годом нарастает частота производственно обусловленных и профессиональных заболеваний [1, 2]. К числу негативных факторов производства относят шум, вибрацию, пыль и т.д., что в общей сложности повышает риск возникновения пневмокониоза и ве-гето-сенсорной полинейропатии (ВСП) [3, 4]. Помимо этого, воздействие ксенобиотиков, пе- стицидов на здоровье взрослого населения региона Донбасса способствует увеличению частоты заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря [5, 6].

Последнее десятилетие характеризуется пристальным вниманием медицинской общественности к проблеме неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеато-гепатита (НАСГ), имеющей не только медицинский, но и социальный характер, что обусловлено прежде всего четко выраженной тенденцией к увеличению количества пациентов с данной патологией [7].

Известно, что токсическая агрессия сопровождается неспецифическим генерализованным ответом организма в виде синдрома метаболической интоксикации (МИ) и изменением гомеостаза. По данным Л.Л. Грома-шевской, достоверным критерием синдрома эндогенной интоксикации является концентрация молекул средней массы (средних молекул – СМ), т.е. веществ с молекулярной массой от 300 до 5000 дальтон, неоднородных по структуре [8].

Цель исследования. Изучение выраженности синдрома метаболической интоксикации у больных с НАСГ на фоне пневмокониоза с вегето-сенсорной полинейропатией под влиянием медицинской реабилитации.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 112 больных мужского пола с НАСГ на фоне пневмокониоза с ВСП в возрасте от 30 до 59 лет, которые работают в условиях шахтного производства. Пациенты были распределены на две группы (основная – 57 чел. (50,9 %) и сравнения – 55 чел. (49,1 %)), сопоставимые по возрасту, полу, частоте обострения НАСГ и степени пневмокониоза пылевой этиологии.

Диагноз НАСГ выставлялся на основании методических рекомендаций РФ «Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени» с учетом результатов клиниколабораторных и инструментальных исследований. У большей части пациентов сонографически, с помощью цифровой диагностической системы SonoScapeSSI 8000, выявлялась диффузная гиперэхогенность паренхимы, ее неоднородность, нечеткость сосудистого рисунка, что подтверждалось методом эласто-метрии с использованием аппарата FibroScan. В исследование не включались больные с наличием в крови положительных маркеров HCV-, HBV-, HDV-инфекции, определенных методом ПЦР, а также имевшие аутоиммунный гепатит, цирроз печени и злоупотреблявшие алкоголем [6, 7].

Диагноз пневмокониоза был выставлен с учетом следующих критериев: стаж работы не менее 10 лет в условиях постоянного воздействия промышленных аэрозолей, где концентрация пыли существенно превышает предельно допустимую; наличие характерных фиброзных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки; изменение показателей спирометрии [9–13]. Синдром вегето-сенсор-ной полиневропатии подтверждался путем реовазографической оценки сосудистого тонуса и интенсивности пульсового кровенаполнения периферических сосудов с учетом жалоб на боли и парестезии рук и ног.

Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи, изучение содержания глюкозы в крови. Для оценки функционального состояния печени определялись биохимические показатели, в частности уровень общего билирубина и его фракций, активность сывороточных трансаминаз – АлАТ и АсАТ, активность экскреторных ферментов – щелочной фосфатазы и гамма-глута-милтранспептидазы, показателя тимоловой пробы, с использованием унифицированных методов.

Дополнительно у всех пациентов до и после проведения медицинской реабилитации определялась концентрация СМ в периферической крови методом Николайчика [8].

Медицинская реабилитация больных осуществлялась в амбулаторных условиях. Пациенты обеих групп на фоне диеты № 5 следовали общепринятым схемам медицинской реабилитации: растительные гепатопротекторы, сорбенты и антиоксиданты. При этом пациенты основной группы дополнительно получали гепатопротектор на основе лецитина, экстракта артишока и расторопши – гепатрин по 1 капсуле 2 раза в день первые 2 нед., а затем по 1 капсуле 1 раз в день до 30–40 дней, а также бронхомунал по 1 капсуле 1 раз в сутки утром натощак как иммуностимулирующее средство.

Полученные результаты были обработаны статистически с помощью программного обеспечения Microsoft Excel и PAST. Вычислялись средние величины (М±m) и коэффициент достоверности Стьюдента (достоверными считались результаты при p≤0,05).

Результаты и обсуждение. До начала проведения медицинской реабилитации практически у всех пациентов обеих групп отмечались признаки очередного обострения НАСГ. Большинство больных предъявляли жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, периодические боли и ощущение мурашек в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, снижение аппетита, периодический дискомфорт и чувство тяжести в области правого подреберья, горечь или металлический привкус во рту. При объективном обследовании у 87 пациентов (77,7 %) наблюдалась легкая субиктеричность склер, практически у всех (94,6 %) – наличие голубизны склер (признак Високовича), у 72 больных (64,3 %) – увеличение размеров печени, которая выступала на 2–3 см из-под края реберной дуги, ее уплотнение, чувствительность печеночного края при пальпации.

При рутинном биохимическом обследовании практически у всех больных отмечалась незначительная гипербилирубинемия в пределах 28,1–46,9 ммоль/л, обусловленная главным образом повышением уровня связанной фракции; увеличение концентрации сывороточных ферментов: АлАТ – 1,0–1,8 ммоль/л, АсАТ – 0,8–1,4 ммоль/л; незначительное повышение показателя тимоловой пробы (до 4,5 ед.).

При проведении специального биохимического исследования до начала медицинской реабилитации у всех обследованных пациентов было выявлено достоверное повышение концентрации СМ в сыворотке крови (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Уровень СМ в сыворотке крови у больных с НАСГ на фоне пневмокониоза с ВСП до начала медицинской реабилитации (M±m), г/л

Middle molecule concentration level in blood serum in patients with NASH and underlying pneumoconiosis with VSP before medical rehabilitation (M±m), g/l

Норма Norm	Основная группа, n=57 Main group, n=57	Группа сопоставления, n=55 Control group, n=55	p
0,52±0,03	0,75 ± 0,04*	0,74 ± 0,05*	<0,05

Примечание. Здесь и в табл. 2: * – достоверность различий относительно нормы; р – достоверность различий показателей основной группы и группы сопоставления.

Note. Here and in Table 2: * – difference is significant compared with the norm; p – difference between the compared groups is significant.

Так, до начала медицинской реабилитации у больных основной группы концентрация СМ в сыворотке крови превышала норму в среднем в 1,44 раза и равнялась 0,75±0,04 г/л, у пациентов группы сопоставления – в среднем в 1,42 раза и составляла 0,74±0,05 г/л.

Спустя несколько дней после завершения амбулаторного курса медицинской реабилитации большая часть больных основной группы, принимавших комбинацию препаратов гепатрин и бронхомунал, отмечали заметное улучшение общего самочувствия. Через одну-две недели у этих пациентов практически полностью отсутствовали жалобы на состояние здоровья. Как остаточные явления отмечались горечь во рту или металлический привкус, имевшие малую интенсивность.

После завершения медицинской реабилитации концентрация СМ в сыворотке крови пациентов основной группы составляла в среднем 0,54±0,04 г/л и достоверно не отличалось от нормы (табл. 2).

Положительная динамика в отношении клинической картины наблюдалась также в группе сопоставления. Но некоторых больных продолжали беспокоить незначительная общая слабость, повышенная утомляемость, периодические диспепсические расстройства, горечь во рту, незначительная тяжесть в правом подреберье.

На момент завершения курса медицинской реабилитации у пациентов группы сопоставления уровень СМ достоверно превышал норму (в 1,21 раза), что свидетельствует о не- достаточной эффективности общепринятых методов медицинской реабилитации.

Выводы:

Включение комбинации препаратов, состоящей из гепатопротектора гепатрина и иммуномодулятора бронхомунала, в амбулаторных условиях в медицинскую реабилитацию у больных с НАСГ на фоне пневмокониоза с ВСП можно считать патогенетически обоснованным и клинически перспективным.

Таблица 2

Table 2

Уровень СМ в сыворотке крови у больных с НАСГ на фоне пневмокониоза с ВСП на момент завершения медицинской реабилитации (M±m), г/л

Middle molecule concentration level in blood serum in patients with NASH and underlying pneumoconiosis with VSP at the end of medical rehabilitation (M±m), g/l

Норма Norm	Основная группа, n=57 Main group, n=57	Группа сопоставления, n=55 Control group, n=55	p
0,52±0,03	0,54 ± 0,04	0,63 ± 0,03*	<0,05