Костная плотность компонентов тазобедренного сустава у детей с врождённым вывихом и подвывихом бедра

Дисплазия тазобедренного сустава занимает одно из первых мест среди ортопедической патологии, встречается в 1-3 случаях на 1000 родов и впоследствии часто приводит к развитию деформирующего артроза. Так, диспластический генез данного заболевания отмечается более чем у половины пациентов взрослого населения [2]. При данной патологии основные изменения затрагивают все компоненты сустава и характеризуются пороком развития вертлужной впадины, её уплощением (гипоплазией), недоразвитием головки бедренной кости и окружающих её мышц, а также патологией связочного аппарата и капсулы сустава [1]. Лучевые методы диагностики являются одними из ведущих при обследовании больных с данным заболеванием. Рентгеновская компьютер- ная томография, особенно спиральная, при исследовании тазобедренного сустава существенно расширила возможности визуализации самого сустава, а также окружающих мягких тканей [5]. Данный метод имеет явные преимущества перед другими методами при подготовке больного к оперативному вмешательству, позволяет получить исчерпывающие данные о пространственном взаимоотношении компонентов сустава, а также выявить рентгеноморфологические изменения костных структур [3, 4, 6].

Цель работы: изучить рентгеноморфологические изменения компонентов тазобедренного сустава при врождённом вывихе и подвывихе бедра, в частности плотность губчатой и компактной костной ткани.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Результаты компьютерной томографии проанализированы у 11 пациентов с дисплазией тазобедренного сустава в возрасте от 5 до 11 лет. Больные были разделены на группы в зависимости от степени дислокации. Первую группу составляли 7 пациентов с врождённым вывихом бедра, вторую группу составляли 4 пациента с врождённым подвывихом бедра. Больные имели одностороннее поражение.

Все больные имели опороспособную конечность, ходили без дополнительных средств опоры, прихрамывая на поражённую ногу. Исследования проведены при поступлении в РНЦ ВТО перед оперативным лечением.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от ранее проведённого лечения

Предшествующие методы лечения	Степень дислокации
	вывих бедра	подвывих бедра
Без лечения	2	0
Консервативное лечение	2	1
Закрытое вправление	2	1
Реконструктивная операция с коррекцией тазового компонента	1	-
Реконструктивная операция с коррекцией тазового и бедренного компонентов	-	2

Технические условия проведения исследований на компьютерном томографе Somatom AR.HP (Siemens), Aquilion 32-64 фирмы Toshiba: положение больного лёжа на спине, ногами к гентри. Для топограммы: программа – Extremity. Технические характеристики: а) напряжение 120 kV; б) сила тока 30 mA. Технические условия проведения спирального сканирования: программа Hip. Технические характеристики: а) напряжение 120 kV; б) сила тока 50 mA; в) толщина среза – slice collimation [mm] 2-5; г) шаг спирали – pitch = 1,5.

На аксиальных и реконструированных изображениях в режиме мультипланарных реконструкций оценивали: контуры дна и краев вертлужной впадины, состояние субхондральной и губчатой кости; проксимальный конец бедренной кос- ти: форму головки, состояние субхондральной и губчатой кости, контуры замыкательной пластинки эпифиза, суставную щель, большой вертел.

По аксиальным и реконструированным изображениям производили измерения рентгеновской плотности в унифицированных единицах Хаунс-филда. Определяли плотность губчатого вещества головки бедренной кости в различных участках, плотность шейки бедра и большого вертела, плотность субхондрального и губчатого вещества костей, формирующих вертлужную впадину. Высчитывали М-среднее и стандартное среднеквадратичное отклонение. Учитывая малую выборку, для оценки различий между двумя выборками использовали критерий Манна-Уитни.

Схема определения костной плотности компонентов сустава представлена на рисунке 1.

Рис. 1. КТ таза больной С. Диагноз: врождённый подвывих левого бедра. На аксиальных срезах определены: а средняя плотность головок обоих бёдер и плотность симметричных участков седалищных и лонных костей; б костная плотность различных отделов головки в единицах Хаунсфилда; в плотность замыкательной пластинки вертлужных впадин в различных отделах; г мультипланарная реконструкция в плоскости шейки бедра, выделение зоны интереса

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рассчитаны средние показатели плотности головок бедренных костей, большого вертела, губчатого вещества и замыкательной пластинки костей, образующих вертлужную впадину, при врождённом вывихе и подвывихе бедра в сравнении с контралатеральным интактным суставом.

У всех больных, независимо от степени дислокации головки бедра, определялось снижение плотности тазового и бедренного компонентов по сравнению с интактным суставом. Однако при анализе статистических данных, полученных при измерении плотности головки бедра, достоверного различия между группой с вывихом и подвывихом бедра не получено (p>0,05), это объясняется тем, что трём пациентам на предшествующих этапах лечения проводили оперативную коррекцию с длительным этапом иммобилизации, повлекшую снижение костной плотности. Сходное влияние длительной иммобилизации и разгрузки поражённого сустава отмечено и в группе больных с вывихом бедра. Так, наименьшую разницу плотностей по сравнению с контралатеральным имели больные, у которых на догоспитальном этапе не проводилось никакого лечения. При анализе костной плотности головки в различных её отделах в группе больных с вывихом бедра выявлено равномерное снижение костной плотности, несколько более высокие значения определялись в центральных отделах. В группе больных с подвывихом бедра более высокая плотность отмечалась в заднемедиальных отделах головки, что объясняется неравномерным перераспределением нагрузки.

При анализе данных показателей лонной и седалищной костей на стороне поражения также отмечается снижение костной плотности. Если сравнивать плотность с контралатеральным суставом, то в группе больных с врождённым вывихом бедра разница составляет 82,64±52,64 и 82,92±43,41 для лонной и седалищной костей соответственно, а в группе больных с подвывихом бедра 62,6±30,53 и 81,32±33,18. Отмечается более выраженное снижение плотности лонной кости в группе с врождённым вывихом, плотности седалищной кости достоверно не различаются.

Отмечается также снижение плотности большого вертела и шейки бедренной кости в обеих группах, эти значения очень различны, и наиболее выраженное снижение отмечалось у больных, у которых имела место длительная иммобилизация сустава.

При анализе плотности замыкательной пластинки в различных участках выявлено значительное снижение плотности на стороне поражения. Снижение плотности в группе больных с подвывихом головки бедра объясняется длительным периодом разгрузки сустава и иммобилизацией после предшествующего оперативного лечения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у всех больных с врождённым вывихом и подвывихом бедра определяется выраженное снижение костной плотности на стороне поражения. Также выявлено влияние длительной иммобилизации поражённого сустава на снижение костной плотности.

Таблица 2

Костная плотность губчатого вещества различных компонентов сустава

Место измерения плотности	Вывих бедра (n=7)				Подвывих бедра (n=4)
	интактный сустав		поражённый сустав		интактный сустав		поражённый сустав
	M±σ	Me	M±σ	Me	M±σ	Me	M±σ	Me
Головка бедра	315,64±40,94	303,9	249,58±31,04 p≤0,05	257,7	286,75±64,85	276,4	233,22±108,88 p>0,05	236,65
Лонная кость	199,85±109,4	144,8	127,0±91,18 p≤0,05	79,4	183,07±33,84	174,95	120,5±52,61 p≤0,05	125,9
Седалищная кость	185,3±69,46	190,4	102,44±79,0 p≤0,05	82,7	192,05±20,30	183,9	110,72±17,61 p≤0,05	111,65

Таблица 3

Плотность замыкательной пластинки вертлужной впадины в различных участках

Участок замыкательной пластинки	Вывих				Подвывих
	интактный		поражённый		интактный		поражённый
	M±σ	Me	M±σ	Me	M±σ	Me	M±σ	Me
Вентарльная	444,25±91,76	430,5	273,51±96,99	248,0	522,62±129,29	558,2	381,12±152,36	361,4
Внутренняя	503,78±145,62	539,0	299,10±81,03	298,0	469,97±107,39	434,3	283,20±147,80	250,5
Дорзальная	357,28±54,02	340,0	244,78±90,00	208,0	418,25±101,26	428,6	329,65±63,76	329,1
Крыша	-	-	455,25±30,20	449,0	526,40±23,76	526,7	415,20±93,10	437,6