Криоабляция переднебазальной части межжелудочковой перегородки через большую вену сердца для лечения желудочковых аритмий: клинические наблюдения
Журнал: Клиническая практика @clinpractice
Рубрика: Клинические случаи
Статья в выпуске: 2 т.17, 2026 года.
Бесплатный доступ
Обоснование. Клинические случаи иллюстрируют возможность успешного радикального хирургического лечения желудочковых аритмий с локализацией аритмогенного субстрата в переднебазальной области выводного тракта левого желудочка при помощи криоабляции через большую вену сердца. Стандартный подход в лечении данного нарушения ритма сердца связан с использованием транскатетерной радиочастотной абляции, однако метод неприменим при близком расположении коронарных артерий к области воздействия. Описание клинических случаев. Приводим два клинических наблюдения, в которых для лечения жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца применялась технология криоабляции. Традиционный подход (транскатетерная радиочастотная абляция) в обоих случаях был невозможен из-за близкого расположения (менее 5 мм) ствола левой коронарной артерии от зоны воздействия, в связи с чем выполнено картирование правого и левого желудочка, синусов Вальсальвы, коронарного синуса и большой вены сердца. Выявлена эпикардиальная локализация аритмогенного субстрата. Криокатетер позиционирован в зоне наиболее ранней активации желудочков на фоне эктопической активности с последующим успешным выполнением криоабляции фокуса аритмии. Заключение. При локализации субстрата желудочковой экстрасистолии в переднебазальной части межжелудочковой перегородки одним из оптимальных для интервенционного лечения является эпикардиальный доступ, который может быть выполнен через большую вену сердца. При выполнении катетерной абляции в данной области следует учитывать топографию коронарных артерий. В случае локализации аритмогенного субстрата в непосредственной близости от коронарного русла криоабляция может рассматриваться как оптимальная технология, обеспечивающая эффективность и безопасность вмешательства.
Короткий адрес: https://sciup.org/143186088
IDS: 143186088 | DOI: 10.17816/clinpract691235
Left ventricular summit cryoablation via the great cardiac vein in ventricular arrhythmias treatment: a case series
BACKGROUND: The presented clinical cases demonstrate that cryoablation via the great cardiac vein can be an effective radical surgical treatment in ventricular arrhythmias originating in the left ventricular summit. Conventional transcatheter radiofrequency ablation may be contraindicated if the ablation area is close to the coronary arteries. CLINICAL CASE DESCRIPTIONS: We present two clinical cases where cryoablation was used for the treatment of life-threatening ventricular arrhythmias. Conventional transcatheter radiofrequency ablation was not possible in both cases because the left main coronary artery was close to the ablation area (less than 5 mm). This necessitated mapping of the right and left ventricles, sinuses of Valsalva, coronary sinus, and great cardiac vein. Epicardial arrhythmogenic substrate was detected. A cryocatheter was inserted in the earliest ventricular activation zone with ectopic activity, followed by successful cryoablation of the arrhythmic focus. CONCLUSION: When the ventricular arrhythmia substrate is localized in the left ventricular summit, the epicardial approach via the great cardiac vein is an optimal access route for interventional treatment. Catheter ablation in this area requires consideration of the coronary artery topology. If the arrhythmogenic substrate is close to the coronary vessels, cryoablation may be the best option, providing an effective and safe intervention.
Текст научной статьи Криоабляция переднебазальной части межжелудочковой перегородки через большую вену сердца для лечения желудочковых аритмий: клинические наблюдения
The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license
Submitted 23.09.2025 Accepted 24.02.2026 Published online 31.05.2026
локализация аритмогенного субстрата выявляется в 10% случаев [8].
Фармакологическое лечение, направленное на снижение представленности эктопической активности, характеризуется ограниченной эффективностью, что делает фармакотерапию неприемлемой для пациентов с частой или жизнеугрожающей желудочковой аритмией [9]. В таких случаях в качестве альтернативного метода лечения рассматривают хирургические технологии, которые в большинстве случаев представлены катетерными процедурами. По данным R. Latchamsetty и соавт. [10], успешность радиочастотной абляции (РЧА) достигает 84% при эндокардиальной локализации аритмогенного субстрата, особенно в выводных трактах левого и правого желудочка. В случае эпикардиальной локализации аритмо- генного субстрата эффективность РЧА снижается до 50%, что обусловлено рядом причин: техническими сложностями доступа, наличием эпикардиального жира и коронарных артерий в области РЧА [11]. Обеспечение безопасности интервенционного лечения в подобных случаях возможно при использовании альтернативных методов воздействия, таких как криоабляция.
В настоящее время выбор между радиочастотной и криоабляцией не регламентирован. Поскольку литературные данные о применении данной технологии для лечения желудочковых нарушений ритма ограничены, приводим клинические наблюдения, в которых выполнено криовоздействие на аритмогенный участок переднебазальной части межжелудочковой перегородки через большую вену сердца.
клиническая;
оактика
Том 17 № 2
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ
Клинический пример 1
О пациенте. Мужчина, 66 лет, поступил в отделение с жалобами на перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. Летом 2016 года при плановом обследовании выявлены желудочковая экстрасистолия (15 000/сут), эпизоды желудочковой тахикардии. Назначена антиаритмическая терапия (амиодарон) без значимого эффекта.
Результаты обследования. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, периферических отёков нет. Частота дыхательных движений 18/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, частота желудочковых сокращений 66/мин, артериальное давление на момент осмотра 100/70 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень по краю рёберной дуги. Физиологические отправления в норме. Для исключения коронарной патологии выполнена ко-ронароангиография: коронарные артерии интактны. Трансторакальная эхокардиография: систоло-диастолическая функция сердца не нарушена. Лабораторные данные: мочевина 5,29 ммоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, калий 4,40 ммоль/л. Инвазивное электрофизиологическое исследование: исходно на эндограммах сердца регистрируются синусовый ритм, интервал RR в 850 мс, интервал PQ 170 мс, частая мономорфная желудочковая экстрасистолия.
Лечение. Выполнена пункция и катетеризация правой бедренной артерии. Картирован левый желудочек, зон наиболее раннего возбуждения миокарда не выявлено. Катетеризирована правая бедренная вена, в правые отделы сердца проведён катетер Freezor Xtra 7F для дальнейшего криовоздействия. Через коронарный синус катетер проведён в большую вену сердца. Произведено картирование левого желудочка, выявлена зона наиболее раннего возбуждения миокарда на расстоянии 1,5 мм в проекции бифуркации ствола левой коронарной артерии (рис. 1). Пунктирована и катетеризирована по проводнику левая бедренная артерия, через её просвет проведён катетер Judkins и позиционирован в надклапанной части аорты. Криобал-лонный катетер позиционирован в большой вене сердца в зоне наиболее раннего возбуждения миокарда на фоне эктопической активности, в которой выполнено криовоздействие длительностью 240 секунд, температурой -83°C. Наблюдалось исчезновение эктопической активности. Изменения устойчивы в течение 30 минут. При контрольной коронарографии — кровоток TIMI 3 без признаков стеноза коронарных артерий (рис. 2).
Динамика и исходы. В течение 24 месяцев наблюдения желудочковая эктопическая активность на фоне отмены антиаритмической терапии у больного не регистрируется.
Рис. 1. Интраоперационная 12-канальная электрокардиокардиограмма (клинический пример 1, мужчина, 66 лет): регистрируется частая желудочковая экстрасистолия на фоне синусового ритма, псевдо-дельта-волна в V1–V3, в отведении V6 регистрируется зубец R , отрицательный зубец R — в aVL, индекс внутреннего отклонения 67 мс. Активационное картирование ( а ): пресистолическая активность 45 мс. Стимуляционное картирование ( б, в ): идентичность спонтанных ( б ) и стимулированных комплексов QRS (красным пунктиром выделена желудочковая экстрасистолия на синусовом ритме).
FATATATA' кШАТАТ FAW
Рис. 2. Интраоперационная ангиография, правая косая проекция с каудальной ангуляцией (клинический пример 1, мужчина, 66 лет): расстояние от эндокардиального электрода до ствола левой коронарной артерии составляет 1,5 мм (отмечено жёлтым кругом).
Клинический пример 2
О пациенте. Мужчина, 62 года, обратился с жалобами на перебои в работе сердца, одышку. При длительной регистрации электрокардиограммы выявлена частая полиморфная желудочковая экстрасистолия. В 2017 и 2018 годах проводились операции с применением РЧА: отмечались ранние рецидивы аритмии после оперативного вмешательства. Медикаментозная терапия (лаппаконити-на гидробромид, соталол, пропафенон) без эффекта. Пациент страдает артериальной гипертензией, атеросклерозом коронарных артерий, ожирением I степени (масса тела 85 кг, рост 163 см, индекс массы тела 31,9 кг/м2).
Результаты обследования. При физикальном обследовании общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы нормального цвета и влажности. Слизистые оболочки и склеры нормального цвета, без отёков. Дыхательная система: везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм неправильный. Артериальное давление 140/85 мм рт.ст. Пульс 75/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Эхокардиография: фракция выброса левого желудочка (по Simpson) 62%. Гипертрофия левого желудочка (концентрическая). Расширение обоих предсердий. Диастолическая дисфункция левого желудочка I степени. Умеренная митральная и трикуспидальная регургитация. Лёгкая лёгочная гипертензия I степени. Без перикардиальной экссудации или пороков клапанов.
Лечение. Инвазивное электрофизиологическое исследование: на исходной электрокардиограмме RR 730 мс, PQ 130 мс, QRS 140 мс, QT 375 мс, левожелудочковая би- и тригеминия, полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 3). Последовательно выполнены пункции и катетеризации правой внутренней яремной вены и левой общей бедренной вены, диагностические электроды проведены в полость сердца и установлены в коронарном синусе и правом желудочке. При инвазивном электрофизиологическом исследовании антеградно показаны время восстановления функции синусового узла 1130 мс (корригированное время 400 мс); точка Венкебаха 206 импульсов в минуту, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (АВС) меньше, чем в правом предсердии (230 мс); ретроградно: точка Венкебаха >200 импульсов в минуту, эффективный рефрактерный период АВС <200 мс. Признаков продольной диссоциации нет.
Выполнена пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии, картирован левый синус Вальсальвы — зона наиболее раннего возбуждения миокарда желудочков (пресистолическая активность 15 мс). Пунктирована и катетеризирована по проводнику правая общая бедренная вена, установлен интродьюсер 8F, через который в правые отделы сердца проведён катетер для
Рис. 3. Интраоперационная 12-канальная электрокардиограмма (клинический пример 2, мужчина, 62 года): регистрируется частая желудочковая экстрасистолия на фоне синусового ритма. Переходная зона в V2 грудном отведении, псевдо-дельта-волна в V2–V6, в отведении V6 регистрируется зубец R , отрицательный зубец R — в отведении aVL, в I отведении регистрируются зубцы rS , индекс внутреннего отклонения 78 мс.
иническая оактика
Том 17 № 2
РЧА и установлен в коронарный синус. Картирован коронарный синус. Зона наиболее раннего возбуждения миокарда (пресистолическая активность 57 мс) в проксимальной части большой вены сердца (рис. 4).
Пунктирована и катетеризирована по проводнику правая лучевая артерия, установлен инт-родьюсер 5F, через который в восходящий отдел аорты проведён диагностический катетер. Катетеризировано устье левой коронарной артерии. Выполнена коронарография: абляционный катетер в большой вене сердца на расстоянии 5 мм от бифуркации ствола левой коронарной артерии. Катетер для РЧА заменён на криокатетер Freezor Xtra и позиционирован в зоне наиболее ранней активации желудочков на фоне эктопической активности. В этой зоне выполнено криовоздействие длительностью 240 секунд, температурой -83°C. Отмечено исчезновение эктопической активности. Изменения устойчивы в течение 30 минут. При контрольной коронарографии — кровоток TIMI 3 без признаков стеноза коронарных артерий (рис. 5).
Динамика и исходы. В течение 12 месяцев наблюдения желудочковая эктопическая активность на фоне отмены антиаритмической терапии у больного не регистрируется.
Рис. 4. 3D-реконструкция коронарного синуса и правого предсердия с визуализацией криокатетера на системе CARTO 3 (клинический пример 2, мужчина, 62 года): абляционный электрод в правом желудочке ( 1 ); корень аорты ( 2 ); криокатетер Freezor Xtra 7F ( 3 ); левый желудочек (эпикардиальное расположение очага криодеструкции) ( 4 ). R, L — правая и левая часть сердца во фронтальной плоскости.
Рис. 5. Интраоперационная ангиография, левая косая проекция 30° c каудальной ангуляцией 30° (клинический пример 2, мужчина, 62 года): расстояние от эндокардиального электрода до ствола левой коронарной артерии составляет 5 мм (отмечено жёлтым кругом).
ОБСУЖДЕНИЕ
При неэффективности фармакологического лечения для устранения желудочковой эктопической активности применяются интервенционные технологии, среди которых наибольшее распространение получила катетерная абляция [12 ].
Для устранения субстрата желудочковой экстрасистолии в переднебазальной области межжелудочковой перегородки может потребоваться эпикардиальное воздействие через субксифои-дальный доступ, применение которого в рутинной клинической практике ассоциировано с риском развития жизнеугрожающих осложнений (тампонада сердца, повреждение коронарных артерий, эндокардит и перикардит): их частота достигает 8% [11 , 13 ]. Альтернативным доступом к эпикардиальному пространству является катетерная процедура через венозную систему сердца. В работе Г.Р. Мацонашвили и соавт. [14 ] успешно применена транскатетерная РЧА через большую вену сердца. Авторы отметили, что радиочастотное воздействие в данной области сопряжено с высоким риском осложнений из-за близости коронарных артерий. В исследовании С.В. Королева и соавт. [15 ] показано, что при неэффективности РЧА для устранения эпикардиального субстрата желудочковой экстрасистолии возможна спиртовая абляция. По мнению авторов, применение данной технологии
может быть ограничено в случае расположения аритмогенного субстрата в непосредственной близости от коронарных артерий. Z. Kis и соавт. [16 ] привели клиническое наблюдение остро развившейся тампонады сердца после транскатетерной РЧА в коронарном синусе.
Известно, что криотехнологии характеризуются большим профилем безопасности и возможностью выполнения воздействия в непосредственной близости от коронарной артерии. Криоабляция использует охлаждение тканей, основанное на эффекте Джоуля–Томсона: температура газов снижается при их расширении. При криовоздей- ствии выделяют три основные стадии: цикл замораживания и оттаивания, воспаление и фиброз. На этапе замораживания и оттаивания низкие температуры вызывают замедление метаболизма в кардиомиоцитах и разрушение ионных каналов. При оттаивании лёд, образовавшийся вне клеток, тает, создавая осмотический градиент, который приводит к поступлению воды внутрь клетки, её набуханию и разрыву [17]. Эффективность этих процессов зависит от температуры и длительности воздействия.
Кратковременное охлаждение до -30°C вызывает обратимые изменения, что позволяет клеткам восстанавливаться при нагревании. Эта особенность лежит в основе криокартирования — метода, используемого для тестирования эффекта охлаждения, особенно вблизи нормальной проводящей системы, например при парагиси- альных предсердно-желудочковых соединениях. Длительное воздействие приводит к формированию кристаллов льда, вызывающих необратимое повреждение клеток. Кристаллы сначала образуются во внеклеточном пространстве при температуре от 0 до -20°C, а затем внутри клеток при температуре ниже -40°C. Скорость и интенсивность кристаллизации зависят от температуры, скорости охлаждения и контакта катетера с тканью. Понижение температуры также вызывает спазм сосудов и микротромбоз, что приводит к ишемии. Последующее восстановление микроциркуляции способствует отёку и ишемическому некрозу. На следующем этапе активируются процессы апоптоза и фиброза, формируя чётко очерченную изоляционную линию [18].
В представленных клинических наблюдениях субстрат желудочковой экстрасистолии локализовался в переднесептальной области выводного отдела левого желудочка на расстоянии 1,5 мм (кли- нический случай 1) и 5 мм (клинический случай 2) от ствола левой коронарной артерии; выполнение транскатетерной РЧА было невозможно в связи с высоким риском развития фатального осложнения — острой окклюзии ствола левой коронарной артерии. Опираясь на вышеизложенные физические принципы криовоздействия, в качестве метода интервенционного лечения выбрана крио-катетерная абляция через большую вену сердца. Желудочковая экстрасистолия была успешно устранена и не рецидивировала в течение длительного периода наблюдения. Криоабляция с доступом через коронарный синус позволила безопасно устранить жизнеугрожающую аритмию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Катетерная деструкция субстрата желудочковой экстрасистолии эпикардальной локализации в непосредственной близости от коронарной артерии может быть безопасно выполнена при помощи криоабляции. При локализации фокуса желудочковой эктопической активности вблизи от венозной системы сердца позиционирование абляционного катетера возможно через коронарный синус. Криокатетерная абляция переднебазальной части межжелудочковой перегородки при эпикардиальной локализации аритмогенно-го субстрата может рассматриваться в качестве возможного подхода к интервенционному лечению желудочковой экстрасистолии эпикардиальной локализации.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Вклад авторов. И.А. Хамнагадаев — руководство лечением пациентов, выполнение оперативного вмешательства, обработка и обсуждение результатов исследования, написание статьи; С.А. Термосесов , Н.Г. Мокрышева , М.В. Шестакова , В.Ю. Калашников — обработка и обсуждение результатов исследования, написание текста статьи; Л.А. Белоусов — лечение пациента, участие в операционном процессе, написание текста статьи; И.Л. Ильич , И.А. Булавина , Р.Ш. Гарипов , Н.И. Тюрин — написание текста статьи, поисково-аналитическая работа, подготовка иллюстрационных материалов. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.
Согласие на публикацию. От пациентов получено устное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая: дата для клинического примера 1 — 10.02.2017; для клинического примера 2 — 23.10.2024. Объём публикуемых данных с пациентами согласован.
Источники финансирования. Государственное задание НИР № 123021000043-0, 2023–2025 гг.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
эактика
Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).
Доступ к данным. Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и/или приложениях к ней.
Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.
ADDITIONAL INFORMATION
Author contributions: I.A. Khamnagadaev , managing patient treatment, performing surgery, processing and discussing the results of the study, writing the article; S.A. Thermoses , N.G. Mokrysheva , M.V. Shestakova , V.Yu. Kalashnikov , processing and discussing the results of the study, writing the text of the article; L.A. Belousov , patient treatment, participation in the surgical process, writing the text of the article; I.L. Ilyich , I.A. Bulavina , R.S. Garipov , N.I. Tyurin , writing the text of the article, search and analytical work, preparation of illustrative materials. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.
Consent for publication: Oral voluntary informed consent was obtained from the patients for publication of the clinical case descriptions: for Clinical Example 1, dated February 10, 2017; for Clinical Example 2, dated October 23, 2024. The scope of the data to be published was agreed upon with the patients.
Funding source: State assignment Research project No. 123021000043-0, 2023-2025.
Disclosure of interests: The authors declare that they have no competing interests.
Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data) while conducting this work.
Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.
Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.
