Критерии отбора пациентов старше 60 лет на некардиохирургические операции по результатам радиоизотопной диагностики

THE SELECTION CRITERIA OF PATIENTS OVER 60 YEARS

OLD UNDERGOING NON-CARDIAC SURGERY BY MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING USING NUCEAR METHODS

OF DIAGNOSTICS

There is statistically significant correlation between semiquantitative analysis results of myocardial perfusion imaging with single-photon emission computed tomography and the rate of major cardiac events in patients undergoing non-cardiac surgery.

Patients with moderate myocardial hypoperfusion in stress, moderate and/or severe stress-inducible ischemia estimated by myocardial perfusion imaging should undergo to coronary angiography in order to predict major cardiac events during non-cardiac surgery.

Кeywords: gated-SPECT, myocardial perfusion imaging, non-cardiac surgery, semiquantitative analysis, elderly, coronary angiography.

Визуализация перфузии миокарда левого желудочка (ВПМ ЛЖ) с применением синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (синхро-ОФЭКТ) является одним из наиболее широко используемых методов диагностики ИБС [2, 3]. По результатам многочисленных исследований было установлено, что степень, выраженность и распространенность дефектов перфузии миокарда ЛЖ по результатам синхро-ОФЭКТ являются достоверными предикторами развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (НССС) у пациентов с ИБС. В частности, у данной группы пациентов в геометрической прогрессии повышается вероятность развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ), жизнеугрожающих аритмий и/или внезапной сердечной смерти (ВСС) [11]. Кроме того, доказана высокая отрицательная прогностическая значимость данной методики у пациентов с подозрением на ИБС. Так, при отсутствии дефекта перфузии миокарда ЛЖ по данным синхро-ОФЭКТ ежегодная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет менее 1% [8].

ВПМ методом ОФЭКТ также применяется при предоперационной оценке кардиального риска у пациентов, направляющихся на внесердечные хирургические вмешательства [10]. В частности, проведение данного метода на дооперационном этапе показано пациентам с тремя и более клиническими факторами риска, низким функциональным статусом и при планируемой операции высокой степени риска [5]. Несмотря на широкую распространенность синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ в предоперационной оценке НССС среди общей популяции, имеется ограниченное количество данных о прогностической значимости данного метода у лиц старше 60 лет, доля которых, как известно, с каждым годом возрастает, составляя значительную часть оперируемых пациентов, направляющихся на внесердечные хирургические вмешательства [4, 5].

Цель исследования: 1) изучение роли синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ в оценке развития НССС в интра- и/или ранних послеоперационных периодах у пациентов старше 60 лет, направляющихся на некардиохирургические вмешательства; 2) влияние результатов, полученных при синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ, на принятие решения о целесообразности выполнения коронароангиографии (КАГ) и проведения реваскуляризации миокарда перед внесердечными хирургическими вмешательствами.

Материалы и методы

В исследование включены 230 пациентов (средний возраст 67,31 ± 6,79 лет) с наличием документированного заболевания сердца и/или сосудов (ИБС, системный атеросклероз, атеросклеротическое поражение периферических сосудов и/или коронарных артерий) или с подозрением на него (таблица 1).

Всем пациентам перед внесердечными хирургическими вмешательствами проводили синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ с использованием 99mТс-технетрила. Пациентам выполняли стандартный однодневный протокол «нагрузка-покой» (проба с физической или медикаментозной нагрузкой).

Проанализированы клинические факторы риска развития НССС согласно «переработанному индексу кардиального риска» (RCRI – revised cardiac risk index): наличие в анамнезе ИБС, застойной сердечной недостаточности (ЗСН), сахарного диабета (СД), хронической

Табл. 1. Исходная клиническая характеристика исследуемых пациентов

Клинические признаки	n = 230 (кол., %)	р < 0,05
Средний возраст (лет) ± СО	67,31 ± 6,69	р < 0,001
Мужской пол	141 (61,3)	р < 0,001
ИБС	205 (89,1)	р < 0,001
Безболевая форма ишемии миокарда	63 (27,4)	р < 0,001
Предшествующий инфаркт миокарда	89 (38,7)	р < 0,001
Застойная сердечная недостаточность	171 (74,3)	р < 0,001
Сахарный диабет	71 (30,9)	р < 0,001
Артериальная гипертензия	230 (100)	р < 0,001
Хроническая болезнь почек †	7 (3,1)	р < 0,001
ОНМК/ТИА в анамнезе	15 (6,5)	р < 0,001
Плохой функциональный резерв	136 (59,1)	р < 0,001
Патологическая ЭКГ покоя ††	161 (70,0)	р < 0,001
Низкая фракция выброса миокарда ЛЖ †††	42 (18,3)	р < 0,001

Примечание: СО – стандартное отклонение; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ОНМК/ТИА – острое нарушение мозгового кровообраще-ния/транзиторная ишемическая атака. ^† – уровень сывороточного креатинина > 170 ммоль/л или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) < 60 мл/мин/1,73 м²; ^†† – наличие патологического зубца Q (в отведениях V₂–V₃ – длительность ≥ 0,02 с, в отведениях I, II, aVL, aVF, V₄–V₆ – ширина ≥ 0,03 с., амплитуда ≥ 0,1 мВ); ^††† – по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) – фракция выброса миокарда ЛЖ < 55%.

болезни почек (ХБП), транзиторной ишемической атаки и/или острого нарушения мозгового кровообращения (ТИА/ОНМК) [5]. Также были проанализированы такие факторы риска, как плохой функциональный статус, патологическая ЭКГ покоя, а также низкая фракция выброса миокарда ЛЖ по результатам ЭхоКГ.

Конечной точкой исследования являлось развитие НССС в интра- и/или раннем послеоперационном периодах: ВСС, нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия (по классификации Braunwald), острая левожелудочковая и/или правожелудочковая недостаточность (II–IV по классификации Killip), жизнеугрожающие нарушения ритма, требующие электрической кардиоверсии.

Средний период наблюдения составил 2,1 ± 0,65 лет или до развития первого кардиального осложнения в интра- и/или раннем послеоперационном периодах после проведения внесердечного оперативного вмешательства.

ВПМ методом ОФЭКТ: всем пациентам проводили пробу с физической или медикаментозной нагрузкой согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Колледжа Кардиологов. Пробу с физической нагрузкой проводили по стандартному протоколу (с общепринятыми критериями прекращения нагрузочной пробы) с введением радиофармпрепарата (РФП) при достижении субмаксимального числа сердечных сокращений. При проведении пробы с медикаментозной нагрузкой внутривенно вводили препарат натрия АТФ в дозе 160 мкг/кг/мин. в течение 6 минут. Вводимая доза РФП при нагрузке и в покое составляла 300 МБк и 900 МБк, соответственно.

Синхро-ОФЭКТ проводили на двухдетекторной гамма-камере «Discovery NM/CT 670» General Electrics. Запись нагрузочных исследований синхронизировали с ЭКГ пациента по R-зубцу. Сердечный цикл делили на восемь временных отрезков. Длительность сбора данных составила 11 минут.

Оценку перфузии миокарда ЛЖ на полученных при нагрузке и в покое полярных диаграммах проводили с помощью полуколичественного анализа с использованием программного обеспечения QPS (Медицинский Центр Седарс-Сенай, Лос-Анджелес). Региональную перфузию оценивали на 20-сегментной модели. Перфузию каждого из 20 сегментов оценивали по 4-х балльной шкале: 0 баллов – нормальная перфузия, 1 балл – незначительное снижение перфузии, 2 балла – умеренное снижение перфузии, 3 балла – выраженное снижение перфузии и, 4 балла – отсутствие перфузии. С помощью полу-количественного метода также оценивали показатели SSS (summed stress score – «общий счет перфузии при нагрузке»), отражающий степень снижения перфузии миокарда при нагрузке, SRS (summed rest score – «общий счет перфузии в покое»), отражающий степень снижения перфузии миокарда в покое, а также SDS (summed difference score – «общая разница счета»), отражающий степень обратимости дефекта и выраженности стресс-индуцированной ишемии миокарда. На основании показателя SSS пациентов классифицировали на следующие подгруппы: SSS < 4 – нормальная перфузия миокарда; SSS = 4–7 – незначительное снижение перфузии миокарда; SSS ≥ 8 – умеренное и выраженное снижение перфузии миокарда ЛЖ при нагрузке. Результаты общей разницы счета классифицировали как: отсутствие ишемии (SDS < 2), умеренная ишемия (SDS = 2–7) и выраженная ишемия миокарда ЛЖ (SDS > 7). Фракцию выброса ЛЖ определяли автоматически.

Статистический анализ: использовали Статистический Пакет для Социальных Наук – СПСН (SPSS – Statistical Package for the Social Sciences), разработанный для Windows 7, версии 20 (Корпорация SPSS, Чикаго, 2011). Статистически значимым считалось значение р < 0,05. Непрерывные переменные представляли в виде средних показателей и доверительного интервала (ДИ) при нормальном распределении, в остальных случаях рассчитывали медиану и межквартильный размах [Ме (25%; 75%)]. Тест хи-квадрат применяли для оценки качественных переменных для непарных выборок. Сравнение качественных переменных между независимыми выборками анализировали с помощью теста Мак Немара. Для определения диагностической ценности прогностической модели рассчитывали диагностическую чувствительность, диагностическую специфичность метода.

Результаты исследования

Всего обследовали 230 пациентов (средний возраст 67,31 ± 6,69 лет). Из 230 пациентов 166 (72,2%) были не-

посредственно направлены на некардиохирургические вмешательства средней и высокой степени риска без дополнительного исследования сердечно-сосудистой системы (1-я группа). Остальным пациентам (n = 64; 27,8%) по результатам синхро-ОФЭКТ проведение вне-сердечных хирургических вмешательств отменили или отсрочили (2-я группа). Из них 44-м (68,8%) выполнили КАГ на дооперационном этапе, по результатам которой практически у всех (95,4%) выявили гемодинамически значимое поражение одной и более коронарных артерий. Реваскуляризация миокарда выполнена 13-и (29,5%) пациентам.

Из 1-й группы у 14-и (9,03%) пациентов развились осложнения. У 11 (6,63%) пациентов – НССС: нефатальный ИМ – 4 (2,4%), нестабильная стенокардия – 2 (1,8%), желудочковая тахикардия, требующая электрической кардиоверсии – 2 (1,2%), острая сердечная недостаточность – 2 (1,2%). Сердечная смерть развилась у 1 (0,6%) пациента. У остальных трех пациентов диагностировали некардиальные осложнения: массивная тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, острая дыхательная недостаточность, профузное желудочно-кишечное кровотечение.

Результаты синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ: пациентам 1-й группы (n = 166), чаще проводили пробу с физической нагрузкой (процентное соотношение пробы с физической нагрузкой и медикаментозной пробой составило 56,02% и 43,98%, соответственно). У значительной части больных превалировала отрицательная проба (58% – при пробе с физической нагрузкой и 91,8% – при пробе с медикаментозной нагрузкой), а толерантность к физической нагрузке соответствовала преимущественно низкому и/или среднему порогу, выраженному в ваттах. Пациентам 2-й группы (n = 64) чаще проводили пробу с медикаментозной нагрузкой. Кроме того, среди данных пациентов превалировали положительная (53,1% при пробе с физической нагрузкой и 18,74% при пробе с медикаментозной нагрузкой) и сомнительная (9,4% при пробе с физической нагрузкой и 12,5% при пробе с медикаментозной нагрузкой) пробы, что также указывало на недостаточный коронарный резерв и высокий кардиальный риск в указанной группе.

Средний возраст пациентов в первой и второй группах составил 65,5 и 67,0 лет, соответственно. Сравнительный анализ результатов полуколичественной оценки перфузии миокарда ЛЖ показал, что по данным синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ у пациентов 2-й группы (n = 64) показатели SSS, SRS и SDS были статистически больше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, которым были выполнены некардиохирургические вмешательства (рис. 1), р < 0,05.

Также было установлено, что у пациентов 2-й группы (n=64) достоверно больше встречались такие клинические факторы риска, как возраст, ИБС, предшествующий ИМ, низкая фракция выброса миокарда ЛЖ по результатам ЭхоКГ (таблица 2).

Предикторы развития НССС в интра- и/или раннем послеоперационном периодах при проведении некардиохирургических вмешательств: статистически достоверная связь между развитием НССС и клиническими характеристиками пациентов наблюдали по показателям среднего возраста, ИБС, низкой фракции выброса миокарда ЛЖ и патологической ЭКГ покоя (таблица 3).

Средний возраст среди пациентов без развития НССС и с развитием НССС в интра- и/или раннем послеоперационном периодах составил 65,0 и 70,5 лет, соответственно.

При сравнительном анализе показателей общего счета снижения перфузии при нагрузке (SSS), общего счета снижения перфузии в покое (SRS), а также общей разницы счета (SDS) указанных групп выявлены статистически высокие показатели среди пациентов, у которых в интра- и/или послеоперационном периодах развились НССС (рис. 2).

22 Показатель SDS                           40 Показатель SRS                           45 Показатель SSS

n = 166

п = 166

п = 166

n = 64

Рис. 1. Сравнительная оценка показателей полуколичественного анализа перфузии миокарда ЛЖ (SSS, SRS и SDS) у пациентов 1-й (n = 166) и 2-й (n = 64) групп с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Указаны медиана, межквартильный размах, максимальные и минимальные величины показателей. SSS < 4 – нормальная миокардиальная перфузия при нагрузке, SDS < 2 – отсутствие ишемии миокарда ЛЖ по данным синхро-ОФЭКТ

Табл. 2. Сравнение обеих групп пациентов по бинарному показателю с помощью критерия хи-квадрат

Анализируемые факторы	n = 166	n = 64	р < 0,05
	χ -квадрат
Возраст	5,365		0,0208*
Ишемическая болезнь сердца	5,490		0,0191*
Острое нарушение мозгового кровообращения	0,011		0,9175
Застойная сердечная недостаточность	3,331		0,0680
Сахарный диабет инсулинопотребный	0,002		0,9665
Хроническая болезнь почек	3,090		0,0788
Предшествующий инфаркт миокарда	4,777		0,0288*
Низкая фракция выброса по данным ЭхоКГ	25,706		0,0000*
Патологическая ЭКГ покоя	2,787		0,0950

Примечание: * – статистически значимая связь (р < 0,05) между анализируемым фактором и высоким кардиальным риском.

Табл. 3. Влияние клинических факторов риска на частоту развития НССС в интра- и/или послеоперационном периодах (сравнение отдельных групп пациентов – с НССС и без НССС по бинарному показателю с помощью критерия хи-квадрат)

Анализируемые факторы	n = 166	n = 64	р < 0,05
	χ -квадрат
Возраст	5,744		0,009*
Ишемическая болезнь сердца	1,938		0,016*
Острое нарушение мозгового кровообращения	2,450		0,118
Застойная сердечная недостаточность	0,014		0,906
Сахарный диабет инсулинопотребный	0,609		0,435
Хроническая болезнь почек	0,221		0,638
Предшествующий инфаркт миокарда	0,724		0,395
Низкая фракция выброса по данным Эхо-КГ	3,582		0,058*
Патологическая ЭКГ покоя	3,077		0,079*

Примечание: * – статистически значимая связь (р < 0,05) между анализируемым фактором и высокой частотой развития НССС в интра- и/или послеоперационном периодах.

Выполнение КАГ и проведение реваскуляризации миокарда ЛЖ по результатам ВПМ методом ОФЭКТ перед планируемым внесердечным хирургическим вмешательством: по результатам синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ 44-м (68,8%) пациентам за период наблюдения выполнили КАГ на дооперационном этапе, по результатам которой практически у всех (95,4%) было выявлено гемодинамически значимое поражение одной и более коронарных артерий. У одного пациента при выполнении КАГ было выявлено гемодинамически незначимое стенозирование коронарных артерий. При более детальном изучении данного случая мы установили, что выявленное при синхро-ОФЭКТ выраженное снижение перфузии миокарда ЛЖ у данного пациента, вероятнее всего, было обусловлено наличием вторично развывшейся дилатационной кардиомиопатии.

За период наблюдения реваскуляризацию миокарда выполнили 13-и (29,5%) пациентам. При сравнении данных полуколичественного анализа перфузии миокарда ЛЖ по результатам синхро-ОФЭКТ, проведенной данным пациентам до и после выполнения реваскуляризации миокарда ЛЖ, установлено статистически значимое снижение общего счета при нагрузке (SSS), покоя (SRS), а также общей разницы счета (SDS), что свидетельствует об адекватном восстановлении резерва коронарного кровотока, полной нормализации перфузии или уменьшении зоны стресс-индуцированной ишемии миокарда ЛЖ (рис. 3). Всем этим пациентам в дальнейшем выполнили некарди-охирургические вмешательства. При этом в интра- и/или раннем послеоперационном периодах развития НССС у всех этих пациентов не было.

Обсуждение

Всвязи с прогрессирующим старением населения во всем мире в последние годы предметом пристального внимания врачей, консультирующих пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами, стала

18 Показатель SDS

Ю.

-2.

без НССС

сНССС

35 Показатель SRS

О__

-5.

без НССС

сНССС

40_Показатель SSS 35.

О

-5.

без НССС

сНССС

Рис. 2. Сравнительная оценка показателей полуколичественного анализа перфузии миокарда ЛЖ (SSS, SRS и SDS) у пациентов с развитием НССС и без их развития в интра- и/или раннем послеоперационном периодах с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Указаны медиана, межквартильный размах, максимальные и минимальные величины показателей. SSS < 4 – нормальная миокардиальная перфузия при нагрузке, SDS < 2 – отсутствие ишемии миокарда ЛЖ по данным синхро-ОФЭКТ

Рис. 3. Сравнительный анализ показателей полуколичественного анализа перфузии миокарда ЛЖ методом синхро-ОФЭКТ (SSS, SRS и SDS) до и после проведения реваскуляризации миокарда с использованием непараметрического критерия Вилкоксона предоперационная оценка развития возможных НССС у данной популяции в интра- и/или послеоперационном периодах. Пожилые пациенты чаще всего исключаются из больших исследований, и большая часть доказательной базы основывается на пациентах, результаты которых легче интерпретировать. С другой стороны, именно пожилые пациенты более подвержены развитию НССС в связи с наличием в анамнезе множественных факторов риска, ассоциированных клинических заболеваний, атипичных форм клинической манифестации различных патологий. Остается также неизученным вопрос о диагностической точности различных индексов оценки кардиального риска на дооперационном этапе (таких как, Goldman, Eagle и др.) среди пожилых пациентов.

Выявление поражения коронарных артерий в предоперационном периоде может снизить частоту развития НССС при проведении оперативного вмешательства. С внедрением в медицину компьютерных методов диагностики диапазон неинвазивных тестов оценки коронарного резерва значительно расширился. Свой особый вклад в развитии данного направления [внесли радиологические методы исследования сердца, в частности, ВПМ методом синхро-ОФЭКТ.

В нашем исследовании показатели полуколичествен-ного анализа перфузии миокарда ЛЖ методом синхро-ОФЭКТ достоверно коррелируют с развитием НССС в интра- и/или раннем послеоперационном периодах. В частности, у пациентов, непосредственно направленных на некардиохирургические вмешательства по результатам синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ, показатель SDS был менее 2 (чувствительность 80,7%; специфичность 95,3%), что указывает на отсутствие или незначительную степень снижения перфузии миокарда ЛЖ у данной группы пациентов. Аналогичные данные были получены в ряде других исследований [9]. У пациентов, направленных на КАГ, напротив, показатель SDS составлял более 2 (чувствительность 85,7%; специфичность 78,7%). В исследовании с вовлечением 14 273 пациентов авторы установили, что синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ является надежным и информативным методом оценки перфузии ЛЖ, и позволяет выделить группу пациентов, у которых выполнение КАГ является целесообразным в связи с высоким риском развития НССС [6].

Данные проведенных ряда некоторых исследований имеют некоторые разногласия касательно влияния возраста, как независимого фактора риска, на частоту развития ССО. Так, в исследовании с вовлечением 16 635 пациентов старше 50 лет авторы установили, что ВПМ методом синхро-ОФЭКТ имеет высокую прогностическую значимость в стратификации риска развития ССО среди пациентов пожилого и старческого возраста [7]. Однако, в другом исследовании, было показано, что возраст не влияет на частоту развития НССС в интра- и/или раннем послеоперационном периодах у пациентов с отсутствием в анамнезе предшествующего ИМ и/или ИБС [1].

Мы установили, что пожилой возраст является независимым фактором риска развития ССО в интра-и/или послеоперационном периодах при проведении некардиохирургических вмешательств. Так, пациентов старше 68 лет (средний возраст 67,0) мы достоверно чаще направляли на КАГ по результатам синхро-ОФЭКТ в связи с установленным высоким кардиальным риском. Более того, среди пациентов, у которых в интра- и/или послеоперационном периодах развились НССС, возраст составлял в среднем 70 лет, а частота развития сердечной смерти превалировала в подгруппе пациентов в возрасте 75 лет и старше.

Заключение

Частота развития НССС в пери- и/или раннем послеоперационном периодах существенно ассоциировалась с возрастом. Более того, среди пациентов пожилого возраста превалировали такие сопутствующие заболевания и клинические факторы развития НССС, как документированная ИБС, предшествующий ИМ, СД, патологическая ЭКГ покоя, низкий функциональный статус, а также низкая фракция выброса миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Показатели полуколичественного анализа перфузии миокарда ЛЖ по результатам синхро-ОФЭКТ, отражающие степень нарушения перфузии при нагрузке, в покое и выраженность стресс-индуцированной ишемии (SSS, SRS, SDS), являются достоверными критериями оценки перфузии миокарда и тесно ассоциируются (р < 0,005) с частотой развития НССС в интра- и/или раннем послеоперационном периодах при проведении внесердечных хирургических вмешательств.

Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда ЛЖ является эффективным методом неивазивной оценки коронарного резерва, определяющим показания к проведению КАГ на дооперационном этапе пациентам в связи с установленным высоким риском развития НССС. Проведение контрольной синхро-ОФЭКТ после реваскуляризации миокарда ЛЖ позволяет неинвазивно оценить состоятельность шунтов и имплантируемых стентов, установить адекватность коррекции нарушенной перфузии миокарда, что, в свою очередь, определяет прогноз и тактику ведения пациентов.

Таким образом, визуализация перфузии миокарда методом синхро-ОФЭКТ — метод неинвазивной оценки кардиального риска, выявляющий среди пациентов с ИБС лиц с наибольшим риском развития НССС на доопера-ционном этапе перед планируемыми внесердечными хирургическими вмешательствами.