Критерий прогнозирования течения послеоперационного периода у больных ишемической кардиомиопатией по данным магнитно-резонансной томографии

Xроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из острейших проблем современной кардиологии, ведущей к инвалидизации и смертности населения [7]. Для обозначения пациентов с ХСН и ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе был введен в клиническую практику термин ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) – состояние, характеризующееся дисфункцией миокарда с неадекватной перфузией, вызванное обструктивным заболеванием коронарных артерий (КА) [2]. Эта патология коррелирует с процессом изменения размеров и формы левого желудочка (ЛЖ), так называемым “ремоделированием сердца”, и сопровождается крайне неблагоприятным прогнозом без адекватного лечения [6].

В большинстве случаев данного заболевания консервативное лечение становится не эффективным, что зачастую требует хирургического вмешательства. Хирургические методы, выполняемые в настоящее время у больных ХСН, включают в себя реваскуляризацию миокарда, операции по реконструкции ЛЖ, коррекцию атриовентрикулярной недостаточности, использование устройств вспомогательного кровообращения, а также трансплантацию сердца [5]. Но в ряде случаев риск операции выше возможного развития благоприятного эффекта операции. Также необходимо детальное обследование и оценка фун- кции сердца для составления плана по объему операции. Критерии прогнозирования степени риска неблагоприятных исходов у пациентов с тяжелой ИБС после операции на сердце до сих пор изучены недостаточно. При этом использование МРТ в данном отношении чрезвычайно перспективно, так как этот метод медицинской визуализации обладает высокой мягкотканной контрастностью и позволяет получать изображения сердца в различных плоскостях, благодаря чему есть возможность точно определить локализацию и распространенность ишемии миокарда, толщину стенки ЛЖ и оценить целесообразность и объем проведения оперативного вмешательства. Цель работы: оценить возможность прогнозирования течения послеоперационного периода у пациентов с ишемической кардиомиопатией после кардиохирургического вмешательства по данным МРТ.

Материал и методы

В исследование было включено 43 (40 мужчин и 3 женщины) пациента с ИКМП. Средний возраст составил 58,6±6,5 лет. Критерии включения были общеприняты для определения ИКМП: многососудистое поражение КА, конечно-систолический индекс (КСИ) >60 мл/м2, ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка) <40% [3].

Рис. 1. Пример МР-изображения сердца по короткой оси в режиме “инверсия–восстановление” (“inversion–recovery”) в фазу отсроченного контрастирования (спустя 10–15 мин после внутривенной инъекции гадолиний-содержащего контрастного препарата)

На дооперационном этапе всем обследуемым была проведена МРТ сердца с контрастным усилением. С помощью импульсной последовательности SSFP были получены функциональные изображения миокарда в режиме “кино”. Последовательность “инверсия–восстановление” с применением методики отсроченного контрастирования дала возможность получить томограммы сердца с визуализацией постинфарктных рубцовых изменений, которые имели вид субэндокардиально расположенных однородных участков задержки вымывания контрастного препарата высокой интенсивности с четкими внешними контурами. Далее следовала обработка полученных серий изображений с использованием пакета программного обеспечения “Segment” (http://segment. . Полуавтоматически была произведена оценка глобальной сократительной функции ЛЖ, в частности, определены величины конечного систолического и конечного диастолического объемов (КСО и КДО) ЛЖ, подсчитан процент жизнеспособного (не накопившего контрастный препарат) миокарда от общей массы ЛЖ (рис. 1). Процентное содержание жизнеспособного миокарда рассчитывается как разность 100% и доли постинфарктного рубца (%).

Хирургическое вмешательство у обследованных пациентов включало коронарное шунтирование (КШ), реконструкцию ЛЖ и при необходимости – коррекцию митральной недостаточности (принцип “triple V”) [1].

В послеоперационном периоде больные разделены на 2 группы по качественным признакам: 1-я группа (31 пациент) – пациенты с неосложненным течением после- операционного периода; пациентам этой группы не потребовалось дополнительной поддержки сердечной функции, и они были выписаны без осложнений после операции. 2-я группа (12 пациентов) – у пациентов данной группы в раннем послеоперационном периоде отмечено прогрессирование сердечной недостаточности (СН), что потребовало использования внутриаортального баллона для контрпульсации в сроки до 10 дней, пациенты задержались в стационаре.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ SPSS 21.0 for Windows. Нормальность закона распределения количественных показателей проверялась с помощью критерия Shapiro–Wilk. Параметры, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались с помощью среднего значения (M) и стандартного отклонения (StD); не подчиняющиеся нормальному закону распределения — с помощью медианы (Me) и интерквантильного интервала (Q25–Q75). Качественные данные описывались частотой встречаемости или ее процентом. В случае нормального закона распределения для проверки достоверности различий количественных показателей в сравниваемых группах использовался t-критерий Стьюдента; критерий Mann–Whitney – в случае ненормального закона распределения. Для проверки достоверности различия качественных данных был использован критерий χ -квадрат (или точный критерий Фишера в тех случаях, когда χ -квадрат провести было невозможно). Все статистические показатели считали достоверными при p <0,05.

Результаты и обсуждение

По результатам анализа, были оценены КДО, КСО, ФВ, доля поврежденного (акинетичного) миокарда ЛЖ, МЖМ ЛЖ у предложенных групп больных, отмечено значимое различие между 2 группами по МЖМ ЛЖ: 167±37,8 г в 1-й группе, относительно 2-й группы, где МЖМ составила 136,5±28 г (p<0,05). Было выделено использование нового расчетного параметра для более точной оценки функции миокарда: предложено использование ИМЖМ, рассчитываемого как {МЖМ ЛЖ/поверхность тела} (г/м2) для оценки результатов раннего послеоперационного периода.

Дооперационные величины И_МЖМ были достоверно выше в 1-й группе, составив 83,1±21,9 г/м², нежели во 2-й группе, где И_МЖМ составил 69,52±14,1 г/м² ( χ ²=7,260; p<0,05). Величина И_МЖМ=70 г/м² разграничивала группы, по данным ROC анализа. Показатель И_МЖМ ЛЖ является значимым при определении прогноза раннего послеоперационного исхода у пациентов с ИКМП. В случае определения И_МЖМ до операции менее 70 г/м² высока вероятность прогрессирования СН в раннем послеоперационном периоде.

Влияние объема жизнеспособного миокарда у больных ИКМП на течение послеоперационного периода неоднократно изучалось. Так, крупнейшее исследование, посвященное хирургическому лечению пациентов с ИКМП, исследование STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), затрагивало данный вопрос [8]. Коллектив авторов во главе с B.L. Gerber [4] в своем исследовании использовали в качестве критерия жизнеспособности дис-функционирующего сегмента толщину включения контрастного препарата ≤ 50% миокарда. Достаточным для благоприятного послеоперационного прогноза у больных с ИКМП считалось наличие по крайней мере 4 сегментов с такими характеристиками.

Рассматриваемые в настоящем исследовании понятия течения послеоперационного периода у больных ИКМП и жизнеспособности миокарда являются не только определяющими в диагностике ИКМП, но также тесно взаимосвязаны между собой. Чем меньше будет наличие жизнеспособного миокарда, тем более выраженным будет снижение сократительной функции ЛЖ сердца и менее благоприятным послеоперационный прогноз. Методика подсчета жизнеспособного миокарда достаточно удобна, а предложенный индекс позволяет более персонифицированно оценивать миокардиальные резервы сократимости ЛЖ.

Таким образом, новый индекс, определяемый по данным МРТ, позволяет спрогнозировать течение послеоперационного периода и возможность развития декомпенсации кровообращения у больных с ИКМП.

Заключение

Проведенное исследование с прогнозированием послеоперационной динамики у пациентов с ИКМП дает возможность предвидеть высокую вероятность осложнен- ного послеоперационного периода благодаря предложенному критерию и, соответственно, планировать объем хирургической и консервативной помощи.