Critical ischemia of the lower extremities: modern aspects of diagnosis and treatment

Критическая ишемия конечности (КИК) является мaнифестацией заболеваний периферических артерий (ЗПА) в виде типичной хронической ишемической боли в покое или ишемических повреждений кожи в виде язвы или гангрены, объективно подтвержденными окклюзивными заболеваниями артерий. Эта соответствует III–IY степени классификации ЗПА по Fontaine и 4–6 категории по Rutherford (табл. 1) (TASС II) [1].

Термин КИК должен быть использован у больных ЗПА с хронической ишемией при наличии симптомов больше 2 недель и должен отличаться от острой ишемии конечностей, которая представляет собой внезапную потерю артериальной перфузии конечностей (определяемую в течение 14 дней) вследствие острого тромбоза, эмболии или сосудистой травмы.

Важность диагноза КИК обусловлена гораздо более высоким риском потери конечностей, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, инфаркта миокарда и инсульта, чем бессимптомное ЗПА и перемежающаяся хромота. Половина (50 %) больных с диагнозом КИК, которым не проводится реваскуляризация конечности, остаются в живых без большой ампутации в течение года после постановки диагноза, 25 % больных умирают и 25 % проводиться высокая ампутация конечности, прогноз у этих больных схож с прогнозом больных со злокачественными заболеваниями. Число случаев КИК ежегодно варьируется от 500 до 1000 новых больных на 1 миллион населения Европы и Северной Америки (TASСII) [1].

КИК является наиболее тяжелой формой ЗПА, смертность при этом составляет 20 % в течение 6 месяцев после постановки диагноза и 50 % в течение 5 лет [2]. Высокая частота осложнений и смертности связана с мультифокальным атеросклерозом, системными сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) [3, 4]. ИБС выявлена у 69 % больных ЗПА с КИК, подвергшихся открытому хирургическому лечению и у 40 %, которым проведено эндоваскулярное лечение [5]. Кроме того, КИК связана с периферическими осложнениями, такими как изъязвление, гангрена, инфекция и высокий риск ампутации нижних конечностей. Все это показывает то, что проблема КИК в настоящее время остается весьма актуальной, обсуждаются вопросы диагностики, выбора оптимального метода терапии, медикаментозного, эндоваскулярного, хирургического и нетрадиционных методов лечения [3, 6, 7, 8, 9, 10].

Таблица 1

Классификация заболеваний периферических артерий по Fontaine и Rutherford

Table 1

Classification of peripheral artery diseases by Fontaine and Rutherford

Fontaine		Rutherford
Степень degree	Клиника clinic	Степень degree	Категория category	Клиника clinic
I	Асимптомная	0	0	Асимптомная
II a	Мягкая перемежающаяся хромота Mild intermittent lameness	1	1	Мягкая перемежающаяся хромота Mild intermittent lameness
II b	Умеренная, суровая перемежающаяся хромота Moderate, severe intermittent lameness	1 1	2 3	Умеренная, суровая перемежающаяся хромота Moderate, severe intermittent lameness
III	Ишемическая боль в покое Ischemic pain at rest	II	4	Ишемическая боль в покое Ischemic pain at rest
IY	Язва или гангрена Ulcer or gangrene	III III	5 6	Малая потеря ткани Большая потеря ткани Small tissue loss Large tissue loss

ЗПА – чаще длительный хронический процесс, который протекает в течение месяцев или лет в зависимости от возраста, предрасполагающих факторов и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, дислипидемия, повышение воспалительных маркеров – С-реактивного протеина, хроническая почечная недостаточность, состояния гиперкоагуляция, гипергомоцистеинемия [1] .

Диагноз КИК определяется клиническими данными, связанными с объективным периферическим исследованием, таким как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), систолическое давление на пальце стопы и чрескожное давление кислорода (TcPO2). КИК рассматривается в случае ишемической боли в покое с лодыжечным давлением <50 мм рт. ст. или давление на пальце < 30 мм рт. ст., TcPO2 < 30 мм рт. ст. а у пациентов страдающих от язвы стопы или гангрены лодыжечное давление <70 мм рт. ст., систолическое давление на пальце <50 мм рт. ст. [1].

Наиболее частыми причинами ЗПА является атеросклероз и облитерируюший тромбангиит (ОТА).

Диагностика ЗПА/КИК характеризуется различными этапами. Необходимо выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценки периферического пульса (плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, задне- и больше берцовой артерий и дорсальной артерий стопы), даже если их наличие не может полностью исключить потенциальное состояние ишемии [11]. Диагноз ЗПА обычно является результатом клинической оценки, связанной с одним или несколькими инструментальными исследованиями. Обследования первого уровня являются ЛПИ, голене-плечевой индекс (ГПИ), TcPO2 и ультразвуковой цветной дуплекс. ЛПИ определяет состояние пониженного периферического кровотока, если <0,9. Значение <0,4 указывает на тяжелую ишемию. ЛПИ> 1,3 может быть связан с периферической кальцификацией, и ЗПА нельзя исключать. Нормальные значения находятся в диапазоне от 0,9 до 1,3 [12] ГПИ <0,5, связанные с вышеупомянутыми клиническими данными, идентифицируют состояние КИК [13].

Цветнaя дуплексная ультрасонография – это чувствительное и специфическое исследование, которое позволяет получить много данных о периферическом кровообращении.

МРА и КТА являются золотым стандартом для выявления поражений артерий [14]. Они дают точное описание стеноза или обструкции и могут помочь сосудистым хирургам или радиологам, проводящим реваскуляризацию [2]. МРА не показана пациентам с кардиостимулятором, металлическими имплантатами, а также пациентам с клаустрофобией. Кроме того, МРА не может быть выполнена у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл / мин из-за высокого риска нефрогенного системного фиброза [15]. КТА позволяет четко оценить периферический артериальный регион. КТА требует йодированного контраста и может вызвать контрастную нефропатию у больных с нарушениями функции почек. Тяжелая артериальная кальцификация может создавать артефакты, которые ограничивают КТА, особенно при дистальных поражениях [15]. Инвазивную ангиографию можно применять у больных ЗПА с перемежающейся хромотой, ограничивающей образ жизни и КИК, которым планируется реваскуляризация [16].

Целью лечения КИК является снятие боли, заживление язв, улучшение функции пациента, предотвращение ампутации конечностей, снижение уровня ампутации и снижение смертности. Реваскуляризация конечностей – эта основательная стратегия у пациентов с КИК при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В некоторых случаях пациентам с КИК с множественными сопутствующими заболеваниями или низкой вероятностью успешной реваскуляризации может потребоваться первичная ампутация. Одновременное медицинское вмешательство необходимо для снятия боли, контроля сердечно-сосудистых факторов риска и оптимизации гликемического контроля.

Отказ от курения настоятельно необходим для снижения осложнений ЗПА и риска высокой ампутации и сердечнососудистых событий. Кроме того, курение увеличивает риск неудачи реваскуляризации [17]. Отказ от курения снижает смертность и улучшает выживаемость без ампутации у пациентов по сравнению с теми, кто продолжает курить [18]. Курящим больным с ЗПА следует составить план отказа от курения, включающий фармакотерапию (varenicline, bupropion, и/или никотин заместительную терапию) [16].

Общий холестерин, липопротеины низкой плотности холестерин (ЛПНП-Х), триглицериды и липопротеины являются факторами риска развития ЗПА [19]. Рекомендуется применение статинов у пациентов с ЗПA; доказано, что низкие уровни ЛПНП-Х уменьшают сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, цереброваскулярные события), и целью у всех пациентов с ЗПА является ЛПНП-Х <70 мг / дл. [20]. Необходим строгий контроль артериального давления со значениями <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и <130/80 мм рт.ст. у пациентов с СД или пациентов с протеинурией [21]. Могут быть использованы все препараты, которые эффективны для снижения артериального давления: тиазидные диуретики, ангиотензинпревращающие ферменты (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР), блокаторы кальциевых каналов

(БКК) и бета-адренергические блокаторы (БАБ). У пациентов с СД, AПФ и БАР рассматриваются как лечение первой линии. СД является важным фактором риска развития атеросклероза, так как клинические проявления атеросклероза у пациентов с СД протекают в 5–10 раз быстрее, чем у пациентов без СД [22]. При гистоморфологическом исследовании артерий голени ампутированных конечностей, у больных СД выявлены более тяжелые стенотические поражения, чем у больных без СД [23].

У больных СД нейропатия и снижение устойчивости к инфекции приводит к повышенному риску возникновения язв и инфекций стоп [10, 16]. НвА1с считается предиктором большой ампутации [24] и гипергликемия является независимым фактором риска смертности у госпитальных больных с диабетической стопой [25]. HbA1c <7,0% – это цель снижения риска макрососудистых осложнений и прогрессирования ЗПА [24].

Аспирин / ацетилсалициловая кислота (АСК) или клопи-догрель показаны для вторичной профилактики у пациентов с ЗПА и / или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Низкая доза аспирина (75–160 мг) эффективна и менее опасна в отношении желудочно-кишечных кровотечений [1]. У пациентов с СД, которые подвергаются реваскуляризации нижних конечностей, двойное антиагрегантное лечение (АСК + клопидогрель) рекомендуется в течение не менее 1 месяца после эндоваскулярной процедуры; через 1 месяц АСК или клопидогрель следует продолжать в течение всей жизни [26]. Двойное антиагрегантное лечение (АСК+клоридегрель) может быть обоснованным для уменьшения риска событий, приводящих к потере конечности у симптоматических больных с ЗПА после реваскуляризации нижней конечности [25]. Анти-агрегантнаятерапия АСК [16] или лечение клопидогрелем и ингибиторами АПФ уменьшает сердечно-сосудистые события у больных с ЗПА [1, 16]. Лечение статинами показано всем больным с ЗПА [16]. Применение статина предоперационно резко снижает частоту инфаркта миокарда, инсульта и смерти в периоперационном и долгосрочно послеоперационном периодах [27]. В вопросах результатов применения БАБ у больных ЗПА с ИБС и ЦВЗ подвергшихся сосудистой операции с целью уменьшения инфаркта миокарда, инсульта и смерти данные литературы противоречивы. Хотя лечение БАБ уменьшает сердечный риск при сосудистых операциях, время и доза (титрация) влияет на результаты, некорректное использование может увеличить частоту инсульта и смерти; не всем больным ЗПА подвергшихся сосудистой хирургии следует назначать эти препараты. Больным с ≥1 фактором риска необходимо начинать лечение с низкой дозой БАБ до 1 месяца перед сосудистой операцией [27]. У больных с КИК, неподходящих к эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации, начальная доза цилостазола составляет 100 мg 2 раза в день при отсутствии противопоказаний в добавлении к консервативной терапии (ВМТ) значительно улучшает результаты [28].

Реваскуляризация – это первая линия лечения КИК. Реваскуляризация может быть хирургической с помощью шунтирования, эндартерэктомии или эндоваскулярной техники. Исследование «шунтирование против ангиопластики при тяжелой ишемии ноги» (BASIL) было многоцентровым, рандомизированным контролируемым исследованием, в котором сравнивали шунтирующую операцию с ангиопластикой у больных заболеваниями инфраингвинальных артерий с КИК [2]. В средние сроки показа-л тели выживаемости без ампутации, смертности от всех причин и связанного со здоровьем качества жизни были одинаковыми в обеих группах, в то время как заболеваемость и расходы на госпитализацию были выше в группе хирургического лечения по сравнению с эндоваскулярной группой. Что касается отдаленных результатов, у хирургических больных, которым удалось спасти конечность > 2 года, отмечена более длительная выживаемость, чем у больных с ангиопластикой. Появились важные предложения о необходимости проведения большого повторного вмешательства (новый шунт или тромболизис трасплантата или реконструированного сегмента) с целью спасения конечности у больных с КИК [29].

Два мета-анализа рассмотрели инфрапоплитеальную ангиопластику у пациентов с КИК по сравнению с подколеннодистальным шунтированием аутовеной в однородной группе пациентов. Частота спасения конечностей была схожей открытым хирургическим и эндоваскулярным лечением [30]. При инфрапоплитеальной ангиопластике у больных с КИК баллоны с лекарственным покрытием не имели преимуществ перед простыми баллонами в отношении частоты смертности, высоких ампутаций и повторных реваскуляризаций в течение до 5 лет [31].

Поражение общей бедренной артерии (ОБА) часто связано с стенооклюзией ее ветвей – глубокой бедренной артерии (ГБА) и поверхностной бедренной артерии (ПБА). В этой области избегают стентов из-за многократного сгибания и разгибания этой артерии и возможности перелома стента, а также окклюзии ГБА – важной коллатерали в случае окклюзии ПБА. Сохранение обеих ветвей только с помощью баллонной ангиопластики может быть затруднено при сложных кальцинированных бляшках, и часто хирургическая эндартерэктомия с ангиопластикой заплатой дает более стойкий результат [32]. Часто применяются гибридные эндоваскулярные хирургические подходы с использованием эндоваскулярных методов при заболеваниях подвздошной и эндартерэктомии при заболеваниях ОБА [32]. В ретроспективных работах о применении эндоваскулярных методов при обструкциях ОБА сообщили о хороших результатах лечения [33], однако эти работы нуждаются в рандомизированных контролируемых исследованиях. Баллонная ангиопластика дает результаты, аналогичные стентированию, при коротких поражениях ПБА (<100 мм), когда имеется хорошее артериальное расширение без диссекций, ограничивающих кровоток [34]. Саморасширяющиеся нитиноловые стенты обеспечивают лучшую долговременную проходимость при более протяженных повреждениях [34] и повторно расширяются после внешнего радиального сжатия. Считается, что перелом стента усиливает рестеноз, но гораздо реже встречается с новыми саморасширяющимися платформами стента [35, 36]. Современные конструкции стентов с лекарственным покрытием обеспечивают более низкий уровень рестеноза по сравнению с саморасширяющимися стентами из голого металла [37].

В литературе сообщается, что от 22 % до 44 % пациентов с СД и диализом с КИК являются кандидатами на первичную ампутацию. Их очень трудно лечить, и они демонстрируют высокий ближайший (3–17 %) и отдаленный уровень смертности (55 %), что может повлиять на шансы реваскуляризации у этих пациентов [38].

TASCII [1] предлагает классификацию локализаций поражения и выбор метода лечения при аорто-подвздошном поражении у больных ЗПА – эндоваскулярное вмешательство является методом выбора лечения поражений типа А и хирургическое вмешательство – методом выбора для лечения поражений типа Д [C]; при поражениях типа В и С: эндоваскулярное вмешательство предпочтительно для лечения поражений типа В, хирургическое вмешательство предпочтительный метод лечения при поражениях типа С у больных хорошим риском. Следует учитывать сопутствующие заболевания, предпочтение полностью информированного больного, опыт, результаты оператора для выбора вида вмешательства при поражениях типа В и С [C].

При аорто-подвздошной локализации окклюзионного поражения чаще всего применяемыми открытыми хирургическими методами являются аорто-бедренное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование и аорто-подвздошная-эндартерэктомия; все три методы равно эффективны с точки зрения долгосрочной проходимости [39].

Многоуровневое заболевание часто лечат гибридной реваскуляризацией с использованием эндоваскулярных методов для лечения патологии притока (например, стентирование подвздошной артерии) и хирургической реваскуляризацией при бедренной или инфраингвинальной окклюзии (например, эндартерэктомия из ОБА, бедренно-подколенное шунтирование). Нечасто для окклюзии дистальной аорты и подвздошной болезни может потребоваться, контралатеральное бедреннобедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование [33, 39].

Эндартерэктомия из ОБА может расширена на проксимальную ПБА или ГБА, закрытие обычно достигается с помощью бычьей или синтетической заплаты для уменьшения рестеноза, или иногда с первичным закрытием без заплаты [39]. Осложнения включают раневую инфекцию (особенно у пациентов с ожирением), гематому и лимфарею. Эта процедура обеспечивает высокий уровень долгосрочной проходимости (> 90%) и считается превосходящей эндоваскулярное лечение, особенно при тяжелом кальцинозе проксимального участка ПБА и ГБА. Как и при эндоваскулярном лечении, инфраинг-винальное шунтирование зависит от хорошего притока и оттока. Существуют три типа шунтирования подкожной веной:

это шунтирование реверсированной веной, нереверсированной веной и шунтирование in situ, когда ветви вены лигированы, а дистальные концы мобилизованы и анастомозированы с артерией. Последние две методы требуют удаления клапанов с помощью вальвулотома. Проведенные исследования показывают сходные результаты всех трех методов [40]. Спасение конечностей и проходимость трансплантата являются лучшими при применении хорошего качества, длинных, односегментных аутогенных вен диаметром не менее 3,0–3,5 мм [41]. В исследовании PREVENT III шунтирующие трансплантаты с такими характеристиками имели низкую частоту неудач в течение 30 дней (менее 2 %) и высокую вторичную проходимость и спасение конечностей в течение одного года (приблизительно 90 %) [41]. In Situ шун-н тирование подкожной веной имеет следующие преимущества: 1) сохранение vasa vasorum позволяет минимизировать повреждение эндотелиальных клеток; 2) требуется проведение маленьких разрезов, что предупреждает развитие кожных осложнений; 3) наибольший диаметр вены анастомозируется с проксимальным концом артерии, а узкий меньший диаметр вены анастомозируется с меньшим по диаметру дистальным отрезком артерии оттока [66]. Отличные ближайшие и отдаленные результаты наблюдали при шунтировании подкожной веной in situ инфраингвинальных артерий [42]. В объединенных анализах аутогенная подкожная вена обеспечивала лучшую долговременную проходимость, чем сосудистые протезы выше и ниже колена [43]. Сосудистые протезы из политетрафторэтилена с гепариновым покрытием могут давать лучшие результаты, чем более старые протезы [44] и сопоставимы результатами с аутовенозным протезированием в одном ретроспективном ис следовании [45]. Криоконсервированная трупная вена имеет худшие отдаленные результаты по проходимости [46].

До настоящего времени одной из наиболее трудных и нерешенных проблем сосудистой хирургии остается лечение больных ОТА с КИК.

ОТА или болезнь Бюргера – хроническое воспалительное заболевание артерий и вен мелкого и среднего калибра, обычно поражающее дистальные отделы сосудов верхних и нижних конечностей. Это заболевание чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста, курящих, отличается стремительным развитием критической ишемии нижних и верхних конечностей, что является причиной ранней инвалидизации [47, 48]. Диагноз ОТА устанавливается по клиническим критериям Shiоnoya S. 1990: в анамнезе курение, начало болезни до 50 лет, инфрапоплитеальные окклюзивные артериальные поражения, либо вовлечение артерий верхних конечностей или мигрирующий флебит, отсутствие других факторов риска атеросклероза, кроме курения [47].

Оптимальным методом лечения больных с КИК признается реваскуляризация конечности, однако применение этого метода при ОТА возможно лишь в 13,2–28,7 % наблюдений, что связано с диффузным сегментарным поражением дистальных артерий конечности [48]; выбором метода лечения у неваскуляризуемых больных является поясничная (ПС) и грудная симпатэктомия, которая проводится у 14,7–51,0 % больных [48]. ПС можно проводить открытым хирургическим методом, лапароскопическим (радиочастотной термальной абляцией), химическим (когда лекарство – бупивакаин, фенол или абсолютный алкоголь вводится в поясничный ганглий под КТ контролем) методами [49]. Симпатэктомия способствует регрессии симптомов КИК и улучшению результатов лечения [48, 50]. Для адекватного обезболивания больных с КИНК в периоперационном периоде часто применяется метод продленной эпидуральной аналгезии (ПЭА) [51]. Метод позволяет обеспечить адекватное купирование выраженного болевого синдрома, снизить частоту сердечно-сосудистых, легочных и инфекционных осложнений [52]. Применение ПЭА оптимизирует кровоток в сосудах нижних конечностей за счет увеличения артериального наполнения и повышения скорости венозного оттока, что способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений [53]. По мнению ряда авторов [8, 50], комбинированное использование ПС и ПЭА при лечении больных ОТА способствует значительному улучшению макрогемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях и скорейшей регрессии критической ишемии.

Существует много больных с КИК, не подходящих для реваскуляризации из-за отсутствия путей оттока, наличия сопутствующих заболеваний, высокого оперативного риска, многих неудач после ангиопластики и/или шунтирования. Этим больным проводится медикаментозное лечение, но результаты плохие по сравнению с больными, которых лечили успешной реваскуляризацией. В настоящее время у этих нереваскуляри-зируемых пациентов новой целью является терапевтический ангиогенез [1, 10]. Генная терапия предлагает потенциальную эффективную терапию с приемлемой частотой нежелательных явлений, как описано в фазах I и II различных клинических испытаний [54]. Были изучены различные типы генной терапии (например, фактор роста фибробластов 1, фактор роста эндотелия сосудов [ VEGF ] и фактор роста гепатоцитов), из которых последний в настоящее время кажется наиболее перспективным [55]. Мета-анализ рандомизированных исследований генной терапии VEGF не выявил значительных различий между активной группой и плацебо [54]. В остальном, клеточная терапия, по-видимому, эффективна при лечении КИК, при этом снижение частоты высоких ампутаций доказано у пациентов с СД и без СД [54, 56].

Эндотелиальные клетки-предшественники, полученные из костного мозга или периферической крови, являются новыми методами лечения КИК у больных ЗПА, способствуют регенерации нарушенного эндотелия и неоангиогенеза в ишемических тканях [57], в частности у больных с ОТА [58]. Мнения об эффективности клеточной терапии у больных с КИК неоднозначны. Эффекты нескольких типов клеточной терапии (например, мононуклеарные клетки, полученные из костного мозга [59], клетки костного мозга CD34 + и мезенхи- мальные стромальные клетки, а также мононуклеарные клетки периферической крови) были изучены у пациентов с КИК, и частота больших ампутаций была значительно снижена после клеточной терапии в нескольких исследованиях, в то время как другие исследования не показали никакой разницы между лечением и плацебо [60]. Повышенные уровни оксида азота в плазме подавляют ангиогенез и проангиогенные факторы роста. Гипергликемия также может ингибировать вызванную гипоксией экспрессию VEGF [61].

Хотя и генная, и клеточная терапия при КИК, по-видимому, обнадеживают в потенциальном лечении в подгруппе больных, все эти работы нуждаются в рандомизированных, контролируемых исследованиях и оценке отдаленных результатов с точки зрения заживления язв, частоты ампутации и качества жизни, чтобы закрепить первоначальные многообещающие результаты этих новых методов лечения.