Критическая ишемия нижних конечностей: современные аспекты диагностики и лечения

Автор: Абушов Н.С., Зейналова З.Г., Косаев дЖ. В., Ахмедов М.Б., Намазов И.Л., Гулиев Р.А., Алиев Э.Н., Абушова Г.Н.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Рубрика: Литературные обзоры

Статья в выпуске: 3 (77), 2021 года.

Бесплатный доступ

Критическая ишемия конечности (КИК) является манифестацией заболеваний периферических артерий (ЗПА) в виде типичной хронической ишемической боли в покое или ишемических повреждений кожи в виде язвы или гангрены, объективно подтвержденными окклюзивными заболеваниями артерий. КИК имеет большой риск высоких (на уровне и выше лодыжки) ампутаций, сердечно-сосудистых событий и смерти. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование, неинвазивная (МРА и КТА) ангиография помогают определить целесообразность и тактику артериальной реваскуляризации. Реконструктивно-восстановительные операции в виде открытых и гибридных операций являются наиболее успешными при применении аутовены хорошего качества диаметром 3,0-3,5 мм. Баллонная ангиопластика и стентирование составляют основу эндоваскулярных методов, стенты и баллоны с лекарственным покрытием обеспечивают низкую частоту повторных реваскуляризаций. У больных с дистальным поражением артерий при невозможности проведение прямой реваскуляризации применяются непрямые методы. Медикаментозное лечение до выполнения сосудистой операции, периоперативном периоде и долгосрочно после операции направлено на снижение факторов риска атеросклероза и облитерирующего тромбангиита, способствует заживлению ран, уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий и смерти. Приведены данные о состоянии генной и клеточной терапии в подгруппе больных с КИК, не подходящих для реваскуляризации.

Еще

Критическая ишемия конечности, эндоваскулярное вмешательство, генная и клеточная терапия

Короткий адрес: https://sciup.org/142231474

IDR: 142231474   |   DOI: 10.17238/2072-3180-2021-3-57-67

Текст обзорной статьи Критическая ишемия нижних конечностей: современные аспекты диагностики и лечения

Критическая ишемия конечности (КИК) является мaнифестацией заболеваний периферических артерий (ЗПА) в виде типичной хронической ишемической боли в покое или ишемических повреждений кожи в виде язвы или гангрены, объективно подтвержденными окклюзивными заболеваниями артерий. Эта соответствует III–IY степени классификации ЗПА по Fontaine и 4–6 категории по Rutherford (табл. 1) (TASС II) [1].

Термин КИК должен быть использован у больных ЗПА с хронической ишемией при наличии симптомов больше 2 недель и должен отличаться от острой ишемии конечностей, которая представляет собой внезапную потерю артериальной перфузии конечностей (определяемую в течение 14 дней) вследствие острого тромбоза, эмболии или сосудистой травмы.

Важность диагноза КИК обусловлена гораздо более высоким риском потери конечностей, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, инфаркта миокарда и инсульта, чем бессимптомное ЗПА и перемежающаяся хромота. Половина (50 %) больных с диагнозом КИК, которым не проводится реваскуляризация конечности, остаются в живых без большой ампутации в течение года после постановки диагноза, 25 % больных умирают и 25 % проводиться высокая ампутация конечности, прогноз у этих больных схож с прогнозом больных со злокачественными заболеваниями. Число случаев КИК ежегодно варьируется от 500 до 1000 новых больных на 1 миллион населения Европы и Северной Америки (TASСII) [1].

КИК является наиболее тяжелой формой ЗПА, смертность при этом составляет 20 % в течение 6 месяцев после постановки диагноза и 50 % в течение 5 лет [2]. Высокая частота осложнений и смертности связана с мультифокальным атеросклерозом, системными сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) [3, 4]. ИБС выявлена у 69 % больных ЗПА с КИК, подвергшихся открытому хирургическому лечению и у 40 %, которым проведено эндоваскулярное лечение [5]. Кроме того, КИК связана с периферическими осложнениями, такими как изъязвление, гангрена, инфекция и высокий риск ампутации нижних конечностей. Все это показывает то, что проблема КИК в настоящее время остается весьма актуальной, обсуждаются вопросы диагностики, выбора оптимального метода терапии, медикаментозного, эндоваскулярного, хирургического и нетрадиционных методов лечения [3, 6, 7, 8, 9, 10].

Таблица 1

Классификация заболеваний периферических артерий по Fontaine и Rutherford

Table 1

Classification of peripheral artery diseases by Fontaine and Rutherford

Fontaine

Rutherford

Степень degree

Клиника clinic

Степень degree

Категория category

Клиника clinic

I

Асимптомная

0

0

Асимптомная

II a

Мягкая перемежающаяся хромота

Mild intermittent lameness

1

1

Мягкая перемежающаяся хромота

Mild intermittent lameness

II b

Умеренная, суровая перемежающаяся хромота Moderate, severe intermittent lameness

1

1

2

3

Умеренная, суровая перемежающаяся хромота

Moderate, severe intermittent lameness

III

Ишемическая боль в покое

Ischemic pain at rest

II

4

Ишемическая боль в покое

Ischemic pain at rest

IY

Язва или гангрена Ulcer or gangrene

III

III

5

6

Малая потеря ткани Большая потеря ткани Small tissue loss Large tissue loss

ЗПА – чаще длительный хронический процесс, который протекает в течение месяцев или лет в зависимости от возраста, предрасполагающих факторов и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, дислипидемия, повышение воспалительных маркеров – С-реактивного протеина, хроническая почечная недостаточность, состояния гиперкоагуляция, гипергомоцистеинемия [1] .

Диагноз КИК определяется клиническими данными, связанными с объективным периферическим исследованием, таким как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), систолическое давление на пальце стопы и чрескожное давление кислорода (TcPO2). КИК рассматривается в случае ишемической боли в покое с лодыжечным давлением <50 мм рт. ст. или давление на пальце < 30 мм рт. ст., TcPO2 < 30 мм рт. ст. а у пациентов страдающих от язвы стопы или гангрены лодыжечное давление <70 мм рт. ст., систолическое давление на пальце <50 мм рт. ст. [1].

Наиболее частыми причинами ЗПА является атеросклероз и облитерируюший тромбангиит (ОТА).

Диагностика ЗПА/КИК характеризуется различными этапами. Необходимо выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценки периферического пульса (плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, задне- и больше берцовой артерий и дорсальной артерий стопы), даже если их наличие не может полностью исключить потенциальное состояние ишемии [11]. Диагноз ЗПА обычно является результатом клинической оценки, связанной с одним или несколькими инструментальными исследованиями. Обследования первого уровня являются ЛПИ, голене-плечевой индекс (ГПИ), TcPO2 и ультразвуковой цветной дуплекс. ЛПИ определяет состояние пониженного периферического кровотока, если <0,9. Значение <0,4 указывает на тяжелую ишемию. ЛПИ> 1,3 может быть связан с периферической кальцификацией, и ЗПА нельзя исключать. Нормальные значения находятся в диапазоне от 0,9 до 1,3 [12] ГПИ <0,5, связанные с вышеупомянутыми клиническими данными, идентифицируют состояние КИК [13].

Цветнaя дуплексная ультрасонография – это чувствительное и специфическое исследование, которое позволяет получить много данных о периферическом кровообращении.

МРА и КТА являются золотым стандартом для выявления поражений артерий [14]. Они дают точное описание стеноза или обструкции и могут помочь сосудистым хирургам или радиологам, проводящим реваскуляризацию [2]. МРА не показана пациентам с кардиостимулятором, металлическими имплантатами, а также пациентам с клаустрофобией. Кроме того, МРА не может быть выполнена у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл / мин из-за высокого риска нефрогенного системного фиброза [15]. КТА позволяет четко оценить периферический артериальный регион. КТА требует йодированного контраста и может вызвать контрастную нефропатию у больных с нарушениями функции почек. Тяжелая артериальная кальцификация может создавать артефакты, которые ограничивают КТА, особенно при дистальных поражениях [15]. Инвазивную ангиографию можно применять у больных ЗПА с перемежающейся хромотой, ограничивающей образ жизни и КИК, которым планируется реваскуляризация [16].

Целью лечения КИК является снятие боли, заживление язв, улучшение функции пациента, предотвращение ампутации конечностей, снижение уровня ампутации и снижение смертности. Реваскуляризация конечностей – эта основательная стратегия у пациентов с КИК при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В некоторых случаях пациентам с КИК с множественными сопутствующими заболеваниями или низкой вероятностью успешной реваскуляризации может потребоваться первичная ампутация. Одновременное медицинское вмешательство необходимо для снятия боли, контроля сердечно-сосудистых факторов риска и оптимизации гликемического контроля.

Отказ от курения настоятельно необходим для снижения осложнений ЗПА и риска высокой ампутации и сердечнососудистых событий. Кроме того, курение увеличивает риск неудачи реваскуляризации [17]. Отказ от курения снижает смертность и улучшает выживаемость без ампутации у пациентов по сравнению с теми, кто продолжает курить [18]. Курящим больным с ЗПА следует составить план отказа от курения, включающий фармакотерапию (varenicline, bupropion, и/или никотин заместительную терапию) [16].

Общий холестерин, липопротеины низкой плотности холестерин (ЛПНП-Х), триглицериды и липопротеины являются факторами риска развития ЗПА [19]. Рекомендуется применение статинов у пациентов с ЗПA; доказано, что низкие уровни ЛПНП-Х уменьшают сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, цереброваскулярные события), и целью у всех пациентов с ЗПА является ЛПНП-Х <70 мг / дл. [20]. Необходим строгий контроль артериального давления со значениями <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и <130/80 мм рт.ст. у пациентов с СД или пациентов с протеинурией [21]. Могут быть использованы все препараты, которые эффективны для снижения артериального давления: тиазидные диуретики, ангиотензинпревращающие ферменты (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР), блокаторы кальциевых каналов

(БКК) и бета-адренергические блокаторы (БАБ). У пациентов с СД, AПФ и БАР рассматриваются как лечение первой линии. СД является важным фактором риска развития атеросклероза, так как клинические проявления атеросклероза у пациентов с СД протекают в 5–10 раз быстрее, чем у пациентов без СД [22]. При гистоморфологическом исследовании артерий голени ампутированных конечностей, у больных СД выявлены более тяжелые стенотические поражения, чем у больных без СД [23].

У больных СД нейропатия и снижение устойчивости к инфекции приводит к повышенному риску возникновения язв и инфекций стоп [10, 16]. НвА1с считается предиктором большой ампутации [24] и гипергликемия является независимым фактором риска смертности у госпитальных больных с диабетической стопой [25]. HbA1c <7,0% – это цель снижения риска макрососудистых осложнений и прогрессирования ЗПА [24].

Аспирин / ацетилсалициловая кислота (АСК) или клопи-догрель показаны для вторичной профилактики у пациентов с ЗПА и / или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Низкая доза аспирина (75–160 мг) эффективна и менее опасна в отношении желудочно-кишечных кровотечений [1]. У пациентов с СД, которые подвергаются реваскуляризации нижних конечностей, двойное антиагрегантное лечение (АСК + клопидогрель) рекомендуется в течение не менее 1 месяца после эндоваскулярной процедуры; через 1 месяц АСК или клопидогрель следует продолжать в течение всей жизни [26]. Двойное антиагрегантное лечение (АСК+клоридегрель) может быть обоснованным для уменьшения риска событий, приводящих к потере конечности у симптоматических больных с ЗПА после реваскуляризации нижней конечности [25]. Анти-агрегантнаятерапия АСК [16] или лечение клопидогрелем и ингибиторами АПФ уменьшает сердечно-сосудистые события у больных с ЗПА [1, 16]. Лечение статинами показано всем больным с ЗПА [16]. Применение статина предоперационно резко снижает частоту инфаркта миокарда, инсульта и смерти в периоперационном и долгосрочно послеоперационном периодах [27]. В вопросах результатов применения БАБ у больных ЗПА с ИБС и ЦВЗ подвергшихся сосудистой операции с целью уменьшения инфаркта миокарда, инсульта и смерти данные литературы противоречивы. Хотя лечение БАБ уменьшает сердечный риск при сосудистых операциях, время и доза (титрация) влияет на результаты, некорректное использование может увеличить частоту инсульта и смерти; не всем больным ЗПА подвергшихся сосудистой хирургии следует назначать эти препараты. Больным с ≥1 фактором риска необходимо начинать лечение с низкой дозой БАБ до 1 месяца перед сосудистой операцией [27]. У больных с КИК, неподходящих к эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации, начальная доза цилостазола составляет 100 мg 2 раза в день при отсутствии противопоказаний в добавлении к консервативной терапии (ВМТ) значительно улучшает результаты [28].

Реваскуляризация – это первая линия лечения КИК. Реваскуляризация может быть хирургической с помощью шунтирования, эндартерэктомии или эндоваскулярной техники. Исследование «шунтирование против ангиопластики при тяжелой ишемии ноги» (BASIL) было многоцентровым, рандомизированным контролируемым исследованием, в котором сравнивали шунтирующую операцию с ангиопластикой у больных заболеваниями инфраингвинальных артерий с КИК [2]. В средние сроки показа-л тели выживаемости без ампутации, смертности от всех причин и связанного со здоровьем качества жизни были одинаковыми в обеих группах, в то время как заболеваемость и расходы на госпитализацию были выше в группе хирургического лечения по сравнению с эндоваскулярной группой. Что касается отдаленных результатов, у хирургических больных, которым удалось спасти конечность > 2 года, отмечена более длительная выживаемость, чем у больных с ангиопластикой. Появились важные предложения о необходимости проведения большого повторного вмешательства (новый шунт или тромболизис трасплантата или реконструированного сегмента) с целью спасения конечности у больных с КИК [29].

Два мета-анализа рассмотрели инфрапоплитеальную ангиопластику у пациентов с КИК по сравнению с подколеннодистальным шунтированием аутовеной в однородной группе пациентов. Частота спасения конечностей была схожей открытым хирургическим и эндоваскулярным лечением [30]. При инфрапоплитеальной ангиопластике у больных с КИК баллоны с лекарственным покрытием не имели преимуществ перед простыми баллонами в отношении частоты смертности, высоких ампутаций и повторных реваскуляризаций в течение до 5 лет [31].

Поражение общей бедренной артерии (ОБА) часто связано с стенооклюзией ее ветвей – глубокой бедренной артерии (ГБА) и поверхностной бедренной артерии (ПБА). В этой области избегают стентов из-за многократного сгибания и разгибания этой артерии и возможности перелома стента, а также окклюзии ГБА – важной коллатерали в случае окклюзии ПБА. Сохранение обеих ветвей только с помощью баллонной ангиопластики может быть затруднено при сложных кальцинированных бляшках, и часто хирургическая эндартерэктомия с ангиопластикой заплатой дает более стойкий результат [32]. Часто применяются гибридные эндоваскулярные хирургические подходы с использованием эндоваскулярных методов при заболеваниях подвздошной и эндартерэктомии при заболеваниях ОБА [32]. В ретроспективных работах о применении эндоваскулярных методов при обструкциях ОБА сообщили о хороших результатах лечения [33], однако эти работы нуждаются в рандомизированных контролируемых исследованиях. Баллонная ангиопластика дает результаты, аналогичные стентированию, при коротких поражениях ПБА (<100 мм), когда имеется хорошее артериальное расширение без диссекций, ограничивающих кровоток [34]. Саморасширяющиеся нитиноловые стенты обеспечивают лучшую долговременную проходимость при более протяженных повреждениях [34] и повторно расширяются после внешнего радиального сжатия. Считается, что перелом стента усиливает рестеноз, но гораздо реже встречается с новыми саморасширяющимися платформами стента [35, 36]. Современные конструкции стентов с лекарственным покрытием обеспечивают более низкий уровень рестеноза по сравнению с саморасширяющимися стентами из голого металла [37].

В литературе сообщается, что от 22 % до 44 % пациентов с СД и диализом с КИК являются кандидатами на первичную ампутацию. Их очень трудно лечить, и они демонстрируют высокий ближайший (3–17 %) и отдаленный уровень смертности (55 %), что может повлиять на шансы реваскуляризации у этих пациентов [38].

TASCII [1] предлагает классификацию локализаций поражения и выбор метода лечения при аорто-подвздошном поражении у больных ЗПА – эндоваскулярное вмешательство является методом выбора лечения поражений типа А и хирургическое вмешательство – методом выбора для лечения поражений типа Д [C]; при поражениях типа В и С: эндоваскулярное вмешательство предпочтительно для лечения поражений типа В, хирургическое вмешательство предпочтительный метод лечения при поражениях типа С у больных хорошим риском. Следует учитывать сопутствующие заболевания, предпочтение полностью информированного больного, опыт, результаты оператора для выбора вида вмешательства при поражениях типа В и С [C].

При аорто-подвздошной локализации окклюзионного поражения чаще всего применяемыми открытыми хирургическими методами являются аорто-бедренное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование и аорто-подвздошная-эндартерэктомия; все три методы равно эффективны с точки зрения долгосрочной проходимости [39].

Многоуровневое заболевание часто лечат гибридной реваскуляризацией с использованием эндоваскулярных методов для лечения патологии притока (например, стентирование подвздошной артерии) и хирургической реваскуляризацией при бедренной или инфраингвинальной окклюзии (например, эндартерэктомия из ОБА, бедренно-подколенное шунтирование). Нечасто для окклюзии дистальной аорты и подвздошной болезни может потребоваться, контралатеральное бедреннобедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование [33, 39].

Эндартерэктомия из ОБА может расширена на проксимальную ПБА или ГБА, закрытие обычно достигается с помощью бычьей или синтетической заплаты для уменьшения рестеноза, или иногда с первичным закрытием без заплаты [39]. Осложнения включают раневую инфекцию (особенно у пациентов с ожирением), гематому и лимфарею. Эта процедура обеспечивает высокий уровень долгосрочной проходимости (> 90%) и считается превосходящей эндоваскулярное лечение, особенно при тяжелом кальцинозе проксимального участка ПБА и ГБА. Как и при эндоваскулярном лечении, инфраинг-винальное шунтирование зависит от хорошего притока и оттока. Существуют три типа шунтирования подкожной веной:

это шунтирование реверсированной веной, нереверсированной веной и шунтирование in situ, когда ветви вены лигированы, а дистальные концы мобилизованы и анастомозированы с артерией. Последние две методы требуют удаления клапанов с помощью вальвулотома. Проведенные исследования показывают сходные результаты всех трех методов [40]. Спасение конечностей и проходимость трансплантата являются лучшими при применении хорошего качества, длинных, односегментных аутогенных вен диаметром не менее 3,0–3,5 мм [41]. В исследовании PREVENT III шунтирующие трансплантаты с такими характеристиками имели низкую частоту неудач в течение 30 дней (менее 2 %) и высокую вторичную проходимость и спасение конечностей в течение одного года (приблизительно 90 %) [41]. In Situ шун-н тирование подкожной веной имеет следующие преимущества: 1) сохранение vasa vasorum позволяет минимизировать повреждение эндотелиальных клеток; 2) требуется проведение маленьких разрезов, что предупреждает развитие кожных осложнений; 3) наибольший диаметр вены анастомозируется с проксимальным концом артерии, а узкий меньший диаметр вены анастомозируется с меньшим по диаметру дистальным отрезком артерии оттока [66]. Отличные ближайшие и отдаленные результаты наблюдали при шунтировании подкожной веной in situ инфраингвинальных артерий [42]. В объединенных анализах аутогенная подкожная вена обеспечивала лучшую долговременную проходимость, чем сосудистые протезы выше и ниже колена [43]. Сосудистые протезы из политетрафторэтилена с гепариновым покрытием могут давать лучшие результаты, чем более старые протезы [44] и сопоставимы результатами с аутовенозным протезированием в одном ретроспективном ис следовании [45]. Криоконсервированная трупная вена имеет худшие отдаленные результаты по проходимости [46].

До настоящего времени одной из наиболее трудных и нерешенных проблем сосудистой хирургии остается лечение больных ОТА с КИК.

ОТА или болезнь Бюргера – хроническое воспалительное заболевание артерий и вен мелкого и среднего калибра, обычно поражающее дистальные отделы сосудов верхних и нижних конечностей. Это заболевание чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста, курящих, отличается стремительным развитием критической ишемии нижних и верхних конечностей, что является причиной ранней инвалидизации [47, 48]. Диагноз ОТА устанавливается по клиническим критериям Shiоnoya S. 1990: в анамнезе курение, начало болезни до 50 лет, инфрапоплитеальные окклюзивные артериальные поражения, либо вовлечение артерий верхних конечностей или мигрирующий флебит, отсутствие других факторов риска атеросклероза, кроме курения [47].

Оптимальным методом лечения больных с КИК признается реваскуляризация конечности, однако применение этого метода при ОТА возможно лишь в 13,2–28,7 % наблюдений, что связано с диффузным сегментарным поражением дистальных артерий конечности [48]; выбором метода лечения у неваскуляризуемых больных является поясничная (ПС) и грудная симпатэктомия, которая проводится у 14,7–51,0 % больных [48]. ПС можно проводить открытым хирургическим методом, лапароскопическим (радиочастотной термальной абляцией), химическим (когда лекарство – бупивакаин, фенол или абсолютный алкоголь вводится в поясничный ганглий под КТ контролем) методами [49]. Симпатэктомия способствует регрессии симптомов КИК и улучшению результатов лечения [48, 50]. Для адекватного обезболивания больных с КИНК в периоперационном периоде часто применяется метод продленной эпидуральной аналгезии (ПЭА) [51]. Метод позволяет обеспечить адекватное купирование выраженного болевого синдрома, снизить частоту сердечно-сосудистых, легочных и инфекционных осложнений [52]. Применение ПЭА оптимизирует кровоток в сосудах нижних конечностей за счет увеличения артериального наполнения и повышения скорости венозного оттока, что способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений [53]. По мнению ряда авторов [8, 50], комбинированное использование ПС и ПЭА при лечении больных ОТА способствует значительному улучшению макрогемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях и скорейшей регрессии критической ишемии.

Существует много больных с КИК, не подходящих для реваскуляризации из-за отсутствия путей оттока, наличия сопутствующих заболеваний, высокого оперативного риска, многих неудач после ангиопластики и/или шунтирования. Этим больным проводится медикаментозное лечение, но результаты плохие по сравнению с больными, которых лечили успешной реваскуляризацией. В настоящее время у этих нереваскуляри-зируемых пациентов новой целью является терапевтический ангиогенез [1, 10]. Генная терапия предлагает потенциальную эффективную терапию с приемлемой частотой нежелательных явлений, как описано в фазах I и II различных клинических испытаний [54]. Были изучены различные типы генной терапии (например, фактор роста фибробластов 1, фактор роста эндотелия сосудов [ VEGF ] и фактор роста гепатоцитов), из которых последний в настоящее время кажется наиболее перспективным [55]. Мета-анализ рандомизированных исследований генной терапии VEGF не выявил значительных различий между активной группой и плацебо [54]. В остальном, клеточная терапия, по-видимому, эффективна при лечении КИК, при этом снижение частоты высоких ампутаций доказано у пациентов с СД и без СД [54, 56].

Эндотелиальные клетки-предшественники, полученные из костного мозга или периферической крови, являются новыми методами лечения КИК у больных ЗПА, способствуют регенерации нарушенного эндотелия и неоангиогенеза в ишемических тканях [57], в частности у больных с ОТА [58]. Мнения об эффективности клеточной терапии у больных с КИК неоднозначны. Эффекты нескольких типов клеточной терапии (например, мононуклеарные клетки, полученные из костного мозга [59], клетки костного мозга CD34 + и мезенхи- мальные стромальные клетки, а также мононуклеарные клетки периферической крови) были изучены у пациентов с КИК, и частота больших ампутаций была значительно снижена после клеточной терапии в нескольких исследованиях, в то время как другие исследования не показали никакой разницы между лечением и плацебо [60]. Повышенные уровни оксида азота в плазме подавляют ангиогенез и проангиогенные факторы роста. Гипергликемия также может ингибировать вызванную гипоксией экспрессию VEGF [61].

Хотя и генная, и клеточная терапия при КИК, по-видимому, обнадеживают в потенциальном лечении в подгруппе больных, все эти работы нуждаются в рандомизированных, контролируемых исследованиях и оценке отдаленных результатов с точки зрения заживления язв, частоты ампутации и качества жизни, чтобы закрепить первоначальные многообещающие результаты этих новых методов лечения.

Список литературы Критическая ишемия нижних конечностей: современные аспекты диагностики и лечения

  • Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Int Angiol., 2007, № 26, рр. 81–157.
  • Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T. et al. BASIL trial participants Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005, № 366(9501), рр. 1925–1934.
  • Покровский А.В., Казаков Ю.И., Лукин И.Б. Критическая ишемия нижних конечностей. Инфраингвинальное поражение. Тверь, 2018. 225 с.
  • Poredos P., Blinc A., Novo S., Antignani P.L. How to manage Patients with polyvascular atherosclerotic disease. Position paper of the international Union of Angiology. Int Angiol., 2021, № 40(1), pp. 29–41.
  • Nishijima A., Yamamoto N.,Yoshida R. et al. Coronary artery disease in patients with critisal limb ischemia undergoing major amputation or not. Plast Rekonstr Surg Glob Open., 2017, № 5(6), pp. 1377.
  • Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных c критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцевого сегмента. Хирургия, 2004. № 8. С. 36–42.
  • Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Гаджимурадов Р.У. и др. Дистальные реконструкции при критической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп. Хирургия, 2009. № 1. С. 49–52
  • Абушов Н.С., Абдуллаев А.Г., Закирджаев Э.Д. и др. Результаты комбинированного хирургического лечения больных облитерирующим тромбангиитом и критической ишемией нижних конечностей. Хирургия, 2016. № 9. С. 45–50
  • Койган A.A., Баталин И.В., Вавилов В.Н. и др. Сравнительные результаты различных методик артериальной реконструкции при поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Регионарное кровообрашение и микроциркуляция, 2017. № 16 (3). С. 41–48
  • Uccioli L., Meloni M., Izzo V. et al. Critical limb ischemia: current challenges and future prospects. Vasc Health Risc Manag., 2018, № 14, рр. 63–74.
  • Criqui M.H., Fronek A., Klauber M.R. et al. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation, 1985, № 71(3), рр. 516–522.
  • Young M.J., Adams J.E., Anderson G.F. et al. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia, 1993, № 36(7), рр. 615–621.
  • Park S.C., Choi C.Y., Ha Y.I. et al. Utility of toe-brachial index for diagnosis of peripheral artery disease. Arch Plast Surg., 2012, № 39(3), рр. 227–231.
  • Hingorani A., Ascher E., Marks N. Preprocedural imaging: new options to reduce need for contrast angiography. Semin Vasc Surg., 2007, № 20(1), рр. 15–28.
  • Wertman R., Altun E., Martin D.R. et al. Risk of nephrogenic systemic fibrosis: evaluation of gadolinium chelate contrast agents at four American Universities. Radiology, 2008, № 248(3), рр.799–806.
  • Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C. et al. 2016; AHA/ACC lower extremity PAD guideline: executive summary. Circulation, 2016, № 13, рр. 1–64.
  • Willigendael E.M., Teijink J.A., Bartelink M.L. et al. Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts: a meta-analysis. J Vasc Surg., 2005, № 42(1), рр. 67–74.
  • Armstrong E.J., Wu J., Singh G.D. et al. Smoking cessation is associated with decreased mortality and improved amputation-free survival among patients with symptomatic peripheral artery disease. J Vasc Surg., 2014, № 60(6), рр. 1565–1571.
  • Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 highrisk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002, № 360(9326), рр. 7–22.
  • Rubins H.B., Robins S.J., Collins D. et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans affairs high-density lipoprotein cholesterol intervention trial study group. N Engl J Med., 1999, № 341(6), рр. 410–418.
  • ESH/ESC 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens., 2003, № 21(6), рр.1011–1053.
  • Bendick P.J., Glover J.L., Kuebler T.W. et al. Progression of atherosclerosis in diabetics. Surgery, 1983, № 93 (6), рр. 834–838.
  • Mozes G, Keresztury G, Kadar A, et al. Atherosclerosis in amputated legs of patients with and without diabetes mellitus. IntAngiol. 1998,17 (1), рр. 282–286.
  • Giurato L., Vainieri E., Meloni M. et al. Limb salvage in patients with diabetes is not a temporary solution but a life-changing procedure. Diabetes Care, 2015, № 38(10), рр.156–157.
  • Owen R.J., Hiremath S., Myers A. et al. Canadian association of radiologists consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy: update 2012. Can Assoc Radiol J., 2014, № 65(2), рр. 96–105.
  • Aiello A., Anichini R., Brocco E. et al. Treatment of peripheral arterial disease in diabetes: a consensus of the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and Vascular Endovascular Surgery (SICVE) Nutr Metab Cardiovasc Dis., 2014, № 24(4), рр. 355–369.
  • Bauer S.M., Cayne N.S., Veith F.J. New developments in the preoperative evalution and perioperative management of coronary artery disease in patients undergoing vascular surgery. J Vasc Surg., 2010, № 51 (1), рр. 242–251.
  • Shalhoub J., Davies A.H., Franklin I.J. Cilostazol may improve outcome in critical limb ischemia. Int Angiol., 2009, № 28 (5), рр. 363–366.
  • Patel M.R., Conte M.S., Cutlip D.E. et al. Evaluation and treatment of patients with lower extremity peripheral artery disease: consensus definitions from Peripheral Academic Research Consortium (PARC). J Am Coll Cardiol., 2015, № 65, рр. 931–941.
  • Romiti M., Albers M., Brochado-Neto F.C. et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg., 2008, № 47(5), рр. 975–981.
  • Zeller T., Micari A., Scheinert D. et al. IN. PACT DEEP Trial investigators. The INPACT DEEP clinical drug-coated ballon trial: 5-year outcomes. JACC Cardiovasc Interv., 2020, № 13, рр .431–443.
  • Larid J.R. Endovascular treatment of common femoral artery disease. J Am Coll Cardiol., 2011, № 58 (8), рр. 799–800.
  • Sticker H., Spinedi L., Limoni C. et al. Stent-assisted angioplasty (SAA) at the level of the common femoral artery bifurcation: Long-term outcomes. Cardiovasc. Interrvent. Radiol., 2020, № 43 (4), рр. 541–546.
  • Krankenberg H., Schlüter M., Steinkamp H.J. et al. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the femoral artery stenting trial (FAST). Circulation, 2007, № 116, рр. 285–292.
  • Schillinger M., Sabeti S., Loewe C. et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med., 2006, № 354, рр.1879–1888.
  • George J.C., Rosen E.S., Nachtigall J. et al. SUPERA interwoven nitinol stent outcomes in above-knee Interventions (SAKE) study. J Vasc Interv Radiol., 2014, № 25, рр. 954–961.
  • Dake M.D., Ansel G.M., Jaff M.R. et al. Paclitaxel-eluting stents show superiority to balloon angioplasty and bare metal stents in femoropopliteal disease: twelve-month Zilver PTX randomized study results. Cir cCardiovasc Interv., 2011, № 4, рр. 495–504.
  • Venermo M., Biancari F., Arvela E. et al. The role of chronic kidney disease as a predictor of outcome after revascularisation of the ulcerated diabetic foot. Diabetologia, 2011, № 54(12), рр. 2971–2977.
  • Chiu K.W., Davies R.S., Nightingale P.G. et al. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg., 2010, № 39 (4), рр. 460–471.
  • Singh N., Sidawy A.N., DeZee K.J. et al. Factors associated with early failure of infrainguinal lower extremity arterial bypass. J Vasc., 2008, № 47, рр. 556–561.
  • Schanzer A., Hevelone N., Owens C.D. et al. Technical factors affecting autogenous vein graft failure: observations from a large multicenter trial. J Vasc Surg., 2007, № 46, рр. 1180–1190.
  • Izumi Y., Magishi K, Shimuzi N. The results of in situ saphenous bypass for infrainguinal arterial reconstruction: comparision between two types of valvulotomes. Int J Angiol., 2010, № 19 (4), рр. 126–128.
  • Twine C.P., McLain A.D. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane database of syst rev., 2010, CD001487. https://doi.org/10.1002/14651858
  • Lumsden A.B., Morrissey N.J. Randomized controlled trial comparing the safety and efficacy between the FUSION BIOLINE heparin-coated vascular graft and the standard expanded polytetrafluoroethylene graft for femoropoplitealbypass. J Vasc Surg., 2015, № 61(3), рр. 703–712.
  • Daenens K., Schepers S., Fourneau I. et al. Heparin-bonded ePTFE grafts compared with vein grafts in femoropopliteal and femorocrural bypasses: 1- and 2-year results. J Vasc Surg., 2009, № 49, рр. 1210–1216.
  • Chang C.K., Scali S.T., Feezor R.J. et al. Defining utility and predicting outcome of cadaveric lower extremity bypass grafts in patients with critical limb ischemia. J. Vasc Surg., 2014, № 60, рр. 1554–1564.
  • Dargon P.T., Landry G.J. Buerger’s disease. Ann Vasc. Surg. 2012,26(6), рр.871-880.
  • Hida N, Onta T. Current status of patients with Buerger disease in Japan. Ann Vas.c Dis., 2013, № 6(3), рр. 617–623.
  • Karanth V.K.L, Karanth T.K, Sun Z., Karanth L. Lumbar sympathectomy techniques for critical lower limb ischaemia due to non reconstructable peripheral arterial disease (protocol). Cohrane database of systematic rewiews, 2015, № 2, CD 011519.
  • Абушов Н.С., Закирджаев Э.Д., Алиев З.М., Зейналова Г.М. Опыт комплексного хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при облитерирующем тромбангиите. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2012. № 4. С.55–57.
  • Piriou V., Feugier P., Granger S. et al. Ischaemia of the lower limbs: anaesthesia and intensive care. Ann Fr Anesth Reani., 2004, № 23 (12), рр. 1160–1174.
  • Rogers A, Walker A., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. Results from an overview of randomized trails. BMJ, 2002, № 321 (167), рр. 1493–1497.
  • Standi T., Gottschalk A. Epidural anesthesia step by step to success. Anestesiol Intensiv med Notfall med Schmerziher, 2007, № 42(2), рр. 90–99.
  • Powell R.J., Simons M., Mendelsohn F.O. et al. Results of a double-blind, placebo-controlled study to assess the safety of intramuscular injection of hepatocyte growth factor plasmid to improve limb perfusion in patients with critical limb ischemia. Circulation, 2008, № 118(1), рр. 58–65.
  • Ko S.H., Bandyk D.F. Therapeutic angiogenesis for critical limb ischemia. Semin Vasc Surg., 2014, № 27(1), рр. 23–31.
  • Liu Y., Xu Y., Fang F. et al. Therapeutic efficacy of stem cell-based therapy in peripheral arterial disease: a meta-analysis. PLoS One., 2015, № 10(4), e0125032.
  • Wang Z.X., Li D., Cao J.X. et al. Efficacy of autologous bone marrow mononuclear cell therapy in patients with peripheral arterial disease. J Atheroscler Thromb., 2014, № 21(11), рр. 1183–1196.
  • Saito Y., Sasaki K., Katsuda Y. et al. Effect of autologous bone-marrow cell transplantation on ischemic ulcer in patients with Buerger`s disease. Circ J., 2007, № 71, рр. 118–-1192.
  • Tateishi-Yuyama E., Matsubara H., Murohara T. et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischemia by autologous transplantation of bone-morrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. Lancet, 2002,и№ 360 (9331), рр. 427–435.
  • PeetersWeem S.M., Teraa M., de Borst G.J. et al. Bone marrow derived cell therapy in critical limb ischemia: a meta-analysis of randomized placebo controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg., 2015, № 50(6), рр. 775–783.
  • Catrina S.B., Okamoto K., Pereira T. et al. Hyperglycemia regulates hypoxia-inducible factor 1-alpha protein stability and function. Diabetes, 2004, № 53(12), рр. 3226–3232.
Еще
Статья обзорная