Кривая обучения в хирургии толстой кишки (обзор)

EDN: WXQHMU

¹Введение. Колоректальный рак (КРР) является одной из наиболее часто диагностируемых злокачественных опухолей в мире, который находится на 3-м месте среди всех типов рака у мужчин и женщин. По данным отчета GLOBOCAN 2022, основанного на анализе заболеваемости и смертности по 36 локализациям злокачественных опухолей в 185 странах, в 2022 г. диагностировано 1 931 590 новых случаев КРР, что составило 10% от общей онкологической заболеваемости населения [1]. КРР уступает только раку легких (2 206 771 зарегистрированных случаев заболевания) и раку молочной железы (2 261 419 случаев). В структуре смертности КРР занимает 3-е место среди онкологических заболеваний: у мужчин – после рака легких и печени, у женщин – после рака молочной железы и легких. Хотя тенденция заболеваемости КРР варьируется в зависимости от региона, в глобальном масштабе наблюдается устойчивый рост числа новых случаев рака толстой кишки (ТК). В России КРР – также на 3-м месте по числу заболевших мужчин и женщин, при этом наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости КРР [2]. Между тем уровень смертности от КРР в России в последние годы снижается. Прогнозы по заболеваемости и смертности от КРР на 2040 г. указывают на возможное увеличение числа новых случаев при снижении уровня смертельных исходов [3].

Хирургическая резекция остается основным и незаменимым компонентом комплексного лечения КРР. В последние десятилетия активное развитие высокотехнологичных хирургических методик способствовало широкому внедрению малоинвазивных вмешательств, включая лапароскопические и ро-бот-ассистированные операции. Эти методы стали альтернативой традиционным открытым вмешательствам, позволяя повысить безопасность и эффективность лечения заболеваний ТК [4].

По сравнению с открытой хирургией лапароскопические операции демонстрируют лучшие краткосрочные результаты, включая снижение частоты послеоперационных осложнений, уменьшение интраоперационной кровопотери, снижение выраженности болевого синдрома и ускорение восстановления и сокращение сроков госпитализации [5].

При этом онкологическая эффективность лапароскопических операций (как в кратко-, так и в долгосрочный период) сопоставима с результатами традиционной открытой хирургии, что подтверждается рандомизированными клиническими исследованиями [5, 6].

Оперативные вмешательства при злокачественных опухолях (РПК) прямой кишки (ПК) представляют собой одну из наиболее сложных и технически требовательных задач в колоректальной хирургии. Это связано с необходимостью резекции единым блоком вместе с окружающей мезоректальной клетчаткой и фасцией, при этом важно избежать их повреждения. В ходе диссекции в пресакральном пространстве требуется максимально щадяще сохранить нервные структуры, регулирующие функции мочеполовой системы, что осложняется ограниченным пространством малого таза.

Использование лапароскопической техники в данной области также сопряжено с рядом трудностей: ограниченная подвижность инструментов из-за

прямолинейной рабочей части, нестабильность изображения, его двухмерность и эффект инверсии движений рук хирурга при работе через троакары.

Достижение оптимальных онкологических и функциональных результатов во многом зависит от опыта и технического мастерства хирурга [7].

В хирургической практике применяется понятие «кривая обучения». Наиболее полно его описал I.J. Park и соавт. в 2009 г. Кривая обучения – это минимальное количество операций, которое должен выполнить хирург, чтобы самостоятельно провести хирургическое вмешательство со стабильными и удовлетворительными результатами [8].

В настоящее время отсутствует унифицированный реестр показателей, характеризующих продолжительность и хирургические исходы типовых оперативных вмешательств в колоректальной хирургии, что приводит к сложностям в определении оптимальной кривой обучения для того или иного вида вмешательства.

Цель - провести анализ кривой обучения в лапароскопической и робот-ассистированной колоректальной хирургии, оценить ее влияние на хирургические исходы и определить ключевые факторы, влияющие на продолжительность освоения этих методов.

Методика написания систематического обзора. Систематический поиск литературы выполнен по методологии PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses - «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов») с использованием научных баз данных PubMed и eLibrary. Глубина поиска составила период с 2000 по 2024 г. Поиск проводили с использованием комбинаций ключевых слов: «кривая обучения в колоректальной хирургии», «лапароскопическая колоректальная хирургия», «робот-ассистированная колоректальная хирургия», «кривая обучения», «малоинвазивная колоректальная хирургия», «хирургические исходы колоректальной хирургии»и их англоязычных аналогов: «learning curve colorectal surgery», «laparoscopic colorectal surgery learning curve», «robot-assisted colorectal surgery learning curve», «minimally invasive colorectal surgery, colorectal surgery outcomes».

Критерии включения:

• 1)    оригинальные исследования (про-и ретроспективные) с участием человека;

• 2)    полнотекстовые статьи на английском или русском языках;

• 3)    работы, оценивающие параметры кривой обучения в лапароскопической или робот-ассистирован-ной хирургии ТК и ПК;

• 4)    статьи, содержащие данные по хирургическим исходам (время операции, кровопотеря, осложнения, длительность госпитализации и др.).

Критерии невключения:

• 1)    обзорные статьи, клинические рекомендации;

• 2)    работы без количественного анализа характеристик кривой обучения;

• 3)    исследования с недостаточным описанием методики или исходов;

• 4)    экспериментальные работы на животных моделях;

• 5)    обучение на симуляторах/с применением виртуальной реальности.

Поиск также проводили по пристатейным спискам литературы отобранных публикаций.

Отбор статей для обзора в соответствии с PRISMA-методологией

Методология отбора литературных источников представлена на рисунке.

Данные об исследованиях, отобранных для анализа, суммированы в таблице, включающей следующие параметры:

• 1)    автор исследования, год, страна, номер библиографической ссылки в списке источников;

• 2)    число пациентов (операций);

• 3)    число хирургов;

• 3)    техника операции (лапароскопическая/робо-тизированная);

• 4)    длительность наблюдения;

• 5)    клинические характеристики пациентов, 6) исходы в зависимости от опыта хирурга.

Результаты. Литературный поиск выявил 24 публикации, соответствующие критериям включения и не имеющих критериев исключения, из них 11 исследований лапароскопической техники, 10 исследований робот-ассистированной техники колоректальной хирургии, 3 исследования, в которых сравнивались кривые обучения обеих техник. Данные об исходах операций в зависимости от опыта хирурга представлены в таблице.

В большинстве работ оценка кривой обучения основывалась на периоперационных показателях, прежде всего продолжительности операции, частоте осложнений и конверсий доступа (переход к лапаротомии).

Согласно данным таблицы, для лапароскопических вмешательств плато кривой обучения, как правило, достигалось после выполнения 50–80 операций (среднее значение – 59 операций), что сопровождалось снижением времени оперативного вмешательства, частоты конверсий и других послеоперационных осложнений [8–10, 13–15, 17–23, 26]. Для робот-ассистированных вмешательств характерна более короткая кривая обучения – 15– 30 операций (среднее значение – 28 операций), особенно у хирургов с предшествующим лапароскопическим опытом [10–12, 15, 16, 23–25, 27–31]. Применение стандартизированных хирургических техник [14], наставничества и симуляционного обучения способствовало ускорению выхода на плато и улучшению хирургических исходов [20, 21, 25].

Одним из ключевых аспектов исследований, посвященных хирургии, является анализ кривой обучения. В одном из систематических обзоров, оценивающем данный аспект, установлено, что большинство исследований фокусируются на технических показателях, таких как время операции, игнорируя при этом клинические и ориентированные на пациента исходы [32]. Согласно данным одного из обзоров по колоректальной хирургии, приблизительно 79% исследований сосредоточены исключительно на технических аспектах, а время операции является наиболее часто используемым параметром для оценки кривой обучения (в 65% случаев). Однако данный показатель имеет сложную интерпретацию, поскольку на него влияет множество факторов, включая индивидуальный опыт хирурга, анатомические особенности пациента и сложность конкретного случая [33].

В современной научной литературе устоялось разделение параметров оценки хирургических методик на 2 основные группы. Периоперационные показатели включают время операции – показатель технической сложности вмешательства и навыков хирурга; объем кровопотери – отражает уровень травматичности процедуры; выраженность болевого синдрома – оценивается по интенсивности послеоперационной боли и необходимости анальгезии; продолжительность госпитализации – важный

Исходы лапароскопических и робот-ассистированных операций в колоректальной хирургии в зависимости от опыта хирурга

Продолжение табл.

кровопотери

Окончание табл.

Ф >s

CD S

“2 9

т Ф го

S -0 x m

i d о оS

¥ ? fe      O2.

ГО ГО Ф о sco

’§ s s s |^ фi

“ я шш Ф о§

S Q. Q. Q.   Sо

2" Ф Ф Ф Я Q.T с с о ф o

CQ О О О С С X

с; s го х с го о со

О Ф £0 с;

ф S ф d го с

m

параметр, влияющий на экономическую эффективность лечения; частота послеоперационных осложнений – показатель безопасности метода. Результаты лечения включают время до первого отхождения газов – индикатор восстановления моторной функции кишечника; время до начала приема мягкой пищи – важный параметр реабилитации; границы резекции – отсутствие опухолевых клеток по краям удаленной ткани является критерием онкологической радикальности; количество удаленных лимфатических узлов – индикатор адекватности хирургического вмешательства и прогностический фактор онкологического лечения; выживаемость пациентов – основной критерий долгосрочной эффективности лечения; качество жизни – особенно важно после низких резекций ПК, так как операция может влиять на функцию кишечника, мочеиспускание и половую функцию [34].

Выход на плато кривой обучения – важный этап в хирургическом обучении, обозначая момент, когда хирург достигает стабильных показателей эффективности и качества операции после периода совершенствования навыков. На начальных этапах освоения методики наблюдается сокращение времени операции и снижение частоты осложнений. Тем не менее со временем эти улучшения замедляются, и показатели достигают стабильного уровня – так называемого плато кривой обучения.

Для объективной оценки продолжительности этого процесса исследователи часто анализируют результаты, разделяя операции на 3 группы (начальный период обучения, плато и продвинутый уровень) и проводя статистическое сравнение между ними.

Одним из ключевых препятствий на пути к стандартизации хирургических вмешательств является отсутствие единой терминологии. Например, понятие «продолжительность операции» интерпретируется по-разному: одни исследователи определяют его как время от первого разреза кожи до наложения последнего шва; другие включают в этот период время от разреза кожи до наложения стерильной повязки. Такие расхождения в терминологии затрудняют сравнение результатов различных исследований и мешают разработке единых клинических стандартов.

Ряд параметров, которые не поддаются быстрой коррекции, оказывают существенное влияние на продолжительность и характер кривой обучения. К таким факторам относятся финансовые возможности медицинского учреждения, общий уровень опыта клиники, доступность необходимого оборудования и расходных материалов, наличие квалифицированного наставника, доступ к симуляционным центрам, наличие второй консоли для ассистента (в случае робот-ассистированных операций), а также опыт ассистирующего хирурга [20].

Результаты проведенного обзора показали, что количество операций, необходимое для достижения профессионального уровня в малоинвазивной хирургии, варьируется в широком диапазоне – от 7 до 145. В ряде систематических обзоров показано, что робот-ассистированная колоректальная хирургия характеризуется более короткой кривой обучения (в среднем 15–30 операций), что сопровождается более быстрым снижением продолжительности операции и частоты конверсий по сравнению с лапароскопией при сохранении сопоставимых показателей безопасности [35–37]. Эти данные подтверждают результаты нашего исследования.

Однако роботическая хирургия имеет и ряд недостатков, среди которых – длительное время установки системы, зависящее от модели используемого робота и опыта хирургической команды. Показано, что в первые 30 операций время докинга составляло практически ½ общей продолжительности оперативного вмешательства. Вместе с тем по мере накопления опыта, после выполнения более 30 вмешательств, наблюдалось значительное сокращение как времени докинга, так и общей длительности операции [31].

Указаны факторы, влияющие на динамику кривой обучения в колоректальной хирургии [38]:

• 1)    частота проведения хирургических вмешательств – установлено, что хирурги, выполняющие от 5 до 10 операций в месяц, осваивают методику значительно быстрее, чем те, кто оперирует реже;

• 2)    операционная техника – лапароскопические операции требуют более высокой точности движений и пространственного восприятия по сравнению с открытыми вмешательствами, что удлиняет период их освоения;

• 3)    использование симуляционных технологий – современные тренажеры и виртуальные симуляторы способствуют более быстрому формированию мануальных навыков и пространственной ориентации.

По данным N. Sinou и соавт., хирурги, прошедшие симуляционное обучение, сокращали кривую обучения на 20–30%, а тренировки на животных моделях снижали этот показатель на 10–15% [39]; наставничество – наличие опытного наставника на ранних этапах обучения позволяет снизить частоту технических ошибок на 35% и уменьшить длительность операции на 15% уже в первые 50 процедур [20, 21].

Доказано, что высокий опыт лапароскопии сокращает кривую обучения на роботической системе, количество выполненных операций в год также сокращает достижение плато при выполнении роботических вмешательств [25].

Основным показателем оценки кривой обучения считается продолжительность оперативного вмешательства при сравнении лапароскопических и роботических вмешательств. Так, в исследовании I.J. Park и соавт. [8, 31]обнаружено, что на ранних этапах роботизированные операции выполнялись быстрее (229,8 мин vs 242,3 мин), но на поздних этапах лапароскопические операции становились короче (168,8 мин vs 207,9 мин). Напротив, в исследовании G. Melich и соавт. [10]: на начальных этапах роботизированные операции длились дольше (397 мин против 308 мин), но к III фазе роботизированная хирургия стала быстрее лапароскопической (204 мин vs 220 мин).

Анализ интраоперационной кровопотери продемонстрировал различия при выполнении лапароскопических и роботических вмешательств: в исследовании I.J. Park и соавт. [8] в роботизированной группе наблюдалось значительное снижение кровопотери на поздних фазах обучения. Напротив, в исследовании G. Melich и соавт. [10] показано, что на ранних стадиях (1–30 операций) кровопотеря была высокой в обеих группах. При всем том уже на средних стадиях (30–50 операций) кровопотеря в роботизированных операциях снижалась быстрее, чем в лапароскопических. На заключительном этапе – различия в кровопотере выравниваются, но в ряде исследований роботизированная хирургия демонстрирует лучшие показатели.

Процесс освоения лапароскопических и роботизированных методик в колоректальной хирургии представляет собой сложный, но ключевой этап, определяющий не только профессиональную компетентность хирурга, но и безопасность пациента. Анализ научной литературы показывает, что обучение лапароскопической и роботической хирургии проходит поэтапно, и каждый этап сопровождается уменьшением частоты осложнений, сокращением времени операции и повышением уверенности хирурга.

Факторы, влияющие на скорость освоения новых хирургических методик

• 1.    Частота выполнения операций – хирурги, выполняющие более 50 лапароскопических операций в год, демонстрируют более быстрое освоение методики.

• 2.    Симуляционное обучение – позволяет сократить количество реальных операций, необходимых для достижения экспертного уровня.

• 3.    Наставничество (менторство) – снижает частоту осложнений и способствует более безопасному прохождению ранних этапов обучения.

• 4.    Доступ к современным технологиям – роботизированная хирургия расширяет технические возможности хирурга, но требует значительных временных затрат на освоение.

Будущее обучения хирургов в колоректальной хирургии связано с внедрением новых образовательных технологий, включая:

• –    использование искусственного интеллекта для анализа хирургических ошибок.

• –    применение виртуальной реальности для ускоренной подготовки специалистов.

• –    разработку инновационных образовательных программ, сочетающих симуляционные технологии, видеоанализ и дистанционное обучение.

Заключение. Анализ доступных исследований показывает, что кривая обучения, является значимым фактором, влияющим на результаты лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств в колоректальной хирурги. На ранних этапах освоения отмечаются более длительное времени операции, более высокая частота конверсий и периоперационных осложнений, тогда как по мере накопления опыта эти показатели постепенно улучшаются. Достижение плато кривой обучения сопровождается стабилизацией качества резекции, снижением количества технических ошибок и повышением онкологической радикальности.

Длительность кривой обучения варьирует в зависимости от метода и уровня подготовки хирурга: в лапароскопической хирургии она обычно составляет 50–70 операций, тогда как при робот-ассистирован-ных вмешательств 15–30 операций.

Ключевыми факторами, влияющими на продолжительность освоения, являются: исходный опыт хирурга в малоинвазивной хирургии, частота выполнения операций, стандартизация техники, наличие наставничества, применение симуляционных технологий и современных систем визуализации.

Таким образом, кривая обучения оказывает существенное влияние на хирургические исходы колоректальных операций, а ее оптимизация – через обучение, симуляции и структурированные образовательные программы – является важным условием повышения качества лечения пациентов.