Кросскультуральный аспект депрессивных расстройств (литературный обзор)

знания, верования, искусство, мораль, законы, обычаи и любые другие способности и привычки, которые приобретает человек как член общества». Культура представляет собой определенные, приобретаемые в процессе воспитания общие верования, ценности, отношения, а также поведенческие особенности сообщества или населения [9]. В настоящее время понятие «культура» включает в себя как оценочный компонент, так и регулятивный смысл. Однако какой точки зрения не придерживались бы ученые по поводу определения понятия «культура», все соглашаются с тем положением, что культура – это динамическое понятие.

С позиции культурального подхода в психиатрии, культура оказывает влияние на следующие аспекты [23]: 1) этиологию, симптомы и манифестацию психического расстройства; 2) индивидуальные объясняющие модели, сов-ладающие стратегии (копинг-механизмы) и поведение, направленное на получение помощи; 3) реакцию микро- и макросоциума на ситуацию психического заболевания и инвалидности.

Миграция рабочих – это все более распространенное явление во многих странах мира. Рабочие-мигранты способствуют экономическому росту стран высокого дохода, часто служа рабочей силой для опасных, грязных и ухудшающихся рабочих мест, которые местные рабочие отказываются выполнять [8]. Рабочие мигранты находятся в постоянном риске воздействия опасных профессиональных факторов, ран и смерти.

Миграция рассматривается как один из актуальных стрессогенных факторов современного мира. Миграция часто служит ключевым пусковым моментом в развитии стрессобусловлен-ных реакций, таких как депрессивные, тревожные, аддиктивные и психосоматические расстройства [20, 30, 39].

Уместно было бы здесь отметить такую особенность миграции, по поводу которой ведутся обширные научные полемики в мировом сообществе. Насилия и гражданские конфликты очень часто приводят к тому, что люди мигрируют в поисках убежища, в надежде уменьшить вероятность столкновения с бедствием. Одни ученые говорят, что эти надежды вполне понятны и оправданы, но есть и другие работы, которые предполагают, что развитие депрессивных и психосоматических расстройств – это результат воздействия травмы и бедствий среди беженцев в контексте переселения [21, 22]. По результатам, полученным Porter и Haslam, сделано предположение, что у беженцев, которые переселяются дальше от своей родины, выявляется меньше психопатологических симптомов относительно тех, кто переселяется ближе к своим домам [31].

Опосредованно об этом же говорят исследователи, утверждающие о более благоприятном течении постмиграционного периода у беженцев, по сравнению с высоким уровнем психиатрических и физических проблем, связанных с добровольной миграцией [7, 17]. При работе с мигрантами, переехавшими в США, были получены различия в премиграционной истории в группе беженцев и в группе добровольных мигрантов. Беженцы в анамнезе указывали на наличие травматического опыта войны, в отличие от добровольных мигрантов. Однако было обнаружено развитие как депрессивных симптомов, так и симптомов ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) в обеих исследуемых группах. Эти же авторы обосновывают необходимость внедрения программы поддержки не только в группах беженцев, а, что более актуально в настоящее время, в группе добровольных мигрантов [32].

Одна пятая населения Казахстана – трудовые мигранты, работающие в плохих условиях с ограниченными законными правами, говорят исследования, проведенные в этой стране. В результате диагностирована клиническая депрессия у 6,2 % мигрантов; у 8,7 % – критерии, которые соответствуют алкоголизму. Внешние мигранты женского пола оказались в более высоком риске в отношении сохранения здоровья и недостаточного использования медицинского обслуживания. Это исследование демонстрирует насущную необходимость обратить внимание на мигрантов не только как на рабочую силу, но и как на людей с потребностями сохранения как физического, так и психического здоровья и улучшить доступ к здравоохранению среди трудовых мигрантов в Средней Азии, а также среди мигрантов других стран [19].

Большинство авторов отмечают, что в восточных культурах течение депрессии значительно чаще имеет соматизированный характер. В нашей стране к аналогичному убеждению пришли В. Б. Миневич [1] и П. И. Сидоров [2], установившие соответственно, что у бурят и малочисленных народов Севера России развиваются почти исключительно соматизирован-ные депрессии, что значительно затрудняет их своевременное выявление и лечение. В. Б. Ми-невич объяснял данный феномен тем, что жалобы депрессивного спектра (подавленное настроение, угнетенность, тоска) абсолютно ненормативны в восточной культуре, к которой относится и бурятская. Исходя из этого, депрессии в восточных этносах изначально приобретают соматизированный характер.

Достаточно много исследователи говорят о проблеме социальной изоляции в развитых странах среди пожилых мигрантов из Японии, считая это основной психологической проблемой у этой категории лиц. Была разработана программа, которая работала в течение 6 месяцев и была направлена на оказание социальной поддержки, повышение уровня субъективного благополучия, а также уменьшение симптомов депрессии. Повторное исследование показало, что по всем перечисленным параметрам, кроме депрессивной симптоматики, была получена положительная динамика. Ученые делают вывод, что программы, направленные на профилактику социальной изоляции, являются эффективными тогда, когда они используют существующие ресурсы общества и составлены на основе конкретных потребностей личности и целевой аудитории, которая может поделиться подобным опытом [34].

Депрессивная симптоматика повышена среди вдов мигрантов, об этом говорят исследования, проведенные в Австралии. Были изучены уровень одиночества, самооценка здоровья и депрессивная симптоматика у вдов греческого происхождения и вдов британского происхождения. Вдовы греческого происхождения показали более высокие уровни тревожности и депрессии, чем британские вдовы. Исследователи делают вывод о том, что вдовство имеет более вредное воздействие на благосостояние для мигрантов, не говорящих на языке титульного этноса, сохранивших лингвистические, культуральные и религиозные традиции своего народа [29].

Беременность – период увеличенной уязвимости для женщин-мигрантов, что связано с более низким доступом к услугам здравоохранения, ненадлежащим качеством помощи, оказанной во время этого периода. Более низкий уровень акушерских вмешательств, высокой уровень мертворождения и ранней смерти новорожденных, повышенный риск смерти матери связаны с более высокой заболеваемостью послеродовой депрессией [3].

Уровнем депрессивной симптоматики среди рабочих-мигрантов заинтересовались исследователи из Кореи. Было обнаружено, что основными факторами, ведущими к развитию депрессивной симптоматики, являются факторы, связанные с работой, так называемые психосоциальные факторы. Проявился и гендерный аспект – женщины-мигранты достоверно чаще страдают от депрессивной симптоматики. Авторы говорят о необходимости комплексного привлечения профессиональных работников здравоохранения с целью профилактики и лечения депрессии среди этого контингента населения и акцентируют важность культурального контекста, как в развитии психологической патологии, так и в контексте уменьшения стресса, связанного с работой [25]. Исследования, проведенные в Европе, подтвердили высокую подверженность депрессивным расстройствам мигрантов женского пола [36].

Депрессия является одной из ведущих причин слабого здоровья и нетрудоспособности, утверждают последние работы ученых [26]. Поскольку мигранты – это одна из нарастающих в численном составе группа населения в Европе (приблизительно 8,7 % населения в 2010 г.), знание о связанных с мигрантами депрессивных нарушениях представляет главный интерес здравоохранения в этих странах. Исследователи в своей работе задались двумя основными вопросами. Первое, подвержены ли мигранты в Европе более высокому риску депрессивной симптоматики, по сравнению с родным населением. И второе, существует ли взаимосвязь между различными формами мигрирующей интеграции и риском депрессивной симптоматики. Интеграция мигрантов рассматривалась в группе мигрантов первого и второго поколений, а также рассматривался факт вхождения в страны Европейского Союза по происхождению мигранта. Во внимание ученые также брали наличие барьеров для интеграции, таких как низкий образовательный уровень, финансовые затруднения, связанные с рынком труда, статус этнического меньшинства, дискриминации. Одним из важных моментов здесь указывается национальная миграционная политика принимающей страны. Минимальный риск депрессивной симптоматики обнаружили как у коренных жителей принимающих стран, так и у мигрантов второго поколения. Мигранты первого поколения показали более высокий уровень депрессии, причем более высокие цифры были у тех мигрантов, которые прибыли из стран, не входящих в Европейский Союз. Ученые здесь рассуждают следующим образом: высокий риск возникновения депрессивной симптоматики главным образом связан с нарушением социально-экономической интеграции и процессом дискриминации.

Исследования, проведенные в Гонконге, подтверждают результаты, полученные в Европе. Обнаружена высокая корреляционная связь между дискриминацией мигрантов и высоким уровнем депрессивной симптоматики. Автор говорит о необходимости воспитания толерантного принимающего населения, что привело бы к снижению дискриминации мигрантов и усилению социальной поддержки, и, по его мнению, улучшило бы психическое здоровье вновь прибывших мигрантов [13].

У мигрантов-рабочих, у которых тяжелый физический труд, связанный с постоянными наклонами и подъемом тяжестей, а рабочий день может длиться и 12, и 15 часов, вышеуказанные признаки являются наиболее часто встречающимися. Нарушения сна обусловливают повышение сонливости в дневное время, что часто связано с депрессией [10—12, 28]. Нарушения сна являются центральным компо- нентом депрессии, а также наличие нарушений сна ставит индивидуума в группу риска развития депрессии [27, 33].

Основным предикатом депрессивной симптоматики у филиппинских рабочих являются дискриминация и насилие на рабочем месте, говорят исследователи из Израиля. У этих же респондентов были выявлены высокие значения по шкале склонности к суициду [6].

Депрессивные признаки и сонливость были изучены среди латиноамериканских сельскохозяйственных рабочих в Северной Каролине. Депрессия и сонливость, говорят авторы, основные факторы риска несчастных случаев на производстве. По результатам исследования обнаружено, что 45 % сельскохозяйственных рабочих имеют высокие депрессивные признаки, тогда как 20 % – повышенную сонливость. Сонливость была более распространена среди женщин, чем мужчин. Не было никаких доказательств, что депрессивные признаки способствовали сонливости, или что сонливость способствовала депрессивным признакам. Результаты исследования показывают, что депрессия и сонливость имеют высокую частоту встречаемости у латиноамериканских сельскохозяйственных рабочих, что создает угрозу несчастного случая на производстве [18].

Интересно исследование распространенности депрессии и суицидального поведения среди рабочих-мигрантов мужского пола в Объединенных Арабских Эмиратах, поскольку рабочие-мигранты составляют 80 % населения Объединенных Арабских Эмиратов, но практически нет исследований в области их психического здоровья. Депрессия диагностирована у 25,1 % мигрантов. Депрессивная симптоматика была связана с физической болью, с низким уровнем заработка и рабочим днем более 8 часов. 6,3 % рабочих-мигрантов указывали на суицидальные мысли, а у 2,5 % – в анамнезе была попытка суицида. Авторы говорят о стратегической необходимости улучшения условий труда, а также о регулировании факторов оплаты труда и рабочего времени, что является устранением пускового механизма депрессивной симптоматики в этой стране [4].

Влияние этнических и культуральных факторов на особенности проявления депрессивной симптоматики выявлено в исследованиях, проведенных среди турецкого и австрийского населения. Было сформировано три группы респондентов: в группу 1 вошли австрийские пациенты, живущие в Австрии; группа 2 – турецкие пациенты, мигрировавшие в Австрию; группа 3 – турецкие пациенты, живущие в Турции. Обе турецкие группы пациентов показали значительно более высокие баллы по шкале Bradford Somatic Inventory (BSI) и большую тяжесть соматических симптомов.

Мигрировавшие турецкие пациенты имели значительно высокие баллы по жалобам на головную боль, боли в спине и сухость во рту, чем турецкие пациенты в Турции. Также были обнаружены достоверные различия между группами в проявлении нефизических симптомов. Ученые делают вывод, что депрессивная симптоматика варьирует между этническими группами. Эти различия происходят, главным образом, из-за этнической принадлежности как таковой, но миграция может играть дополнительную роль. Для врачей важно знать о нетипичных формах проявления депрессии в этнических меньшинствах [15].

Авторы считают, что хроническое течение депрессии, которое является наиболее встречающейся у мигрантов, указывает на сопротивление стандартному лечению в принимающем мигрантов обществе и требует необходимости разработки специальных стратегий лечения, адаптированных для специальных пациентов и в их конкретном контексте [35].

Еще одной проблемой терапии мигрантов является проблема незавершенного лечения. В Нидерландах были разработаны курсы по обучению терапевтов культурной компетенции в надежде, что пациенты-мигранты с депрессивными и тревожными расстройствами будут проходить полноценное лечение в клинике [44].

В то же время другие ученые из Нидерландов предлагают инновационный способ помощи мигрантам, страдающим депрессивной симптоматикой [41]. Треть турецкого населения, проживающего в Нидерландах, имеет психологические проблемы, такие как депрессия и тревога, в сравнении с общей популяцией [16]. В последнее время у турецких женщин резко увеличился риск развития депрессии по сравнению с голландскими женщинами-мигрантами, а также ученые утверждают о возрастающем риске суицидальных попыток среди молодых турецких женщин [42]. Инновационным способом, о котором говорилось выше, является интернет, который имеет низкий порог приемлемости, высокий уровень анонимности и достаточную гибкость во временном и территориальном аспектах. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что вмешательства через интернет могут эффективно уменьшить симптомы депрессии, а также предотвратить депрессию [5, 14, 37, 38, 43, 45].

Заключение. Депрессия, сопровождающая процесс миграции, является основной проблемой психического здоровья рабочих-мигрантов. Это тот контингент пациентов, который обращается за помощью далеко не с первыми проявлениями той или иной патологии. Конечно, тут имеют значение не только этнокультураль-ные особенности. К сожалению, очень часто так получается, что принимающая страна видит в этих людях только «грязную рабочую силу». Много в настоящее время политической полемики о том, что мигранты, приехав в Российскую Федерацию, обязаны знать язык принимающей страны, уклад, обычаи. А программа, которая могла бы гарантировать ту же психолого-психиатрическую помощь этим людям, которых с каждым годом становится в нашей стране все больше и больше, к сожалению, не разработана. Есть опыт некоторых стран по внедрению программ адаптации мигрантов в иную культурную среду, и тут в первую очередь говорят о снижении влияния стрессовых факторов на мигранта.