Кровотечение из варикозно расширенных вен тонкой кишки. Разбор клинического случая

Варикозное расширение вен (ВРВ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — одно из наиболее грозных осложнений синдрома портальной гипертензии. Указанное состояние может сформироваться при многих патологических механизмах, и в 90% случаев к этому приводит цирроз печени [5, 11, 12].

Лечение портальной гипертензии нацелено на уменьшение давления в системе воротной вены. Хирургическое лечение более действенно и приводит к уменьшению притока крови по воротной вене, которое получаем с помощью удаления селезенки, формируется искусственный портокавальный анастомоз методом соединения начала селезеночной вены в нижнюю полую вену [1, 3, 8].

У больных циррозом печени коллатеральное кровообращение весьма усиленно, в 70% случаев обнаруживается варикозное расширение вен пищевода, которое завершается острым кровотечением [7]. Таким же образом осуществляется сброс крови в желудок, что составляет от 10 до 20% обильных кровотечений при портальной гипертензии [9] в вены прямой кишки, толстой кишки, передней брюшной стенки. Тем не менее до сих пор остаются вопросы: осуществляется ли сброс крови в участок тонкой кишки, какие происходят изменения в данной зоне и имется ли какая-нибудь связь с происходящими трансформациями в области пищевода и в остальных зонах желудочно-кишечного тракта [2, 4, 6].

Портальная гипертензия — очень опасное осложнение цирроза печени, приводящее к кровотечению из области желудочно-кишечного тракта, в основном из варикозно измененных вен области пищевода, что является основной причиной летальности пациентов [5, 10].

Эктопическиие вариксы — это любые варикозно измененные венозные портокавальные коллатерали различной области желудочно-кишечного тракта, которые возникают из-за имеющегося синдрома портальной гипертензии и с высокой возможностью кровотечения в различных областях (яичники, желчный пузырь, брюшина, передняя брюшная стенка и др.) [12, 14]. Однако выявление желудочных вариксов не оказывает влияния на прогноз и выживаемость больных. Тем не менее кровотечение из вариксов весьма опасно, даже при низкой действенности эндоскопических манипуляций. В этой связи в современных лечебнодиагностических рекомендациях верификация кровотечений из пищеводных и желудочных вариксов является наиболее предпочтительной [13, 16].

В настоящее время по вопросу эктопических вариксов глубоких рандомизированных исследований не проводилось, данные имеют собирательный характер и состоят из описания редких эпизодов, наблюдений и коротких обзоров. Трудность верификации данного диагноза объясняется вариабельностью клиники и невозможностью топической и визуальной диагностики [15].

Разбор клинического случая

Больной Г., 58 лет, находился на стационарном лечении в РК БСМП с 03.03 по 18.03.2020 г.

Пациент поступил через 7 суток от начала заболевания. При поступлении жаловался на одышку, сердцебиение, общую слабость, головокружение, слабость в ногах. В приемно-диагностическом отделении БСМП осмотрен дежурным терапевтом и госпитализирован в отделение терапии.

Диагноз при поступлении: хроническая смешанная анемия тяжелой степени.

Сопутствующий: хронический субатрофический колит.

Из анамнеза известно: в сентябре 2019 г. получал стационарное лечение по поводу анемии, черного стула (Hb — 64 г/л) в отделении терапии БСМП, при выписке анемия компенсирована (при выписке Hb 75 г/л, Er 2,82×1012 /л). В декабре 2019 г. получал терапию в хирургическом отделении с подозрением на острую тонкокишечную непроходимость, которая купировалась консервативно. В январе 2020 г. выписан из терапевтического отделения БСМП с диагнозом: смешанная анемия (Hb — 89 г/л), после чего продолжил амбулаторную терапию. В конце февраля появились вышеуказанные жалобы, с 02.03.2020 г. резкое ухудшение и появление черного стула. 03.03.2020 г. госпитализирован в терапевтическое отделение БСМП. 04.03.2020 г. больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии № 3 (ОРИТ № 3), консультирован хирургом, после чего был переведен в профильное реанимационное отделение для хирургических больных (ОРИТ № 2), с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение неуточ-ненной этиологии. В условиях ОРИТ № 2 получал интенсивную терапию (ИВЛ, инфузионная с коррекцией анемии, КЩС, ВЭБ, дезинтоксикационная, гемотрансфузионная, антибактериальная, противоязвенная, симптоматическая, гемостатическая, профилактика пролежней, ТЭО).

07.03.2020 г. ухудшение общего состояния в виде гипотонии (90/60 мм рт. ст.), выраженной слабости, головокружения. На момент осмотра Hb — 66 г/л. Учитывая неэффективность консервативной терапии, показано оперативное лечение в объеме: лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения. 07.03.2020 г. 20.15‒21.35 выполнена операция: среднесрединная лапаротомия, перевязка варикозно расширенных вен тонкой кишки, дренирование брюшной полости.

В ходе операции выявлено: во всех отделах имеется серозногеморрагический выпот до 400.0 мл. В просвете толстой кишки определяется кровь. Печень и селезенка умеренно увеличены в размерах, обычной окраски. При ревизии на 40.0 см от связки Трейца определяются варикозно расширенные вены тонкой кишки до 0,6‒0,7 мм в диаметре на протяжении 20‒25 см (рис. 1).

Рис. 1. Варикозно расширенные вены тонкой кишки до 0,6‒0,7 мм

Ситуация расценена следующим образом: источник кровотечения локализуется в данном участке тонкой кишки, в связи с чем произведена перевязка вари- козно расширенных вен в этом сегменте, гемостаз.

Послеоперационный диагноз: варикозно расширенные вены тонкой кишки, осложненные кровотечением.

В послеоперационном периоде проводилось лечение в условиях ОРИТ № 2. После стабилизации состояния 10.03.2020 г. переведен в хирургическое отделение. В отделении продолжено лечение: гемостатическая, симптоматическая, ан- тибактериальная терапия, обезболивание, прописаны препараты железа.

После проведенной терапии у больного наблюдалось положительная динамика, признаков продолжающегося кровотечения нет. Выписан 18.03.2020 г. в удовлетворительном состоянии на долечивание у участкового терапевта, хирурга.

Проведенные обследования при выписке:

ОАК: гемоглобин — 98 г/л; лейкоциты — 2.6х109/л; СОЭ — 34 мм/ч. ОАМ: с/жел., проз., уд. вес — 1012, кисл., белок — нет, лейк. — един., эпит. пл. — 2‒4 в п/зр. БАК: билирубин — 4,8 мкмоль/л; мочевина — 4,3 ммоль/л; сахар — 5,0 ммоль/л. ФГДС от 05.03.2020 г.: НК1 ст. Эрозивный рефлюкс — эзофагит. Ане-мизация слизистой ЖКТ. Косвенные признаки ДЖВП. ФКС от 06.03.2020 г. Осмотр затруднен. Кал + кровь. Обзорная рентгенография грудной клетки от 03.03.2020 г., 04.03.2020 г. Закл.: без видимой патологии. Доза — 0.52 мзв.

Консультация гематолога от 05.03.2020 г. Закл.: Смешанная мегалобластная В12 и фолиевая дефицитная анемия тяжелой степени.

Основной диагноз: варикозно расширенные вены тонкого кишечника.

Осложнение: кровотечение из варикозно расширенных вен тонкой кишки. Смешанная анемия (постгеморрагическая, мегалобластная В12 и фолиевая дефицитная) тяжелой степени.

Сопутствующий диагноз: хронический субатрофический колит, обострение.

Выводы

Данный клинический случай является наглядным образцом трудной диагностической локализации эктопических вариксов, при наличии их вне зоны доступности фиброгастродуоденоскопии и фиброколоноскопии. В связи с этим в случае возникшего кровотечения из эктопических вариксов хирургическое лечение ввиду обширного поражения и большой контактной кровоточивости варикозно расширенных вен крайне ограниченно, что может определить возможный летальный исход.

Необходимо использование современных эндоскопических (видеокапсульная и баллонная энтероскопия) и рентгенологических (МСКТ- или МРТ-ангиография, портография) методов на практике, которые позволят решить вопрос в скрининг-режиме до возникновения кровотечения.