Кровотечение в просвет слепой кишки после лапароскопической аппендэктомии. Клиническое наблюдение

Актуальность

Лечение острого аппендицита и его осложнений на протяжении многолетней истории абдоминальной хирургии продолжает оставаться крайне актуальной и злободневной проблемой [4,15]. Несмотря на широкое, почти повсеместное внедрение малоинвазивных технологий в лечении патологии червеобразного отростка и оптимизацию хирургической тактики, сохраняется довольно внушительный процент послеоперационных осложнений [2,5,10] (особенно если считать в абсолютных цифрах), что требует дальнейших исследований и серьезного анализа.

Следует особо уделить внимание так называемой группе специфических осложнений после эндоскопических вмешательств, в частности коагуляционному тифлиту («синдром 5-го дня»). К сожалению, широкое использование монополярной коагуляции с явлениями парциальной демодуляции тока (через спаечные сращения, неосушенную поверхность, при «туннели-зации» тока) способствует увеличению пациентов с подобными осложнениями [1,7], характеризующимися гипертермией, локальной болезненностью, послеоперационными инфильтративными изменениями купола слепой кишки [8]. Как правило, подобные осложнения регистрируются как клинически, так и при инструментальных методах диагностики (УЗИ, МСКТ). Немаловажным аспектом «тиражирования» подобных осложнений служит потребность сокращения послеоперационного койко-дня, что зачастую приводит к выписке пациентов в бо- лее ранние сроки из стационара с дебютом картины осложнения лишь на амбулаторном этапе лечения.

Предлагаем клиническое наблюдение аррозивного послеоперационного внутрипросветного кровотечения из области культи аппендикса после лапароскопической аппендэктомии с успешным применением малоинвазивных эндоскопических технологий.

Клиническое наблюдение.

Больной А., 58 лет, доставлен 07.09.2015 в приемное отделение ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого (ГБУЗ ГКБ № 50 ДЗМ) с жалобами на боль в правой подвздошной области, гипертермию, слабость. Из анамнеза (по данным представленных выписных документов) известно, что 27.08.2015 больному в одном из стационаров г. Москвы выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости по поводу острого деструктивного (по данным морфологического заключения флегмонозно измененного) аппендицита. Из представленных выписных документов следует, что аппендэктомия выполнялась лигатурным способом, с обработкой мезоаппендикса монополярной поэтапной коагуляцией. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж из брюшной полости удален на 2-е сутки, на 4-е сутки больной выписан с рекомендациями наблюдения хирурга амбулаторно.

Однако уже на амбулаторном этапе лечения появились жалобы на боль в правой половине живота, слабость, гипертермию до фебрильных цифр, однократный стул с примесью крови по типу «малинового желе». В дополнении к анамнезу больной находился на дезагрегантной терапии (плавикс 75мг per os в сутки) после перенесенного стентирования коронарных артерий в течение полугода.

На момент поступления в стационар гемодинамических, дыхательных расстройств не выявлено: Ps 78 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. Язык обложен бело-серым налетом, живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, где пальпируется инфильтрат 8х6см, плотный, болезненный, не смещаемый. Перитонеальных симптомов не выявлено. Перистальтические шумы выслушиваются, не усилены. Симптом Склярова отрицательный во всех отделах живота. Печеночная тупость сохранена. Печень у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Газы и стул: регулярные. Ректально на высоте пальца органической патологии не выявлено, пальпация тазовой брюшины несколько болезненна справа, кал на перчатке коричневой окраски.

В ходе обследования выполнялось УЗ-исследование брюшной полости, при этом свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. В правой подвздошной ямке определялся неоднородный инфильтрат до 88х62мм без признаков абсцедирования. При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости - без патологических изменений. В общеклиническом анализе крови обращал на себя внимание лейкоцитоз до 22 х 10 9 /л. В остальных лабораторных параметрах - без отклонений от нормативных показателей.

Начата антибиотикотерапия (цефоперазон/сульбактам 4гр/ сут + метронидазол 500мг х 3 раза в сут), противовоспалительная, анальгезирующая терапия, инфузионное лечение, локальная гипотермия на «зону интереса».

В динамике лечения в течение первых суток больному проведена мультиспиральная компьютерная томография, при этом в области предшествовавшего оперативного вмешательства в правой подвздошной области определяется неправильной, по-лицикличной формы гиперденсное образование размерами 59х41мм, неоднородное по плотности (50-61 едН), с неровными нечеткими контурами. Данное образование интимно прилежит к изгибу кишки, имея неравномерно утолщенную стенку. Перифокальная клетчатка облаковидно уплотнена, по ходу раневого канала определяются также облаковидные инфильтративные изменения с наличием увеличенных количественно и в размерах лимфоузлов (до 10мм) и единичных мелких пузырьков газа в передних отделах образования (см. рис. 1 а-б). Заключение КТ: признаки очагового инфильтрата параколической клетчатки в правой подвздошной области с инфильтративными изменениями перифокальной клетчатки и по ходу раневого канала с тенденцией к формированию абсцесса. Регионарная лимфоа-денопатия. Свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости не определяется.

На фоне проведения комплексной терапии отмечен лизис болевой симптоматики, а также нормализация температурной кривой, однако 08.09.2015 был получен обильный стул с приме-

a

б

Рис. 1

сью крови (после прицельного опроса больного установлено, что подобные изменения характера стула отмечаются на протяжении практически момента выписки из стационара, однако примесь крови была не обильна, и сам пациент связывал ее с «обострением» геморроидальной болезни). При эзофагогастродуоденоскопии патологии со стороны верхних отделов ЖКТ не выявлено, однако стул с примесью крови повторялся неоднократно, сопровождаясь снижением АД до 100/60 мм рт. ст. и нарастанием тахикардии до 90 ударов в минуту. Было принято решение о переводе пациента в отделение реанимации (ОРИТ) для проведения гемостатической терапии и подготовки к экстренной видеоколоноскопии. В динамике лечения отмечалось снижение показателей гемоглобина с 115г/л на момент поступления до 75г/л в день экстренного эндоскопического исследования.

09.09.2015 выполнена колоноскопия: видеоколоноскоп Olympus СF-Q150 с трудностями, обусловленными множественными сгустками и свежей кровью, проведен в купол слепой кишки. Купол слепой кишки несколько деформирован за счет перенесенного оперативного вмешательства, слизистая вершины купола розовая, гладкая, блестящая, в просвете кишки свежие сгустки и свежая кровь. После отмывания слизистой и аспирации осмотрено устье червеобразного отростка, последнее обтурировано рыхлым свежим сгустком до 1,0см, вокруг устья до 1,0 см инфильтрация, отек, гиперемия слизистой, из-под сгустка отмечается неинтенсивное продолжающееся кровотечение. Илеоцекальный клапан губовидной формы, слизистая не изменена, устье сомкнуто, в средней позиции. Осмотрено 15 см подвздошной кишки: просвет не деформирован, слизистая розовая, бархатистая, местами замазана густым тёмным желчным содержимым, признаков крови нет. При помощи 6 клипс Olympus (HX-201LR-135) выполнено закрытие устья червеобразного отростка (рис. 2, а,б) и эндоскопический механический гемостаз кровотечения, признаков продолжающегося кровотечения после аппликации клипс не отмечено. Заключение: продолжающееся кишечное кровотечение, источником которого является область культи аппендикса. Состояние после лапароскопической аппендэктомии от 27.08.2015г. по поводу деструктивного аппендицита. Инфильтрация слизистой вокруг устья червеобразного отростка. Механический эндоскопический гемостаз аппликацией клиппс. Риск рецидива кровотечения высокий.

В послеоперационном периоде в условиях ОРИТ проводилась гемостатическая, противовоспалительная, антибактериальная терапия; после стабилизации состояния и при отсутствии признаков рецидива кровотечения больной переведен в госпитальное отделение 12.09.2015. На фоне лечения болевой синдром купирован, пирогенная реакция нормализовалась. При экспертном УЗ-исследовании от 14.09.15 г. в правой под-

a

б

Рис. 2

вздошной области между петлями кишечника нечетко определяется инфильтрат с размытыми контурами до 48 х 30 мм.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписан 14.09.2015г в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 месяц. Жалоб нет. При контрольном экспертном УЗ-исследовании инфильтративных образований в брюшной полости не выявлено. Здоров.

Обсуждение

Современная абдоминальная хирургия на сегодняшний день неразделимо связана с эндовидеохирургическими технологиями, что еще в конце прошлого тысячелетия было уделом отдельных центров или внедрялось хаотично и спорадически.

После выполнения K. Semm первой тубусной аппендэктомии в 1982г. и внедрения видеооптики с середины 80-х годов хирургия острого аппендицита претерпела значительное преображение [8, 13]. На сегодняшний день лапароскопическая аппендэктомия является «золотым стандартом» диагностики и лечения патологии червеобразного отростка [13, 14], существенно снизив количество осложнений и диагностических ошибок и улучшив качество жизни оперированных пациентов. Несмотря на все достоинства лапароскопической аппендэктомии, все чаще стали доминировать специфические осложнения лапароскопической хирургии: троакарные грыжи, абсцессы брюшной полости ввиду неадекватной санации, коагуляционные тифлиты («синдром 5 дня»), а также несостоятельности эндолигатур или оставление длинной аппендикулярной культи как следствие бесконтрольного тиражирования технологии и пренебрежение принципами классической эндовидеохирургии [8,9,11]. Немаловажную роль в развитии коагуляционных осложнений играют как нарушение безопасного «маневрирования» инструментарием в брюшной полости (в том числе «конфликт» инструментов), так и эффект «туннелизации» тока, что влечет за собой ожоги на отдалении, в том числе в проекции купола слепой и восходящей ободочной кишки [7].

Большинством авторов в своих анализах выделяются так называемые послеоперационные инфильтраты, что косвенно может свидетельствовать, о развитии локального коагуляционного тифлита зоны операции [9]. Так, по мнению Вторенко В.И. и соавт. (2015), из 1610 выполненных лапароскопических аппендэктомий у 3,97% пациентов развился т.н. синдром 5 дня, однако оперативное лечение потребовалось лишь 0,18% (n=3). Gupta R. et al. (2006) указывает на подобное осложнение у 1,8% из 175 оперированных больных, а рандомизированное исследование Kathhouda N. et al. (2005) и вовсе поднимает планку до 5,3% вышеуказанных групп осложнений, что перекликается с анализом Горлунова А.В. (2008) на основании изучения исходов лечения более 1200 пациентов.

Таким образом, коагуляционный тифлит следует признать весьма частым явлением, особенно при использовании моно-полярной коагуляции в близи основания отростка. Федоров И.В. и соавт. (2007) четко проследили связь между небрежностью высокоэнергетического воздействия и риском подобных осложнений, однако, как показывает практика, подобное использование энергетических потоков не является очень редким. Отход от классических принципов эндовидеохирургии ведет к росту формирования инфильтратов брюшной полости и, как следствие, к удлинению стационарного этапа лечения и риску повторных операций [6].

Описанное в данной статье осложнение следует считать крайне редким, так как при использовании в качестве сочетания ключевых слов laparoscopic appendectomy, postoperative complication, colonic bleeding в системе PubMed не выявлено ни одной работы с описанием подобной клинической ситуации.

С нашей точки зрения подобное осложнение обусловлено развитием аррозивного внутрипросветного кровотечения из веточки либо самой аппендикулярной артерии, либо сосудистого сплетения области купола слепой кишки. Успешно проведенный механический эндогемостаз и рациональная антибиотико- и противовоспалительная терапия позволили избежать повторной операции и добиться излечения в весьма непростой клинической ситуации.

Заключение

В настоящее время не осталось сомнений, что лапароскопическая аппендэктомия по праву считается «золотым стандартом» в лечении всех форм воспаления червеобразного отростка. Регистрируемые группы осложнений в большинстве своем являются следствием нарушения принципов техники или канонов эндовидеохирургии, а также бесконтрольного расширения показаний к сугубо малоинвазивному лечению осложненных форм острого аппендицита. Представленное клиническое наблюдение лишний раз указывает на необходимость более длительного и прицельного отслеживания течения послеоперационного периода.