Лапароскопическая адреналэктомия у больных с новообразованиями надпочечников

LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY FOR PATIENTS WITH ADRENAL TUMORS

T.M. Kochoyan, I.G. Komarov, R.A. Kerimov, K.E. Podregulsky, A.V. Logachev

N.N. Blokhin Cancer Research Center, RAMS, Moscow

В последние годы развитие эндохирургии характеризовалось широкомасштабным внедрением новых технологий в хирургическую онкологию. Адреналэктомия – относительно недавнее дополнение к возрастающему списку хирургических процедур, которые были успешно выполнены с использованием лапароскопических или минимально инвазивных хирургических методов. Надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей. Однако их расположение в забрюшинном пространстве, в непосредственной близости и даже в интимном соприкосновении с жизненно важными органами, долгое время ограничивало возможности эндоскопической хирургии.

Первые сообщения об успешной лапароскопической адреналэктомии (ЛАЭ) были опубликованы в 1992 г., Е. Higashihara et al. [9]

удалили надпочечник у пациента, страдающего первичным альдостеронизмом, и, независимо от них, M. Gagner [5] выполнил операцию у больных с синдромом Кушинга и феохромоцитомой. Операции эти малочисленны, и опыт даже небольшого числа наблюдений представляет несомненный интерес. Наряду с появлением работ, свидетельствующих о преимуществах лапароскопической адреналэктомии, таких как небольшое число интра- и послеоперационных [3, 6–8, 12] осложнений, незначительно выраженный болевой синдром [2], малая травматичность, сокращение сроков пребывания пациента в клинике [10], быстрое восстановление трудоспособности [4], хороший косметический эффект [11], опубликованы статьи, авторы которых весьма скептически относятся к широкому применению этой методики [12]. Вместе с тем описаны такие недостатки ЛАЭ, как длительность и возрастание стоимости вмешательства [1].

В течение последних 3 лет в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено 15 лапароскопических адреналэктомий по поводу объемных образований надпочечников. Возраст больных колебался от 17 до 70 лет, в среднем – 48,7 года. Мужчин было 11 (73,3 %), женщин – 4 (26,7 %). В зависимости от вида опухолевой патологии больные распределились следующим образом: у 4 больных (26,67 %) – рак коры надпочечников, у 4 (26,67 %) – аденома коры, у 1 пациента (6,67 %) – киста надпочечника, у 1 (6,67 %) – феохромоцитома, у 5 (33,33 %) – метастаз рака в надпочечник, из них у 3 – из первичного рака легкого, 2 – рака почки.

Наличие клинических симптомов было причиной обследования в 5 (33,33 %) случаях. У 4 (26,67 %) пациентов было стойкое повышение АД до 160–170 мм рт. ст., у одной больной были жалобы на боли в пояснице. Бессимптомное течение заболевания было у 10 (66,67 %) пациентов, у 5 (33,33 %) – опухоль надпочечника случайно обнаружена при УЗИ, у 5 (33,33 %) пациентов, которые наблюдались по поводу рака легких и рака почки, при контрольном обследовании обнаружено метастатическое поражение надпочечников.

В плане обследования всем больным проводились УЗИ, КТ и ангиография. Средний размер выявленной опухоли составил 3,4 см (от 2,5 до 5 см). Исследование катехоламинов и 17-кетостероидов мочи проводилось всем пациентам, незначительное повышение адреналина и норадреналина было в 4 (26,67 %) случаях. Сцинтиграфия с 123 метайодбензилгуанидом (MIBG) проводилась 4 (26,67 %) больным, что позволило на дооперационном этапе исключить гормональную активность опухоли надпочечников. Пункция под контролем УЗИ произведена дважды, что в одном случае позволило верифицировать аденому, а в другом – метастатическое поражение надпочечника у больного раком легкого. При комплексном обследовании больных с первичной опухолью надпочечника признаков распространенности опухолевого процесса до операции не обнаружено ни в одном случае, в связи с чем вмешательство произведено с использованием лапароскопического доступа.

Лапароскопическая адреналэктомия выполнена 13 пациентам (8 – правосторонняя,

4 – левосторонняя), у двух больных осуществлен переход на лапаротомию, у одной больной операцию вынуждены были прекратить в связи с интраоперационным нарушением сердечной деятельности. Адреналэктомия выполнялась в положении больного на боку с мобилизацией печеночного изгиба поперечно-ободочной кишки при поражении правого надпочечника, при левосторонней ЛАЭ у трех пациентов доступ к надпочечнику осуществлялся через зону, расположенную латеральней селезенки и селезеночного изгиба толстой кишки (по типу «книжной страницы»), у двух больных – через желудочно-ободочную связку. Во всех случаях надпочечниковая вена выделена, клипирована и пересечена до мобилизации надпочечника. Железа удалялась единым блоком с окружающей клетчаткой. Удаленный надпочечник у всех больных эвакуировали из брюшной полости в латексном контейнере. Необходимость в дренировании брюшной полости возникла у 11 больных. Кровопотеря составила от 50 до 600 мл, в среднем 290 мл, показаний к гемотрансфузии не было. Средняя продолжительность операции: при правосторонней лапароскопической адреналэктомии – 130 мин, при левосторонней – 162 мин. Для сравнения, среднее время операции у M. Gagner [5] составило 138 мин при правосторонней и 102 мин при левосторонней ЛАЭ. Более продолжительное время операции при левосторонней адреналэктомии, по нашим данным, обусловлено освоением методики.

Конверсия была у 2 больных: в одном случае в связи с прорастанием метастатически пораженного надпочечника в ретрокавальное пространство (у больного раком правого легкого). При лапаротомии с техническими трудностями надпочечник выделен и удален, обнаружено поражение парааортальных лимфоузлов, причем такой объем поражения не был обнаружен на дооперационном этапе на УЗИ, КТ и ангиографии, у больного адреналэктомия носила паллиативный характер. Во втором случае лапаротомия выполнена в связи с ранением нижней полой и правой почечной вен при мобилизации. Кровотечение остановлено путем прошивания.

В послеоперационном периоде все больные в течение 1–3 сут получали антибиотики. Применялась ранняя активизация больных, в

Т.М. КОЧОЯН, И.Г. КОМАРОВ, Р.А. КЕРИМОВ. К.Э. ПОДРЕГУЛЬСКИЙ, А.В. ЛОГАЧЕВ течение первых сут им разрешалось вставать и принимать жидкость, на 2-е сут – ходить. Болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков, у большинства больных отмечен в течение первых суток, в дальнейшем было достаточно применения ненаркотических анальгетиков. Дренаж из брюшной полости удаляли на 3-и сут. Пареза кишечника не наблюдалось. У всех больных заживление раны первичным натяжением, швы снимали на 6-е сут. Послеоперационные осложнения возникли у 2 (13,33 %) больных (гематома в ложе удаленного надпочечника и послеоперационная правосторонняя нижнедолевая пневмония), осложнения купированы консервативно. Среднее время пребывания в стационаре больных без осложнений составило 6,7 койко-дня.

По итогам опыта лапароскопических адреналэктомий в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН очевидно, что в настоящее время еще не разработаны четкие критерии отбора больных для лапароскопической адреналэктомии. Однако малая агрессивность эндохирургических вмешательств, лучшая визуализация анатомических структур, что дает возможность выполнять гемостаз и лимфодиссекцию более тщательно, благоприятное течение послеоперационного периода и хороший косметический эффект делают лапароскопическую адреналэктомию весьма перспективной для внедрения в современную онкохирургию.