Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненных формах аппендицита у детей с ожирением

Саратовс^ий ^ос^дарственный медицинс^ий ^ниверситет

С 2005 ^ода в ^лини^е детс^ой хир^р^ии СГМУ на лечении находилось 10 детей в возрасте 9–14 лет с ожирением 4, ^оторым была выполнена лапарос^опичес^ая аппендэ^томия по повод^ неосложненно^о аппен- дицита. Авторами проведен сравнительный анализ лечебно-диа^ностичес^их этапов традиционной и лапарос-^опичес^ой аппендэ^томии ^ детей с ожирением и неосложненными формами остро^о аппендицита.

Since 2005 in pediatric surgery department were treated 10 children at the age 9–14 years with obesity (4) in a combination with appendicitis that underwent laparoscopic appendectomy. The authors did the comparative analysis of medical-diagnostic stages between traditional and laparoscopic appendectomy at the children with obesity and appendicitis without complication.

Острый аппендицит - самое распространенное заболевание брюшной полости у детей, требующее немедленной операции. Методика традиционной ап-пендэ^томии ^же давно не вызывает дис^^ссий и стандартна для большинства хирургов. Досконально из^чены особенности течения послеоперационно^о периода, выработан комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако следует отметить, что существуют группы больных, в которых каждый этап лечения требует дифференцированного подхода. Такой группой являются дети с повышенной массой тела (ожирением).

Диагностические и лечебные трудности, обусловленные комплекцией ребенка, являются объективными и зачастую накладывают отпечаток на результат лечения. Как правило, увеличиваются сроки установления диагноза и принятия решения о необходимости оперативного лечения. Большая толщина передней брюшной стенки значительно усложняет выполнение оперативного приема, вынуждая увеличивать размеры доступа. Послеоперационный период характеризуется длительным восстановлением двигательной активности и купированием болевого синдрома, увеличен риск развития таких осложнений, как инфильтраты и абсцессы передней брюшной стенки, брюшной полости. Традиционный способ лечения не позволяет изменить ситуацию, и актуальность устранения имеющихся лечебно-диагностических проблем сохраняется.

В последнее десятилетие в абдоминальной хирургии широкое распространение получила оперативная лапароскопия [1-3]. На этапах внедрения успехи эндоскопической хирургии были связаны главным образом с операциями, выполняемыми в плановом порядке; в настоящее время эндоскопичес-^ие методи^и ^спешно применяются при лечении большого спектра заболеваний, требующих экстренной помощи. Значительно возросло количество аппендэктомий при различных формах аппендицита, выполняемых лапароскопическим способом [3].

Наряду с очевидными преимуществами, обусловленными, главным образом, малой инвазивностью вмешательства [2], существуют и определенные недостатки, также являющиеся следствием высокой технологичности. Основным недостатком противни-^ами эндос^опичес^их аппендэ^томий называется увеличение времени операции по сравнению с традиционным способом. Однако, на наш взгляд, именно в группе детей с ожирением наиболее ярко демонстрируются все положительные стороны, нового способа, а отрицательные - нивелируются.

Цель настоящей работы: сравнить некоторые лечебно-диагностические этапы детей с ожирением оперированных по повод^ неосложненных форм острого аппендицита традиционным и лапароскопическим способом.

Материалы и методы исследования

С 2005 года в клинике деткой хирургии СГМУ на лечении находились 10 детей с ожирением 4, кото рым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия по поводу неосложненного аппендицита в возрасте 9-14 лет. Преобладали мальчики -8 (80%). Больных с первой степенью ожирения (превышение массы тела на 10-25%) было 6 (60%), вторая степень ожирения (превышение массы тела на 25-50%) отмечена у 3 (30%) детей, и один ребенок страдал ожирением третьей степени (превышение массы тела на 50-100%). Длительность заболевания до операции составила от 18 до 26 часов. По результатам гистологического исследования диагноз - катаральный - аппендицит установлен в 2 случаях, в 6 - флегмонозный аппендицит, в 2 - аппендикс был гангренозно изменен.

В контрольную группу вошли 10 детей с ожирением, которым были выполнены открытые операции по традиционной методике (лапаротомия по Вол-ковичу-Дьконову, аппендэктомия кисетным способом). Обе группы не имели достоверных различий по полу, возрасту, степени ожирения, длительности заболевания. Предоперационная подготовка итера-пия в послеоперационном периоде проводились по стандартным протоколам, принятым в клинике.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии использовали три троакара, 2-10 мм и 1-5мм. Рабочие порты ^станавливались в надлоб^овой и левой подвздошной области. При мобилизации аппендикса и работе на брыжейке преимущество отдавали биполярной коагуляции. Аппендэктомию выполняли ли^ат^рным способом после наложения дв^х петель Редера и предварительной биполярной коагуляции. Червеобразный отросток пересекали с оставлением культи не более 4-5 мм вне зоны термической обработки. Аспирацию содержимого культи не производили, используя для обработки микротуп-фер, смоченный 5%-ным раствором йода. Экстракцию аппендикса проводили через надлобковый 10 мм троакар. Инфицирования раневого канала при использовании надлобкового порта не отмечено, в связи с чем считаем использование ^мбили^альной э^стра^ции одним из фа^торов ^величения времени операции.

Рез^льтаты и их обс^ждение

При сравнении дв^х ^р^пп детей были пол^чены следующие результаты (табл. 1,2, 3).

Одним из факторов, определяющих продолжительность открытого вмешательства, является степень ожирения, чего не обнаруживается при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

После эндоскопических вмешательств купирование болево^о синдрома отмечается в более ранние сроки и так же не зависит от степени ожирения, в то время как дети с нарастающей степенью ожирения, оперированные традиционным способом, испытывают длительный дискомфорт.

Восстановление двигательной активности напрямую зависит от сроков исчезновения послеоперационной боли. Как правило, значительные размеры доступа при открытой аппендэктомии у детей с ожирением являются одним из ведущих факторов в генезе пролонгации болевого синдрома. Стандартно минимальная операционная травма при эндоскопи-чес^ом вмешательстве именно в ^р^ппе пациентов с ожирением вы^одно демонстрир^ет преим^щества малой инвазивности.

Следует отметить, что интраоперационных осложнений в изучаемых группах не отмечалось. В контрольной группе больных в 3 случаях имели место осложнения в виде воспалительных инфильтратов передней брюшной стенки, регрессировавших после консервативной комплексной терапии. Продолжительность госпитализации в первой группе составила? сут., в контрольной группе 8-10 сут., что связано с возникшими осложнениями и поздним гарантированным заживлением операционной раны.

Выводы

• 1.    При лапароскопической аппендэктомии у детей с ожирением его степень не влияет на продолжительность операции.

• 2. У детей с ожирением выполнение лапароскопической аппендэктомии значительно облегчает течение послеоперационного периода и снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.

• 3.    Именно в группе больных детей с ожирением наиболее выгодно представлены преимущества эн-дос^опичес^ой аппендэ^томии при неосложненных формахаппендицита.

Таблица 1

Продолжительность операции в зависимости от степени ожирения

Гралхшсохмая ают мюкшмия п- 10			Лалароскогогеская агоютгоктомж п = 10
1-я стаем» п= 6	2-я стаж» п-3	3 стажъп- 1	1-я степей» п-б	2-я стелем» п-3	З-ястатос» п- 1
30-Яиим	35-50 инк	Зимин	45-50 ним	45-50 мим	45-50 юсн

Таблица 2

Продолжительность болево^о синдрома

Тралхимонмая агат мюктшмия п-10			Лаларос котогк кая алласоктомж л- 10
1-я стаем» п-6	2-я стаж» п-3	3-я стаем» nrl	1-Я статей» п-6	2-я стелем» п=3	3-я стелет» п-1
24-32 ч	32-42 ч	48 ч	12-24ч	12-24ч	12-24ч

Таблица 3

Сро^и восстановления полной дви^ательной а^тивности – «ребено^ забывает о перенесенной операции»

Тралхимонмая алзгмюктшмия п-10			Лаларос котогк кая аллылэктомж л-10
1-я стаем» п- б	2-я стаж» п*3	3-я стаем» п-1	1-Я стелем» п-б	2-Я стелем» п*3	З-ястелас» п = 1
3-4 cyme	3-4 сутки	4 сутки	2-3 сутки	2-3 сутки	3 сутки