Лапароскопическая цистпростатвезикушктомия с формированием илеокондуита при тазовой дистопии почек при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из самых распространенных патологий среди урологиче ских заболеваний. МКБ регистрируется у 10% населе ния и характеризуется ежегодным приростом [1].

По данным исследования, проведенного О.И. Апо лихиным и соавт., прирост заболеваемости мочекаменной болезни в период с 2002 г. по 2012 г. составил более 25% [2].

Внедрение уретероскопов меньшего диаметра применение атравматичного дизайна инструмента сде лало уретероскопию безопасным и эффективным ме тодом лечения конкрементов мочеточника [3]. В насто ящее время уретеролитотрипсия является «золотым» стандартом и первой линией хирургического лечения при конкрементах мочеточника [4].

Источником импульса при литототрипсии может быть пневматическая или лазерная энергии. Эффектив ным источником энергии при литотрипсии является Ho:YAG, потому что данный источник энергии может применяться при конкрементах любого химического состава [5, 6]. При литотрипсии конкремента, локали зующегося в проксимальных отделах мочеточника одной из проблем является миграция конкремента в полостную систему почки. При использовании лазер ной энергии, в частности Ho:YAG, генерируется удар ная волна, при которой уровень ретропульсии гораздо ниже, чем при использовании пневматической энергии [7]. Во время фрагментации конкремента при помощи лазерной энергии успех составляет примерно 95% [8].

Несмотря на всю эффективность и безопасность применения Ho:YAG, в последние годы все больший интерес вызывает тулиевый лазер. В исследовании А.Г. Мартова и соавт. от 2018 г. доказано, что использование тулиевого лазера позволяет проводить литотрипсию с высокой эффективностью и безопасностью [9]. На данный момент в современной литературе имеется не много данных о сравнении тулиевой и гольмиевой уретеролитотрипсии.

Целью данного исследования является сравнение эффективности тулиевой и гольмиевой уретеролитот рипсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с октября 2018 г. по октябрь 2019 г. в Городском центре эндоскопической урологии и новых технологий СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» 420 пациентам выполнена контактная уретероли-тотрипсия при помощи тулиевого или гольмиевого лазеров при конкрементах, локализующихся в мочеточнике. Критерии включения в исследование: предстенти-рованные пациенты с единичным конкрементом мочеточника размерами не менее 6 мм и не более 10 мм; аномалия развития мочевыводящих путей; множественные конкременты мочеточника размерами более 10 мм; отсутствие стента мочеточника. С такими характеристиками в вышеуказанный период было прооперировано 110 пациентов. Мужчин было 54 (49,09%), женщин – 56 (50,91%). Пациенты были разделены на следующие группы: Группа А (50 пациентов) включала пациентов, которым была выполнена литотрипсия с применением гольмиевого лазера; а группа Б (60 пациентов) включала пациентов, литотрипсия которым проводилась при помощи тулиевого лазера. Средний возраст пациентов составил 51+8 лет.

Всем пациентам в предоперационном периоде про водились: сбор анамнеза, объективный осмотр, мульти спиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочевыводящих путей с определением плотности кон кремента, общий анализ мочи, посев мочи с чувстви тельностью к антибактериальным препаратам, биохимический анализ крови.

МСКТ почек и мочевыводящих путей выполнялось на аппарате – Aquillon PRIME, Toshiba, Tokyo, Japan. В общем анализе мочи воспалительных изменений не выявлено. В посеве мочи роста патогенной микрофлоры нет.

В данном исследовании мы использовали полури гидный двухканальный уретероскоп фирмы Olympus, диаметром 7,8 Fr (Olympus OES Pro). В качестве страхо вой струны мы использовали струну 0,035 Zebra (Boston Scientific). Гольмиевая литотрипсия выполнялась при помощи Lumenis VersaPulse 100 W, тулиевая литотрип сия – Fiberlase U2, IPG Photonics. Толщина лазерного во локна 200 мкн. Фрагментация конкрементов производилась в режиме Dusting (0,2-0,5 J, 8W) и в режиме Frag mentation (0,6-0,8J, 8W). Удаление фрагментов конкре ментов производилось при помощи нитинолового литоэкстрактора (NCircle, Cook Medical).

Анализ проводился по следущим параметрам: время оперативного вмешательства, время литотрипсии, миграция конкремента в полостную систему почки, рет ропульсия, уровень SFR.

Техника операции. Процедура проходила в усло виях общей анестезии. Укладка пациента ― литотоми ческое положение. При помощи цистоскопа проводилась уретроцистоскопия. Затем выполнялась цистоско пия для исключения наличия новообразований моче вого пузыря. Уретероскопия проводилась по методологии «step by step» полуригидным двухканальным уре тероскопом 7,8 Fr.

После ретроградной уретеропиелографии под рентгеновским и визуальным контролем «страховая» струна помещалась в полостную систему почки. При визуали зации конкремента в просвете мочеточника производи лась его литотрипсия тулиевым/гольмиевым лазером, фрагмен-ты конкремента при необходимости извлекались при помощи нитинолового литоэкстрактора. По завершению литоэкстракции мы выполняли уретероскопию на всем протяжении мочеточника, при отсутствии резиду альных фрагментов конкремента оперативное вмеша тельство заканчивалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предоперационные показатели, а именно: пол, возраст,, локализация и размеры конкрементов представлены в таблице 1. Обе группы пациентов были гомогенными по структуре.

В группе Б имеются преимущества перед группой А по таким показателям, как время оперативного вмешательства, время литотрипсии в режимах Dusting и Fragmentation при конкрементах мочеточника любой локализации. Уровень SFR в двух группах был относительно идентичным. В группе Б был более низкий уровень ретропульсии во время литотрипсии по сравнению с группой А.

У пациентов c конкрементом нижней трети в режиме fragmentation отмечен уровень ретропульсии Grade1 в одном случае при применении гольмиевого лазера, а при применении тулиевого лазера ретропульсия отсутствовала.

У пациентов c конкрементом средней трети в режиме fragmentation отмечается уровень ретропульсии Grade2 в одном случае и уровень ретропульсии Grade1 в режиме dusting в одном случае при применении гольмиевого лазера, во время применения тулиевого лазера ретропульсия отсутствовала.

У пациентов c конкрементом верхней трети в режиме fragmentation отмечается уровень ретропульсии Grade1 в двух случаях, Grade2 – в одном случае, Grade3 – в двух случаях; в режиме dusting ― Grade1 – в одном случае, Grade2 – в одном случае, Grade3 – в одном случае, во время применения тулиевого лазера ретропульсия кон кремента в двух режимах отсутствовала. В группе Б не было отмечено миграции конкремента в полостную систему почки. У пациентов в группе А миграция конкремента в полостную систему почки происходила в 3 случаях при локализации конкремента в верхней трети мочеточника: в режиме dusting – в одном случае, в режиме fragmentation – в двух случаях. (табл. 2, 3, 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Уретеролитотрипсия с применением лазерных технологий является основным методом хирургического лечения пациентов с конкрементами мочеточ-ника.Однако применение энергии при литотрипсии приводит к возникновению ретропульсии. Ретропуль-сия конкремента – это клинически значимое явлениие, поскольку увеличивает время оперативного вмешательства, а также приводит к миграции конкремента.

Основным источником лазерной энергии при уре-теролитотрипсии в последние десятилетия является гольмиевый лазер (Ho:YAG). В исследовании, проведенном M. Khalil и соавт., было включено 82 пациента. По данным исследования уретеролитотрипсия при помощи гольмиевого лазера приводит к высокому уровню SFR [10]. Однако в последнее время происходит изучение клинической эффективности и безопасности тулиевого лазера, как альтернативы гольмиевому [11-14].

Таблица 1. Предоперационные показатели у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией Table 1. Preoperative indicators in patients with thulium and holmium lithotripsy

Показатель Index	Группа А (n=50) Group A	Group B Group B
Мужской пол     Men Женский пол     Women	24	30
	26	30
Возраст, лет Age, years	51±8	51±8
Размер конкремента, мм Calculus size, mm	8,3±1.5	8,1±1,8
Плотность конкремента, Hu Stone density, Hu	1231±192
Локализация конкремента, число случаев Localization of calculus, number of cases
Нижняя треть мочеточника Lower third of the ureter	14	17
Средняя треть мочеточника Middle third of the ureter	19	22
Верхняя треть мочеточника Upper third of the ureter	17	21

Таблица 2. Интраоперационные показатели при локализации конкремента в нижней трети мочеточника у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией

Table 2. Intraoperative indicators for localization of calculus in the lower third of the ureter in patients with thulium and holmium lithotripsy

оказатель	Группа А (n=14) Group A		Группа Б (n= 17) Group B
Index	Dusting (0.2Jx40Hz, 8W) (n=7)	Fragmentation (0.8Jx10Hz, 8W) (n=7)	Dusting (0.2Jx40Hz, 8W) (n=9)	Fragmentation (0.8Jx10Hz, 8W) (n=8)	p
Время оперативного вмешательства, мин. Surgical intervention time, min.	36,3±6,1	41,5±6,1	34,3±5,1	40,7±4,7	≤0,05
Время литотрипсии, мин. Lithotripsy time, min.	7,0±2,3	9,3±2,1	6,3±2,3	8,5±1,7	≤0,05
SFR, %	99,5	99,4	99,6	99,5	≤0,05
Миграция конкремента в полостную систему почки, n Migration of calculus into the renal cavity system,n	0	0	0	0	≤0,05
Ретропульсия, Grade 1-3, n Retropulsion, n	0	Grade1-1	0	0	≤0,05

У тулиевого лазера длина волны составляет 1940 нм, что создает более высокий коэффициент поглоще ния излучаемой энергии в воде, это приводит к ускоре нию аблации конкремента, тем самым уменьшения время литотрипсии [15].

R. Blackmon и соавт. провели исследование в котором сравнивали скорость абляции конкремента и уровень рет ропульсии во время литотрипсии при использовании Ho:YAG и TFL. Авторами доказано, что уровень ретро пульсии и скорость абляции конкремента меньше, по этому литотрипсия длится меньше [16].

А.Г. Мартовым и соавт. в 2018 г. опубликована на учная статья о клинической эффективности уретеро литотрипсии при помощи тулиевого лазера. Данное исследование включало 56 пациентов. 32 пациентам была выполнена контактная уретеролитотрипсия по поводу конкрементов мочеточника. В данном исследо вании не зарегистрировали миграции конкрементов во время литотрипсии, средняя длительность уретероли тотрипсии составляла 19 минут [9].

В настоящее время данные литературы по приме нению тулиевого лазера ограничены малым количе ством публикаций, а также практически все исследо вания проводились в условиях in vitro, в связи с этим необходимо дальнейшее проведение клинических ис следований для полной оценки клинической эффектив ности и безопасности применения тулиевого лазера во время лазерной уретеролитотрипсии.

ВЫВОДЫ

Полученные нами данные свидетельствуют об одинаковом уровне SFR при использовании как тулие вого, так и гольмиевого лазеров в режимах dusting и fragmentation. Однако отмечается более высокая эффективность во время уретеролитотрипсии с ис пользованием тулиевого лазера по сравнению с урете ролитотрипсией с использованием гольмиевого лазера вне зависимости от режима литотрипсии, а именно:

• 1.    менее длительное время оперативного вмеша тельства и время литотрипсии;

• 2.    не наблюдалась ретропульсия конкремента при использовании тулиевого лазера;

• 3.    во время уретеролитотрипсии при помощи тулиевого лазера отсутствовала миграция конкремента в полостную систему почки.

Таблица 3. Интраоперационные показатели при локализации конкремента в средней трети мочеточника у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией

Table 3. Intraoperative indicators for localization of calculus in the middle third of the ureter in patients with thulium and holmium lithotripsy

	Группа А (n=19) Group A		Группа Б (n= 22) Group B
Показатель Index	Dusting (0.2Jx40Hz, 8W) (n=10)	Fragmentation (0.8Jx10Hz, 8W) (n9)	Dusting (0.2Jx40Hz, 8W) (n=11)	Fragmentation (0.8Jx10Hz, 8W) (n=11)	p
Время оперативного вмешательства, минуты Surgical intervention time, minutes	37,1±6,3	42,5±5,8	35,3±5,8	42,2±5,1	≤0,05
Время литотрипсии, минуты Lithotripsy time, minutes	7,1±2,5	9,5±2,4	6,5±2,4	8,6±1,9	≤0,05
SFR, %	96,4	92,3	96,9	92,5	≤0,05
Миграция конкремента в полостную систему почки, количество случаев Migration of calculus into the renal cavity system, number of cases	0	0	0	0	≤0,05
Ретропульсия, Grade 1-3 Retropulsion	Grade 1-1 Grade 2-0 Grade 3-0	Grade 1-1 Grade 2-1 Grade 3-0	0	0	≤0,05

Таблица 4. Интраоперационные показатели при локализации конкремента в верхней трети мочеточника у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией

Table 4. Intraoperative indicators for localization of calculus in the upper third of the ureter in patients with thulium and holmium lithotripsy

	Группа А (n=17) Group A		Группа Б (n=21) Group B
Показатель Index	Dusting (0.2Jx40Hz, 8W) (n=8)	Fragmentation (0.8Jx10Hz, 8W) (n9)	Dusting (0.2Jx40Hz, 8W) (n=10)	Fragmentation (0.8Jx10Hz, 8W) (n=11)	p
Время оперативного вмешательства, минуты Surgical intervention time, minutes	38,6±6,2	43,4±5,9	35,8±6,1	41,9±5,4	≤0,05
Время литотрипсии, минуты Lithotripsy time, minutes	7,3±2,6	9,6±2,5	6,6±2,3	8,8±2,1	≤0,05
SFR, %	95,9	92,2	96,8	92,5	≤0,05
Миграция конкремента в полостную систему почки, количество случаев Migration of calculus into the renal cavity system, number of cases	1	2	0	0	≤0,05
Ретропульсия, Grade 1-3 Retropulsion	Grade 1-1 Grade 2-1 Grade 3-1	Grade 1-2 Grade 2-1 Grade 3-2	0	0	≤0,05