Лапароскопическая диагностика и лечение перекрута и некроза сальникового отростка толстой кишки у пациентки старческого возраста, протекающего под маской других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Перекрут и некроз сальниковых отростков (жировых подвесков, appendices epiploiecae) толстой кишки представляет редко встречающуюся (0,1–0,3%) у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малоизученную хирургическую патологию. Скудные литературные сведения, малая распространенность этого заболевания, неспецифическая клиническая картина и сложность дифференциальной диагностики на предоперационном этапе создают значительные трудности в определении единой стратегии лечения этого заболевания. Поэтому этот диагноз чаще всего устанавливается интраоперационно во время лапароскопии или лапаротомии, показаниями к которым, как правило, служат другие заболевания органов брюшной полости и малого таза [1 ,2, 4, 7, 10]. Следует отметить, что при наличии инфильтрата в брюшной полости так же возникают трудности диагностики этого заболевания и на интраоперационном этапе при ревизии во время лапароскопии [4].

Перекрут и некроз подвесков не имеет патогномоничных симптомов и часто протекает под маской острых хирургических (преимущественно острого аппендицита), урологических (почечной колики) и гинекологических заболеваний [1–3, 6–8]. В связи с этим особую роль в диагностике заболевания сальниковых отростков приобретает лапароскопия. Диагностическая ценность лапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии достаточно высока: данный метод позволяет верифици- ровать диагноз в 83–100% случаев [2, 3, 5, 9, 10]. В настоящее время среди врачей нет единого мнения о лечебной тактике при перекруте и некрозе сальниковых отростков. Ряд авторов придерживается мнения о консервативном лечении данного заболевания [6, 7], другие являются сторонниками активного хирургического лечения [1–4, 8]. Послеоперационные осложнения при перекруте и некрозе сальниковых отростков встречаются в 7,6–17,3% случаев, а летальность, по данным ряда авторов, достигает до 1,6% [1–5, 7–10].

Рассмотрим следующий клинический случай

Пациентка Н., 79 лет, 20 мая 2013 в 14:32 в экстренном порядке была доставлена СМП в клинику с жалобами на боли в правых отделах живота, сухость во рту, что было расценено как острый холецистит. Считала себя больной с 18.05.2013 года, когда постепенно появились боли в правой половине живота, больше в правом подреберье. Самостоятельно принимала мезим с кратковременным положительным эффектом. Однако через сутки было отмечено усиление болевого синдрома, в связи с чем была вызвана СМП. Пациентка росла и развивалась нормально в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний отмечала детские инфекции, острые респираторные вирусные инфекции. Сопутствующая патология была представлена: ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения 2 функционального класса, кардиосклерозом, гипертонической болезнью 2 стадии;

сахарным диабетом 2 типа (принимала диабетон 20 мг); варикозной болезнью вен нижних конечностей; пупочной грыжей. Обращали на себя внимание сведения о хроническом панкреатите и хроническом калькулезном холецистите с эпизодами печеночных колик и кратковременных механических желтух. В ходе одного из таких эпизодов по поводу механической желтухи в 2010 году больной была выполнена эндоскопическая папилос-финктеротомия, эндоскопическая ретроградная холецистопан-креатография и литоэкстракция из желчных протоков. Послеоперационный период протекал без особенностей. Последние два года жалоб на боли в брюшной полости не предъявляла.

Диагностическая лапароскопия была выполнена через 2 часа 10 минут от поступления пациентки в стационар под эндотрахеальным наркозом 20.05.2013 в 16.40 – 17.10 часов. Вмешательство выполнялось хирургом и одним ассистентом на оборудовании Karl Storz (Германия). Применялся стандартный набор эндохирургических инструментов и монополярная коагуляция. Доступ для иглы Вереша и первого троакара был выполнен параумбиликально справа (с учетом расположения пупочной грыжи) с наложением карбоксиперитонеума 8– 10 мм рт. ст. Дополнительно были установлены два 5-мм троакара в правой подвздошной и левой мезогастральной областях. При лапароскопической ревизии было выявлено до 10 мл прозрачного выпота в малом тазу без патологических примесей. Печень не увеличена, темно-коричневого цвета, поверхность гладкая, край острый. Желчный пузырь серо-голубого цвета, заполнен желчью, не напряжен, пальпаторно мягкий, частично в спаечном процессе, отчетливо конкременты не определяются. Круглая связка печени не утолщена, не отечна. Желудок спавшийся, поверхность не изменена. Париетальная и висцеральная брюшина во всех отделах не изменена. В верхнем этаже брюшной полости имеется диффузный спаечный процесс, представленный фиксированными прядями большого сальника к передней брюшной стенке в области пупочного кольца без вовлечения петель тонкой кишки. Произведено рассечение спаек и отсечение прядей большого сальника от области грыжевых ворот при помощи крючка и диссектора на монополярной коагуляции. Петли тонкой кишки не расширены, поверхность розовая, перистальтируют, брыжейка не изменена. Толстая кишка осмотрена на всем протяжении – спавшаяся, поверхность серорозовая. Червеобразный отросток прикрыт у основания плоскостными спайками и визуально не изменен.

В области восходящего отдела толстой кишки имеется рыхлый инфильтрат, состоящий из сальниковых отростков и прядей большого сальника, фиксированных к передней брюшной стенке. После его разделения при помощи мягких зажимов в центре инфильтрата был визуализирован сальниковых отросток размерами 3×4 см, багрово-черного цвета с зонами некроза, отеком и наложениями фибрина. Отросток располагался на ножке до 2 см длиной и 0,3 см шириной со спиралевидным закручиванием на 360 градусов с нарушением питания. Прилежащие сальниковые отростки и стенка толстой кишки не имели воспалительных изменений и признаков нарушения кровоснабжения. Органы малого таза без патологических изменений. На основании ревизии был установлен интраоперационный диагноз: перекрут и некроз сальникового отростка восходящего отдела толстой кишки, диффузный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, пупочная грыжа. Учитывая отсутствие противопоказаний, было решено выполнить лапароскопическое удаление некротизированного сальникового отростка.

После смещения некротизированного сальникового отростка от передней брюшной стенки, выделения от других отростков и прядей большого сальника тщательно было оценено состояние перекрученной ножки основания отростка и отсутствие патологических изменений стенки толстой кишки. Затем при помощи зажимов отросток был захвачен и отведен от стенки толстой кишки с хорошей визуализацией перекрученной ножки. При помощи остроконечного диссектора произведена коагуляция и резание ножки ближе к измененной части сальникового отростка с его отсечением. Сальниковый отросток был фрагментирован и удален из брюшной полости через переходник 10-мм троакара. После окончания оперативного вмешательства доступы были ушиты одиночными узловыми швами. Этапы диагностики и лапароскопического лечения представлены на рис. 1–8.

Продолжительность операции составила 30 минут, кровопотери не отмечено. Послеоперационный период протекал гладко. Ввиду отсутствия признаков вовлечения кишки в воспалительный инфильтрат, от антибиотикотерапии решено было отказаться. Больная выписалась на 7 день от поступления с выздоровлением. Гистологическое заключение подтвердило интраоперационный диагноз: кусочки жировой ткани с участками некроза, обширными кровоизлияниями и полнокровием расширенных сосудов.

Обсуждение клинического случая

Анализируя и оценивая этот клинический случай, хотелось бы отметить некоторые особенности клинического течения пе-рекрута сальниковых отростков толстой кишки и его лечения. На доклиническом этапе и при поступлении клиническая картина была неспецифична и маловыразительна (боли в правом боку и сухость во рту). Анамнез заболевания и клиническая

Рис. 1. Фиксация некротизированного сальникового отростка к передней брюшной стенке в правой мезогас-тральной области в окружении прилежащих сальниковых отростков

Рис. 2. Некротизированный сальниковый отросток отделен от передней брюшной стенки и расположен в правой мезогастральной области в окружении прилежащих сальниковых отростков. Видны некротические изменения сальникового отростка и воспалительные изменения париетальной брюшины передней брюшной

Рис. 3. Выделение некротизированного сальникового отростка из фиксированных окружающих сальниковых отростков при помощи мягкого зажима

стенки

Рис. 4. Отчетливо определяется перекрученная ножка (основание) некротизированного сальникового отростка и граница некротизированных и неизмененных тканей

картина позволяли предполагать другие хирургические заболевания: острый холецистит, острый аппендицит, бластоматозное поражение толстой кишки с перифокальным воспалением. По результатам клинико-лабораторного обследования в стационаре подозрение на заболевания сальниковых отростков возникает лишь в 0–63,0% случаев [2, 6–8]. По нашим данным, при лапароскопическом лечении 82 больных предоперационный диагноз перекрута и некроза подвесков был установлен у 28 (34,1%) пациентов. У этих пациентов лечебная тактика заключалась в экстренном видеолапароскопическом вмешательстве. У остальных 54 (65,9%) пациентов показанием к диагностической лапароскопии послужило подозрение на другие острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости. Наиболее частыми предоперационными диагнозами были: острый аппендицит (38), дивертикулез с дивертикулитом (16), опухоль толстой кишки с перифокальным воспалением (11), перфорация полого органа (6), гинекологические заболевания (8).

В большинстве клиник нашей страны в неотложной абдоминальной хирургии основным диагностическим методом является лапароскопия. Диагностическая ценность лапароскопии при ургентных заболеваниях, и при перекруте и некрозе сальниковых отростков в частности достаточно высока: данный метод позволяет верифицировать диагноз в 83–100% случаев. [2–5, 7, 8]. По нашим данным, во время лапароскопии диагноз перекрута и некроза сальниковых отростков был установлен у 78 (95,1%) из 82 больных, которым было выполнено данное вмешательство. В данном клиническом случае при лапароскопической ревизии без особых трудностей удалось установить диагноз перекрута и некроза сальникового отростка толстой кишки и исключить другую острую хирургическую и гинекологическую патологию, а также оценить характеристики пупочной грыжи.

Рис. 5. Некротизированный сальниковый отросток отделен от неизменной части ножки (основания) отрост-

Рис. 7. Ложе удаленного некротизированного сальникового отростка на восходящем отделе толстой кишки

ка при помощи диссектора на монополярной коагуляции

Рис. 6. Некротизированный сальниковый отросток в свободной брюшной полости с частичной фрагментацией

Рис. 8. Вид передней брюшной стенки у пациентки 79 лет после лапароскопического удаления некротизированного сальникового отростка

Выполнение лечебного этапа при перекруте и некрозе сальниковых отростков с применением лапароскопии возможно в 14,3–90,0% случаев [1–2, 4, 5, 7, 9–10]. Хирургическое лечение перекрута и некроза отростков с применением лапароскопии в нашей клинике было выполнено у 72 (87,8%) из 82 больных. В 6 (7,3%) случаях в процессе лапароскопической ревизии и манипуляций произошла самоампутация патологически измененных подвесков. В 2 случаях по данным лапароскопии ишемические изменения в подвесках были обратимы, в связи с чем они не удалялись. В этих случаях произведено устранение причин, вызвавших перекрут и ишемию: отделение перекрученного подвеска от париетальной брюшины (1), иссечение ножки гидатиды маточной трубы (1). Несмотря на эти два случая (без удаления подвесков), мы не рекомендуем применять подобные варианты лечения в клинической практике и считаем обоснованным удаление «спровоцированных» подвесков из брюшной полости.

Различные способы лапароскопического удаления 77 измененных подвесков применялись у 66 (80,5%) из 82 пациентов. Произведено отсечение с использованием диссектора и ножниц с монополярной коагуляцией 63 (81,8%) подвесков; клипирование основания подвеска и последующее отсечение ножницами 13 (16,9%), лигирование кетгутовой лигатурой – 1 (1,3%) подвеска. Лапароскопическая эпиплоэктомия с применением коагуляции является наиболее часто используемым методом (54,5–67,0%), в то же время частота клипирования (18,2–22,0%) и лигирования (11,0–27,3%) основания подвеска варьирует [1, 2, 4, 7, 8, 10].

По нашему мнению, выбор способа лапароскопического удаления определяется особенностями патологически измененного отростка. В большинстве случаев подвески имели достаточно тонкую длинную ножку, что давало возможность использовать диссектор или ножницы в режиме монополярной коагуляции без риска распространения тока на стенку кишки. В случаях, когда подвески имели более короткую ножку и были ближе расположены к стенке кишки, применение моно-полярной коагуляции было небезопасным. В этих случаях при достаточно узком основании подвеска производилось клипирование ножки подвеска с последующим отсечением ножницами. Тем не менее в настоящее время в литературе отсутствует сравнение результатов лечения с применением различных методов лапароскопического удаления пораженного подвеска. Мы согласны с мнением некоторых авторов, что применение в неотложной хирургии современных энергий в виде биполярной коагуляции, ультразвуковых ножниц позволит безопаснее и эффективнее выполнять лапароскопические операции, в том числе производить удаление измененных подвесков из брюшной полости [8, 11, 17]. В анализируемом клиническом случае лапароскопическое удаление перекрученного и некротизированного сальникового отростка было выполнимо с помощью стандартного набора инструментов и стандартной монополяр-ной коагуляции при продолжительности операции 30 минут. Это в первую очередь было обусловлено анатомическими особенностями перекрута и некроза сальникового отростка (хорошая визуализация и доступность, ножка основания длиной

2 см и шириной 0,3 см, отсутствие патологических изменений тканей прилежащих органов). Возможность применения лапароскопии в диагностике и лечении позволило улучшить качество лечения пациентки старческого возраста, с отсутствием интраоперационных и послеоперационных осложнений и выпиской больной в удовлетворительном состоянии на 7 сутки.

Выводы

Диагностика перекрута и некроза сальниковых отростков представляет значительные трудности на догоспитальном и предоперационном этапах. Клиническая картина и данные лабораторных методов исследования бывают неспецифичны и маловыразительны, что чаще позволяет диагностировать данное заболевание во время оперативного лечения. Это заболевание чаще протекает под маской других острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости. Лапароскопическое вмешательство является основным диагностическим и при определенных благоприятных условиях лечебным методом при перекруте и некрозе сальниковых отростков толстой кишки со всеми преимуществами малоинвазивного доступа.