Лапароскопическая коррекция непротяженных дефектов нижней трети мочеточника

На сегодняшний день повреждения мочеточника при операциях на органах брюшной полости и малого таза встречаются, по данным различных авторов, с частотой 0,1–0,2%. По данным Teber D. et al., 73% от всех интраоперационных повреждений мочеточника возникает после гинекологических операций, 14% – после общехирургических операций и около 13 % – после урологических операций. Акушерско-гинекологические вмешательства являются причиной 42–85% всех травм мочеточника. Наиболее часто травмы мочеточника происходят при гистерэктомии – 54%. С внедрением лапароскопии в гинекологии не изменилась частота возникновения травм мочеточника, а поменялся характер повреждений, стали преобладать термические факторы (электрохирургическое, лазерное воздействие). Внедрение эндоскопических технологий в урологии также привело к увеличению количества повреждений мочеточника. Таким образом, актуальность проблемы подобных травм и формирования стриктур как их исхода остается высокой.

По мнению многих авторов, оптимальным методом для замещения непротяженных стриктур при безуспешности эндоурологических операций является пластика тканями мочевых путей (мочеточника, мочевого пузыря). Сознательным стремлением хирурга при непротяженном дефекте является выполнение уретероуретероанастомоза или уретеро-цистоанастомоза (при локализации процесса в терминальном отделе мочеточника), т.к. сопоставление «однородных» тканей обеспечивает лучшую заживляемость, отсутствие электролитных нарушений, оптимальный функциональный результат.

Иллюстрируя вышесказанное, приводим собственные наблюдения. Опыт подобных операций насчитывает более 50 вмешательств.

Описание случая 1.

Пациентка В., 50 лет. Выполнена экстирпация матки по поводу рака шейки матки. При контрольном УЗИ (через 2 месяца после операции) выявлен гидронефроз справа. По результатам МСКТ с контрастированием, в нижней трети правого мочеточника определяется дефект протяженностью около 5 мм, уретеропиелокаликоэктазия справа, замедлена выделительная функция правой почки (рис. 1).

Попытка ретроградной катетеризации, стентирования мочеточника безуспешна. Учитывая локализацию и протя-

Рис. 1. А, Б – МСКТ мочевыделительной системы с контрастированием. Стриктура указана стрелками

женность стриктуры, выполнен лапароскопический урете-роуретероанастомоз справа «конец-в-конец».

Хирургическая техника. Положение пациентки – на спине. Анестезия – эндотрахеальный наркоз. Карбоксипе-ритонеум 12 мм рт. ст. Установлено 3 порта: оптический 10-мм параумбиликально справа. Инструментальные: 10-мм в правой подвздошной области и 5-мм по средне-аксиллярной линии в мезогастрии слева. Рассечена париетальная брюшина. Правый мочеточник идентифицирован и мобилизован в нижней трети до мочевого пузыря. На расстоянии около 4 см от стенки мочевого пузыря обнаружена непротяженная стриктура с дилятацией мочеточника проксимальнее нее. Произведено иссечение стриктуры в пределах визуально интактных тканей (рис. 2).

После чего мочеточник дренировал JJ-стентом. Сформирован уретероуретероанастомоз «конец-в-конец» узловыми швами Викрил 3/0 (рис. 3). Дренирование. Операция завершена.

Результаты. Операционное время составило 95 минут. кровопотеря –т 30 мл. Интра- и послеоперационных ослож-

Рис. 2. Мобилизация и иссечение стриктуры.

А – выделение мочеточника в нижней трети, схема. Б – выделение мочеточника в нижней трети, операционный вид. В – иссечение стриктуры

Рис. 3.

Уретероуретероанастомоз.

А, Б - схема. В – прошивание дистального конца мочеточника. Г - прошивание проксимального конца мочеточника. Д - конечный вид анастомоза

нений не было. Страховой дренаж удален на 3 сутки. Послеоперационный койко-день – 5. При обследовании после удаления мочеточникового стента через 1 месяц после операции: уретеропиелокаликоэктазия справа регрессировала, пассаж мочи восстановлен.

Описание случая 2.

Пациент И., 55 лет. После ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли сформировалась облитерация терминального отдела правого мочеточника, правосторонний уретероги-дронефрроз. Попытка эндоурологической коррекции – безуспешна. В связи с локализацией облитерации в терминальном отделе мочеточника и перифокальным фиброзом уретероуретероанастомоз не выполним. Методом выбора в данной ситуации явилась лапароскопическая уретероци-стонеостомия.

Хирургическая техника. Положение пациента – на спине. Анестезия – эндотрахеальный наркоз. Карбоксиперито-неум 12 мм рт. ст. Установлено 3 порта: оптический 10-мм параумбиликально справа. Инструментальные: 10- и 5-мм в подвздошной области справа и слева. Правый мочеточник выделен в нижней трети и от перекреста с подвздошными сосудами до мочевого пузыря. Протяженность облитерированного участка около 2 см; он иссечен (рис. 4).

Рис. 4. Отсечение мочеточника проксимальнее стриктуры. А- схема. Б- операционный вид

Мочеточник лапароскопически ретроградно дренирован JJ-стентом (рис. 5).

Произведена цистостомия по задней стенке справа на 2 см краниальнее «старого» устья. Стент погружен в мочевой пузырь (рис. 6).

Сформирован уретероцистоанастомоз узловыми швами (Полисорб 3.0) (рис. 7).

Вторым рядом швов сформирована антирефлюксная манжета из мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Перитонизация, дренирование области операции.

Результаты. Операционное время составило 60 минут. Кровопотеря 40 мл. Интра- и послеоперационные осложне-

Рис. 5. Стентирование мочеточника. А- проведение струны. Б - установка стента

Рис. 6. «Подготовка» анастомоза.

А - цистостомия. Б - погружение стента в мочевой пузырь. В - схема

Рис. 7. А-В Формирование уретероцистоанастомоза ний не было. Страховой дренаж удален на 3 сутки, уретральный катетер – на 6-е. Послеоперационный койко-день – 8. При обследовании после удаления мочеточникового стента через 1 месяц после операции: пассаж мочи адекватный.

Подобная техника восстановления проходимости мочеточника применима и при других заболеваниях, когда требуется реимплантация мочеточника ( например, при эктопии устья или при сдавлении извне). Приводим собственные клинические наблюдения.

Описание случая 3.

Пациент П., 60 лет. Поступил в клинику с острой задержкой мочи. В течении 2 лет наблюдался урологом амбулаторно по поводу ДГПЖ. Терапия альфа-адреноблокаторами неэффективна. При УЗИ: объем предстательной железы 76 см3. Дивертикул задней стенки мочевого пузыря емкостью около 300 мл. При урофлоуметрии Qmax 2,5 мл/сек. В сентябре 2012 ТУР простаты: из-за выраженной трабекулярности, внутрипузырного компонента ДГПЖ устья дифференцировать не удалось. По задней и левой стенкам – шейка дивертикула диаметров до 3 см.

Патоморфологическое заключение: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, железисто-фиброзная форма с атрофией ацинусов. Хронический простатит.

В апреле 2013 выполнена лапароскопическая резекция дивертикула мочевого пузыря, уретероцистонеоанастомоз слева.

Хирургическая техника: анестезия - эндотрахеальный наркоз, положение пациента – на спине. В параумбиликаль-ной области справа установлен оптический троакар 10 мм. Инструментальные троакары: 2 – по 5-мм и 10-мм установлены в мезогастрии слева в подвздошных областях. Рассечена брюшина над мочевым пузырем. Мобилизирован и взят на держалку левый мочеточник в нижней трети. Выделен дивертикул задней левой стенок мочевого пузыря. При мобилизации и наполнении мочевого пузыря выявлено, что устье левого мочеточника находится в области шейки ди- вертикула (рис. 8). Единственный вариант восстановления целостности мочевых путей после резекции дивертикула – уретероуретероанастомоз.

Рис. 8. Мобилизация дивертикула.

А – мочеточник. Б – опорожненный дивертикул. В – наполненный дивертикул. Г - нижняя треть мочеточника, устье в области шейки дивертикула

Произведена циркулярная резекция дивертикула мочевого пузыря по шейке с устьем левого мочеточника (рис. 9)

Рис. 11. Уретероцистонеоанастомоз.

А-В - ушивание анастомоза. Г-Д - формирование антирефлюксной манжеты. Е - конечный вид

Рис. 9. Иссечение дивертикула. А-В - иссечение. Г- дефект мочевого пузыря. Д- шейка отсеченного дивертикула. Стрелкой указано устье мочеточника

Мочеточник отсечен от дивертикула, спатулирован, ретроградно дренирован JJ-стентом (рис. 10).

Выполнен уретероуретероанастомоз узловыми шва- ми. Поверх анастомоза сформирована антирефлюксная муфта из мышечного слоя мочепузырной стенки (рис. 11). Оставшийся дефект мочевого пузыря ушит непрерывным швом.

Заключительный этап операции – перитонизация тазовой брюшиной, дренирование области операции. Мочевой пузырь по уретре дренирован катетером Фолея.

Результаты. Операционное время – 120 минут. Кровопотеря – 40 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационное течение гладкое. Цистостома удалена на 3-и сутки послеоперационного периода, уретральный катетер – на 6-е сутки. Восстановлено адекватное мочеиспускание. Остаточной мочи менее 50 мл. Послеоперационный койко-день – 11. Патоморфологическое заключение: дивертикул мочевого пузыря с воспалительными изменениями. Через 1 месяц удален мочеточниковый стент. Мочеиспускание удовлетворительное. Остаточной мочи 20 мл. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей нет.

Описание случая 4

Пациентка М., 63 года С 2009 перенесла неоднократные уретероскопии при левостороннем уретерогидронефрозе и подозрении на мочекаменную болезнь в другом лечебном заведении. В 2013 году поступила в клинику с подозрением на опухоль нижней трети левого мочеточника. При МРТ выявлено образование около 2 см, циркулярно сдавливающее извне юкставезикальный отдел левого мочеточника. Атипичные клетки в моче не выявлены. Уретероскопия не удалась, проходим лишь интрамуральный отдел левого мочеточника. При нефросцинтиграфии: секторная функция левой почки умерено снижена. Решено выполнить лапароскопическую резекцию юкставезикального отдела левого мочеточника с его реимплантацией.

Хирургическая техника: анестезия – эндотрахеальный наркоз, положение пациентки – на спине. Периумбиликаль-но установлен оптический троакар 10 мм. Инструментальные троакары: 2 по 5 мм и 10 мм установлены в подвздошной области справа и слева и по средней линии между пупком и лоном. Мобилизован и взят на держалку левый мочеточник в нижней трети (рис. 12).

По ходу мочеточника в клетчатке таза обнаружено вышеуказанное образование, интимно прилежащее к левой стенке мочевого пузыря. Мобилизация образования затруднена из-за ограниченности пространства в зоне хирургического интереса. Была вскрыта тазовая брюшина кпереди от левой широкой связки матки, чем создан прямой доступ.

Опухоль резецирована

Рис. 12. Мобилизация мочеточника в нижней трети

с участком мочеточника (рис. 13).

Дефект последнего – около 3 см. Дистальный отрезок мочеточника представлен интрамуральным отделом. Учитывая небольшую протяженность дефекта, отсутствие натяжения

Рис. 13. Иссечение опухоли. А – в юкставезикальном отделе мочеточника (указан стрелкой). Б- проксимальнее опухоли

мочеточника, решено выполнить анастомоз с интрамуральным отделом последнего, т.е. реимплантацию в сохраненное устье. Трансвезикально, под контролем цистоскопа, в мочеточник установлена струна, по ней – JJ-стент (рис. 14).

Рис. 14. Установка струны-проводника. А - трансвезикально цистоскопически- в устье мочеточника. Б- лапароскопически- в проксимальный конец мочеточника

Соустье сформировано узловыми швами (Викрил 4.0) (рис. 15).

В связи с сохранностью устья антирефлюксная защита не выполнялась. Восстановлена целостность тазовой брюшины. Дренирование. Операция завершена.

Результаты. Длительность операции 120 минут. Кровопотеря до 100 мл. Уретральный катетер удален на 6 сутки. Послеоперационный койко-день – 7. Патоморфологическое заключение: фиброма. Мочеточниковый стент удален через 1 месяц. Уродинамика адекватная.

Заключение

Несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в различных хирургических специальностях, проблема травмы мочеточников остается столь же актуальной, как и в эру открытой хирургии. В настоящее время с диагностической точки зрения наиболее информативным неинвазивным методом является МСКТ с контрастированием, позволяющая оценить уровень и протяженность повреждения мочеточника, состояние сопредельных органов и тканей (лимфоузлов, забрюшинной клетчатки и др.), составить представление о выделительной функции почки.

Завершающим диагностическим, а в большинстве случаев и успешным лечебным шагом является рентген-эндроурологическое вмешательство. При невозможности реканализации мочеточника показана реконструктивная операция. В зависимости от уровня и протяженности повреждения определяется объем и метод коррекции. При непротяженных стриктурах мочеточника методом выбора является уретероуретероанастомоз, а при отсутствии дистальной культи уретероцистонеостомия.

Вышеописанные случаи демонстрируют, что весь необходимый спектр операций может быть выполнен лапароскопическим методом с сохранением всех преимуществ малотравматичного доступа. Выполнение лапароскопической коррекции более предпочтительно в функциональном, реабилитационном и косметических аспектах.