Лапароскопическая коррекция рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после дважды провальной фундопликации. Клинический случай

К этиологическим факторам, обусловливающим развитие патологического рефлюкса, можно отнести нарушение функционирования нижнего пищеводного сфинктера (например, вследствие врожденной слабости нижнего пищеводного сфинктера, системных заболеваний соединительной ткани и др.), однако наиболее частой причиной развития стойких симптомов ГЭРБ является изменение нормальной анатомии зоны пищеводно-желудочного перехода в виде наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [3]. Корреляция между ГЭРБ и наличием ГПОД достоверно подтверждена во многих исследованиях, при этом наличие грыжи наблюдается у 83 % пациентов с ГЭРБ, тогда как распространенность ГЭРБ при наличии ГПОД достигает 68 % [4; 5].

Следует отметить, что наличие ГПОД у пациентов с патологическим рефлюксом является неоспоримым показанием к хирургическому лечению, поскольку основным фактором развития рефлюкса в этом случае является дефект анатомических структур пищеводно-желудочного перехода, который не подлежит коррекции посредством консервативной терапии. При этом лапароскопическая фундопликация остается «золотым стандартом» в современной малоинвазивной антирефлюксной хирургии, обеспечивая эффективность и безопасность методики в 95 % случаев [6]. Однако, несмотря на высокую эффективность и безопасность оперативного вмешательства, в ряде случаев наблюдается развитие реци-8 дивов заболевания.

Рецидив грыжи пищевого отверстия диафрагмы определяется как клинический рецидив ГЭРБ и/или появление новых симптомов (например, болевой синдром, дисфагия, вздутие живота и др.), вне зависимости от рентгенологической картины. Согласно данным мировой литературы, частота рецидива ГПОД после первичного хирургического лечения составляет от 4 до 24 % [7—9]. В ряде случаев развитие клинического и рентгенологического рецидива заболевания обусловлено несоблюдением технических аспектов первичного оперативного вмешательства, тогда здесь применим термин «провальной фундопликации», обусловливающей неизбежное развитие рецидива ГПОД и симптоматики ГЭРБ.

Согласно данным M. Patti с соавт., среди причин провальной фундопликации выделяют следующие [10]: неверное определение показаний к операции; неверное предоперационное обследование пациента; технические ошибки на этапах выполнения антирефлюксного вмешательства.

В большинстве случаев симптомы рецидива ГПОД, как и первичной грыжи, не поддаются консервативной терапии, вызывая необходимость проведения ревизионного вмешательства в объеме восстановления первичной анатомии зоны кардиоэзофагеального перехода и формирования новой фундопликационной манжеты. Следует отметить, что оперативное вмешательство, направленное на формирование физиологичной и адекватно функционирующей фундопликационной манжеты, имеет ряд технических особенностей, соблюдение которых представляется необходимым для достижения успешного результата в случаях работы как с первичными, так и рецидивными ГПОД.

В данной статье представлен вариант коррекции рецидива ГЭРБ и ГПОД у пациента после дважды провальной фундопликации на основании клинического случая с целью выявления основных причин «провалов» предшествующих оперативных вмешательств и способов их профилактики в ходе первичного хирургического лечения.

Описание клинического случая

Пациент К., 39 лет, ИМТ = 29,3 кг/м2, статус ASA II, обратился в ГБУЗ «ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗМ» в августе 2022 г. для планового оперативного лечения. Предъявлял жалобы на изжогу после приема пищи, вздутие живота, боль в эпигастральной области после приема пищи, рвоту съеденной пищей. Из анамнеза известно, что изжога беспокоила с 2000 г., регулярно принимал препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) на протяжении 17 лет, без положительной динамики. В 2017 г. в ходе амбулаторного обследования, по данным рентгенологического исследования, диагностирована ГПОД 1-го типа по классификации SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2013) [11]. В том же году пациенту по поводу грыжи была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. В результате первичного оперативного лечения была достигнута клиническая ремиссия, однако спустя 18 месяцев пациент отметил возобновление симптоматики, в связи с чем был обследован амбулаторно. По данным жалоб и инструментальной диагностики был установлен рентгенологический и клинический рецидив ГПОД (рис. 1). В 2019 г. пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической рефундопликации по Ниссену с аллокруропластикой пищеводного отверстия диафрагмы полипропиленовой сеткой. Спустя 1 месяц после ревизионного вмешательства пациент отметил возобновление клинического паттерна заболевания.

Fig. 1. X-ray of the esophagus and stomach with oral contrast agent after the initial fundoplication, indicating a recurrent hiatal hernia (HH) and a suspected paraesophageal hernia

Fig. 2. X-ray of the esophagus and stomach with oral contrast agent after the second fundoplication. Recurrent HH type 2, as per Suppiah’s classification (Slipped Nissen fundoplication)

Оценка предоперационного статуса пациента с помощью опросников продемонстрировала крайне неудовлетворительные результаты: GSRS (англ. Gastrointestinal Symptom Rating Scale)—63 балла, GERD-HRQL (англ. Gastro-Esophageal Reflux Disease Health-Related Quality of Life)—38 баллов. Полученные данные свидетельствовали о крайне низком качестве жизни ввиду стойкой клинической картины основного заболевания.

Пациент подготовлен к ревизионному оперативному вмешательству, направленному на коррекцию дважды неудачно выполненной фундопликации, со следующим предоперационным диагнозом: рецидивная ГПОД 2-го типа по Suppiah, рефлюкс-эзофагит нижней трети пищевода, стадия С (Los Angeles Classification, 2014). Объем запланированного оперативного вмешательства: удаление сетчатого протеза, лапароскопическая рефундопликация.

Техника оперативного вмешательства

При ревизии зоны операционного интереса в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса в тканях было определено наличие элементов фундопликационной манжеты и металлических скоб с сетчатым имплантом (рис. 3). После выделения ножек пищеводного отверстия диафрагмы было установлено расширение отверстия до трех диаметров пищевода, также была отмечена миграция ранее установленного сетчатого протеза в заднее средостение.

Рис. 3. Интраоперационная картина. Элементы первичной фундопликационной манжеты и инородных фиксирующих материалов

Fig. 3. Intraoperative image. Elements of the primary fundoplication wrap and foreign fixation materials

В ходе работе в зоне кардиоэзофагеального перехода интраоперационная картина свидетельствовала об отсутствии ранее выполненной крурорафии, также выявлен параэзо-фагеальный дефект с наличием грыжевого мешка без наличия параэзофагеальной грыжи, что стало признаком сохраненного в ходе предшествующих вмешательств грыжевого мешка (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная картина. Параэзофагеальный дефект с наличием грыжевого мешка без наличия параэзофагеальной грыжи

Fig. 4. Intraoperative image. Paraesophageal defect characterized by the presence of a hernial sac and devoid of a concurrent paraesophageal hernia

Рис. 5. Интраоперационная картина

Fig. 5. Intraoperative image

Рис. 6. Интраоперационная картина. Этап демонтажа первичной манжеты

Fig. 6. Intraoperative image. The stage of dismantling the primary wrap

Рис. 7. Интраоперационная картина. Этап задней крурорафии Z-образными швами

Fig. 7. Intraoperative image. A stage of posterior cruroplasty with Z-shaped sutures

На заключительном этапе оперативного вмешательства была сформирована фундо-пликационная манжета по типу «short floppy» Nissen длиной 20 мм (рис. 8). Манжета была фиксирована двумя узловыми швами к передней и задней стенкам пищевода.

Рис. 8. Интраоперационная картина. Формирование фундопликационной манжеты по типу «short sloppy» Nissen

Fig. 8. Intraoperative picture. Formation of a fundoplication wrap according to the ‘short sloppy’ Nissen type

В левое подпеченочное пространство был установлен страховочный дренаж (6 мм) через доступ в левом подреберье.

Продолжительность операции составила 230 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл. Интраоперационные осложнения отсутствовали. Страховой дренаж удален на 1-е сутки послеоперационного периода. Дренаж из заднего средостенья также 13 удален на 1-е сутки.

В раннем послеоперационном периоде отмечена положительная динамика состояния пациента в виде купирования болевого синдрома и диспепсических явлениии. Контрольное рентгеноскопическое исследование с пероральным контрастированием на 1-е сутки после операции продемонстрировало порционное поступление контраста из пищевода в желудок, данных за задержку и экстравазацию контрастного вещества в области гастроэзофагеального перехода не было, что свидетельствовало об адекватно сформированной функционирующей манжете (рис. 9). По данным контрольного УЗИ брюшной полости, свободной и осумкованной жидкости не определялось.

Fig. 9. X-ray examination of the esophagus and stomach with oral contrast agent on the first day after the refundoplication

С учетом гладкого течения послеоперационного периода и отсутствия ранних послеоперационных осложнений'! (согласно унифицированной шкале Clavien-Dindo) пациент выписан на 5-е сутки после операции под амбулаторное наблюдение врачом-хирургом по месту жительства.

Обсуждение

Широкая распространенность ГЭРБ и ГПОД на сегодняшний день обусловливает поливариативность подходов к оперативной технике, что в ряде случаев приводит к несоблюдению технических элементов первичных антирефлюксных вмешательств. Это неизбежно снижает безопасность и эффективность оперативных вмешательств. Согласно данным мировой литературы, частота клинических рецидивов патологического рефлюкса после первичного оперативного лечения составляет от 4 до 24 %, при этом до 9 % случаев требуют проведения ревизионного оперативного вмешательства [12; 13]. В свою очередь, под рецидивом ГПОД следует понимать именно клинический рецидив ГЭРБ и/или появление новых симптомов (например, болевой синдром, дисфагия, вздутие живота и др.), вне зависимости от рентгенологической картины. Группой авторов предложена классификация, наиболее полно отображающая совокупность понятий, связанных с термином «рецидив ГПОД»:

• •    рентгенологический рецидив на фоне клинического благополучия при отсутствии медикаментозного лечения;

• •    клинический рецидив ГЭРБ и/или появление новых симптомов (дисфагия, вздутие и т. д.) на фоне рентгенологического рецидива;

• •    клинический рецидив ГЭРБ и/или появление новых симптомов (дисфагия, вздутие и т. д.) при отсутствии рентгенологического рецидива.

Таким образом, термин «провальная фундопликация» целесообразно определить как выполнение технических ошибок в ходе антирефлюксного вмешательства, которые в совокупности приводят пациента к запрограммированному рецидиву ГПОД.

Г. Ю. Гололобов, С. А. Ерин, У. Р. Овчинникова, К. К. Абумуслимов, И. Р. Хусаинов, А. А. Китиева, Э. А. Галлямов щеводного отверстия диафрагмы U-образной полипропиленовой сеткой, отсутствие предшествующей диссекции и удаления грыжевого мешка, использование неверного шовного материала на этапах формирования манжеты.

Стоит отметить, что классификация S. Horgan (1999) не влияет на тактику ревизионного вмешательства при провальной фундопликации, однако помогает определить причину развития рецидива после первичного хирургического лечения, что, несомненно, важно в рамках стандартизации техники первичных и повторных антирефлюксных вмешательств. Существует ряд исследований, демонстрирующих, что результаты операций по поводу рецидива ГПОД после антирефлюксного вмешательства, как правило, менее удовлетворительны по сравнению с первичной процедурой, особенно после многочисленных неудачных вмешательств. По мнению A. Little и соавт., это обусловлено нарушением моторики пищевода и прогрессирующим разрушением тканей, в том числе связочного аппарата пищевода [17]. В исследовании авторы продемонстрировали, что среди пациентов с меньшим количеством оперативных вмешательств (фундопликация по Ниссену с крурорафией) отмечался более оптимальный клинический результат лечения по сравнению с пациентами, перенесшими многократные антирефлюксные вмешательства (85 и 66 % соответственно). Аналогичные результаты продемонстрировали J. Richter и соавт., заключив, что повторная операция (n ≥ 3) заканчивается успехом лишь в 50 % случаев. К сходным результатам пришли В. В. Анищенко и соавт., продемонстрировав, что из 67 ревизионных оперативных ан-тирефлюксных вмешательств хорошие и отличные результаты были достигнуты в 22,8 % случаев [18].

Поскольку работа с рецидивными случаями ГПОД осуществляется в условиях измененной первоначальной анатомии зоны кардиоэзофагеального перехода и спаечного процесса, основным постулатом повторных антирефлюксных вмешательств является восстановление «первичной анатомии» зоны оперативного интереса в целях соблюдения прецизионности дальнейшей оперативной техники и формирования «физиологичной» манжеты, не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. В качестве еще одного важного аспекта эффективности ревизионных антирефлюксных операций рассматривается отсутствие инородных материалов в зоне пищеводно-желудочного перехода, поскольку на сегодняшний день нет убедительной доказательной базы, подтверждающей отсроченные послеоперационные осложнения при использовании биологических протезов [19; 20].

Важно отметить, что при условии адекватного восстановления первичной анатомии зоны операционного интереса, а также соблюдении всех аспектов выполнения анти-рефлюксного оперативного вмешательства количество предшествующих оперативных вмешательств не является препятствием для успешного исхода ревизионного вмешательства.

Заключение

Повторные антирефлюксные оперативные вмешательства вплоть до настоящего момента представляют значительную трудность для хирургического лечения, что обусловлено несколькими факторами одновременно.

На взгляд авторов, выявление всех технических ошибок при раннее выполненных антирефлюксных оперативных вмешательствах, устранение их и создание адекватного антирефлюксного механизма приведут пациента к выздоровлению. В связи с этим стоит выделять основные технические особенности выполнения фундопликаций, которые будут актуальны как для первичных, так и для повторных операций.

Таким образом, на сегодняшний день крайне необходима стандартизация антиреф-люксных вмешательств, поскольку соблюдение технических аспектов первичных опера- 16 тивных вмешательств является наиболее эффективным способом снижения риска рецидива заболевания и частоты выполнения ревизионных антирефлюксных операций.