Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора при трансплантации почки: особенности хирургической техники

К сожалению, были препятствия, связанные с распространением прижизненного донорства, в особенности, продолжительная госпитализация, значительные послеоперационные боли и длительное выздоровление донора при выполнении ему классической открытой операции. С появлением лапароскопической нефрэктомии эти преграды исчезли и в центрах трансплантации почки возникло значительное увеличение живого донорства. [2, 5, 10]

История близкородственной лапароскопической нефрэктомии прошла несколько этапов развития в области медицины, в иммунологических и оперативных аспектах. [8, 9]

Условия, диктуемые необходимым качеством и составом почечного трансплантата, в сочетании со стремлением к минимальной инвазивности процедуры для донора, привели к соз- данию уникальной методики эндоскопической нефрэктомии, отличающейся по своей технике от подобных малоинвазивных операций, выполняемых на почках при других урологических заболеваниях. [3]

Для успешного выполнения второго этапа операции (пересадка донорской почки реципиенту) и получения полноценной функции трансплантата в отдаленном периоде наблюдения, необходимо соблюдение ряда требований на этапе донорской нефрэктомии.

Для осуществления оптимального размещения трансплантируемой почки в подвздошной ямке реципиента учитывается архитектоника сосудов почечной ножки трансплантата и сосудов малого таза реципиента. Чрезмерно короткие сосуды создают при выполнении пересадки значительные трудности для хирурга. После наложения сосудистых анастомозов необходимо полное отсутствие их натяжения, перегибов, сдавления извне окружающими тканями и органами, конфликтов между артериями, венами и мочеточником. К тому же, с целью предупреждения тромбоза почечного трансплантата, полученная почечная вена не должна быть слишком короткой. Следова- тельно, на этапе выполнения донорской нефрэктомии должны быть получены почечные сосуды максимально возможной длины. [7]

Вышеперечисленные критерии позволяют считать более предпочтительным выполнение донорского забора слева. При этом относительно нивелируются технические трудности, которые могут возникнуть при выделении короткой правой почечной вены и ее необходимости отсечения «по край» нижней полой вены, что происходит при донорском заборе правой почки. При нефрэктомии слева достигается достаточная длина как почечной артерии, так и вены. [12]

В ряде случаев (множественные почечные артерии слева отходящие от аорты), возможно проведение забора донорской почки справа. [13]

Проводились исследования по гибридным технологиям, в том числе, с использованием зажима Сатинского при лапароскопической донорской нефрэктомии справа с ручной ассистенцией, в сравнении со «стандартной» лапароскопической донорской нефрэктомией слева, при которых также не получено статистически значимых различий по основным параметрам (время тепловой ишемии, операции, величина кровопотери, частота осложнений, отдаленная функция трансплантата)[14]

Следовательно, при невозможности эндоскопического забора донорской почки слева, при отсутствии противопоказаний, возможно выполнение лапароскопической донорской нефрэктомии справа. Однако данную операцию следует выполнять с особой тщательностью. [15, 18]

При эндоскопическом заборе донорской почки необходимо избегать повреждения почечной ткани. Паранефральная клетчатка служит защитным футляром, препятствующим травме паренхимы как во время операции, так и при извлечении почки из брюшной полости. Поэтому выделение донорской почки выполняется в комплексе с паранефральной клетчаткой, как гарантия избежать повреждения почечной паренхимы.

Выделение мочеточника проводится вместе с параурете-ральной клетчаткой и ипсилатеральной гонадной веной. Это необходимо для снижения степени механического и термического повреждения стенки мочеточника. Мочеточник выделяется до уровня пересечения с подвздошными сосудами, и, таким образом, получается длина, достаточная для наложения уретеровезикального анастомоза при трансплантации почки реципиенту.

Одно из ведущих значений занимает параметр времени тепловой ишемии почки. Так как, от него частично зависят показатели ближайшей и отдаленной функции трансплантата. Временем тепловой ишемии следует считать промежуток от момента пережатия почечной артерии до начала перфузии, и она не должна превышать нескольких минут.

Ввиду этого, данный этап операции должен быть максимально скоординирован и технически осуществим, так как хирург ограничен во времени. Это достигается за счет предварительной подготовки: во-первых, почка максимально выделяется и остается фиксированной только на почечной артерии и вене, во-вторых, формируется доступ руки в брюшную полость. Далее почечные сосуды клипируются (или перевязываются) и почка извлекается рукой из брюшной полости и отдается на проведение перфузии.

«Золотым стандартом» забора почки на сегодняшний момент является лапароскопическая донорская нефрэктомия с «hand-assisted» техникой, выполняемая более чем в 200 центрах по всему миру. [6,11]

Указанная выше методика, подразумевает собой изначальную установку ручного порта, и одна рука (как правило, левой для правшей) вводится через Handport® и постоянно работает внутри брюшной полости, а второй рукой (правой) хирург выполняет операцию, используя лапароскопические инструменты, проведенные через 5мм или 10мм троакары. [17]

Однако, в ряде случаев (наличие предыдущих операции на органах брюшной полости, воспалительных процессов в анамнезе с высокой вероятностью развития спаечного процесса или с целью достижения косметического эффекта), при наличии показаний, возможно отсроченное введение Handport®, или выполнение классической лапароскопической нефрэктомии с введением руки хирурга в брюшную полость только непосредственно перед пересечением почечных сосудов. [16]

При выполнении лапароскопической донорской нефрэктомии донор располагается на операционном столе на боку. Увеличение угла между двенадцатым ребром и гребнем подвздошной кости достигается изломом операционного стола.

В зависимости от выбранной техники осуществляется доступ в брюшную полость и создание карбоксиперитонеума. При ручной ассистенции первичная установка Handport® (при заборе слева минилапаротомия по срединной линии выше пупка, при заборе справа доступом по Волковичу-Дьяконову), а затем, под контролем глаз и введенной руки, вводится первый оптический 10 мм троакар, создается карбоксиперитонеум. При чистой лапароскопической операции выполнения введение первого троакара по стандартной методике.

Карбоксиперитонеум поддерживается на уровне 12–14 мм рт.ст. в течение всей операции. Ряд исследований показывают, что снижение постоянного давления в брюшной полости до 7–8 мм рт.ст. увеличивает количество отделяемой мочи у донора во время операции, значительно уменьшает боли в послеоперационном периоде, облегчает проведение анестезии, хотя по данным биохимических показателей, например, уровня креатинина крови, достоверных отличий не получено. Таким образом снижение уровня карбоксиперитонеума может производиться только при условии полного сохранения визуализации и рабочего пространства в брюшной полости. [19]

Далее проводится установка основных рабочих троакаров (при ручном ассистировании один 10 мм, при классической лапароскопической операции один 5 мм, один 10 мм, используя правило треугольника). При донорском заборе справа показано введение дополнительного 5 мм троакара для ретракции печени.

Целесообразно введение дополнительного 5 мм троакара по задней подмышечной линии для ассистента для аспирации и тракции тканей. По окончанию операции на место этого троакара возможна установка страхового дренажа в брюшную полость.

После введения троакаров, вначале выполняется мобилизация ободочной кишки (восходящего отдела при операции справа, нисходящего – слева), которая отводится медиально, обнажая передний листок фасции Герота и открывая доступ в забрюшинное пространство. При донорском заборе справа дополнительно проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Следующим этапом проводится выделение и клипирование мочеточника в комплексе с гонадной веной и парауретераль-ной клетчаткой на уровне подвздошных сосудов. Мочеточник в комплексе с веной выделяется проксимально в направлении ворот почки, мобилизуется нижний полюс почки. [20]

На этом этапе важно, по возможности, отложить мобилизацию верхнего полюса почки, особенно по латеральному краю. Так как эти ткани фиксируют почку к стенке живота и облегчают выделение сосудов.

При выделении почечной вены от ее ствола проксимально отсекается гонадная и надпочечниковая вена (при нефрэктомии слева). Это действие необходимо для получения максимальной длины почечной вены. Поясничные вены, которые часто отходят от нижнего края почечной вены, также должны быть клипированы и отсечены. Почечная артерия выделяется до соустья с аортой.

Почечные сосуды максимально выделяются и освобождаются от окружающих их тканей. При этом удобен маневр, когда ассистент, используя дополнительный 5мм порт расположенный по задней подмышечной линии, инструментом осуществляет тракцию нижнего полюса почки кверху, тем самым позволяя лучше визуализировать область почечной ножки и облегчить выделение сосудов, помимо этого освобождаются руки оперирующего хирурга.

После мобилизации сосудов проводится окончательное выделение почки (при этом надпочечник сохраняется). В итоге почка остается фиксированной только на сосудах.

Затем, с целью минимизации времени тепловой ишемии, необходимо введение руки в брюшную полость, при условии, что операция первоначально не проводилась с ручной ассистенцией.

Для этого проводятся доступы, как при установке Handport® в операции с ручной ассистенцией (при заборе слева минилапаротомия по срединной линии выше пупка, при заборе справа доступом по Волковичу-Дьяконову). У молодых женщин с целью достижения косметического эффекта возможен разрез по Пфанненштилю. При этом можно не использовать дополнительные устройства (типа Handport®), так как данный этап протекает быстро. А правильный выбор длины разреза в соответствии с размером руки хирурга, при необходимости использование для уплотнения марли вокруг запястья, позволяет поддерживать карбоксиперитонеум на необходимом уровне.

При использовании техники с ручной ассистенцией дополнительных разрезов не требуется, так как почка извлекается непосредственно через Handport®.

На выделенные почечные сосуды (артерия и вена) возможно проксимальнее к основным сосудистым магистралям (аорта, нижняя полая вена) максимально быстро накладываются клипсы (как правило, по 2 клипсы типа Hem-o-lok®), либо они перевязываются. С целью минимизации травмы сосудистой стенки отсечение проводится «холодными» ножницами. Почка извлекается из брюшной полости и осуществляется перфузия. Конечный гемостаз в зоне операции. Установка дренажа. Окончание операции.

Ведение ближайшего послеоперационного периода у донора не отличается от такового при лапароскопической нефрэктомии, выполненной по поводу других заболеваний почек.

Заключение

Таким образом, выполнение лапароскопической нефрэктомии у живого донора характеризуется своими индивидуальными особенностями: минимальное время тепловой ишемии, выделение мочеточника в комплексе с гонадной веной и парау-ретеральной клетчаткой до уровня подвздошных сосудов, максимальная обработка почечных сосудов (для получения длины, необходимой для последующей пересадки почки и выполнения сосудистого шва), вплоть до их пересечения с крупными сосудистыми магистралями (аорта, нижняя полая вена), полное сохранение паранефральной клетчатки (как гарантия избежать повреждения паренхимы почки) и др. Все эти предъявляемые требования делают лапароскопическую донорскую нефрэктомию операцией более радикальной по отношению к тканям и более ответственной со стороны хирурга, чем непосредственно нефрэктомия, выполняемая при других урологических заболеваниях.