Лапароскопическая органосохраняющая хирургия в лечении миомы матки

Миомэктомия признана основным методом лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. В настоящее время противопоказаниями к выполнению органосохраняющей операции на матке являются наличие онкологического процесса репродуктивной системы и гнойновоспалительные процессы в брюшной полости.

По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в нашей стране за год проводится около 130 тыс. гистерэктомий, причем ведущее показание для их выполнения-миома матки [1].

Эндоскопия сегодня широко востребована в гинекологической практике. За три последних десятилетия был накоплен колоссальный мировой опыт использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, который продемонстрировал техническую возможность проведе- ния операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний [2 – 4]. Однако, если для радикальных операций на матке эндоскопический доступ принимается в современной гинекологии безоговорочно, то вопрос о выборе доступа в органосохраняющей хирургии матки до сих пор оста ется дискуссионным [2, 3, 5]. Безусловно для миомэктомии субсерозных узлов выбором доступа является лапароскопия. Гистерорезекция субмукозной миомы по современным представлениям безопасна и высокоэффетивна при размерах узла до 5 см [7 – 10]. Наиболее дискуссионным оста ется вопрос о выборе оперативного доступа при интерстициальном расположении узлов. Многими авторами подчеркиваются несомненные преимущества лапароскопического доступа перед лапоротомным [2, 3]. К ним относятся: минимальная травма передней брюшной стенки, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, меньшая вероятность развития спаечного

процесса, более короткие сроки пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации, лучший косметический эффект.

Несомненно, лапароскопический доступ позволил минимизировать операционную травму и улучшить результаты лечения. Однако дискуссионными остаются вопросы функционального состояние рубца на матке после лапароскопической миомэктомии. Ряд авторов подч еркивают, что эндоскопический доступ является предпочтительным при выполнении миомэктомий; однако ключевым моментом является над ежность в восстановлении целостности стенки матки, что имеет важное значение для последующего вынашивания беременности и профилактики акушерских осложнений [2].

Проблема заключается в том, что при лапароскопическом удалении «трудных» узлов хирург сталкивается с определ енными ограничениями [11]. К «трудным» узлам относятся узлы больших размеров (более 6-7 см), с интрамуральным и центрипетальным расположением по задней стенке и в области ребра матки, а также интралигаментар-ные узлы. В таких случаях при выполнении лапароскопической миомэктомии высок риск кровотечения из ложа узла, что может привести к большой кровопотере и конверсии на лапаротомию. В условиях кровотечения плохо визуализируются границы узла и слои стенки матки, высок риск вскрытия полости матки и иссечения участка эндометрия. В такой ситуации хирург чрезмерно активно использует коагуляцию, что приводит к ожогу тканей и, как следствие, к плохому качеству рубца на матке. Затрудненная визуализация мешает полноценному сопоставлению сло ев и над еж-ному ушиванию раны, что также ухудшает качество рубца.

Можно выделить три основные направления на пути оптимизации методов лапароскопической миомэктомии: выбор вида и минимизация воздействия хирургической энергии; усовершенствование техники наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации миоматозного узла; использование и совершенствование дополнительных методик, способствующих снижению объема интраоперационной кровопотери [12].

Наряду с модификацией методики ушивания дефекта миометрия после энуклеации узла были предложены превентивные методики, способствующие снижению кровопотери: введение окситоцина во время лапароскопической МЭ, инфильтративное введение адреналина перинодуляр-но. С этой же целью использовался вазопрессин в низких концентрациях, который помимо снижения кровопотери, позволял уменьшить частоту использования электрокоагуляции, способствуя сохранению окружающего миометрия [13]. Тем не менее, использование вазоконстрикторов может повышать вероятность возникновения поздних кровотечений, формирования гематом в области послеоперационных швов. Влияние на другие органы и системы также оста ется нежелательным и опасным при применении данных препаратов. С целью минимизации интраоперационной кровопотери при выполнении МЭ, рядом авторов были предложены дополнительные методики, направленные на уменьшение перфузии матки перед непосредственным удалением узлов без введения вазоконстрикторов. В качестве первого этапа перед лапароскопической МЭ, предлагалось использовать эмболизацию маточных артерий (ЭМА), которая позволяет выполнять хирургический этап на бескровном миометрии [14]. Стоит отметить, что ЭМА рассматривается и как альтернативный метод хирургическому лечению. Между тем, опубликованы данные I.T. Manyonda и соавт., где отмечается сравнимая эффективность лапароскопической МЭ и ЭМА, и если ЭМА сопряжена с меньшим процентом осложнений, то вероятность рецидива ММ значимо выше [15]. Помимо введения эмболов в сосудистое русло, при котором наступает необратимая окклюзия, разработаны методы по созданию временной окклюзии в бассейне маточной артерии непосредственно перед МЭ.

Материалы и методы

В своей работе мы успешно применяем запатентованную авторскую методику лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий (патент на изобретение № 2407467; авторы патента Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л., Васин Р.В.)

Техника операции: Операция проводится под интубационным наркозом. Пациентка располагается на спине с раз-вед енными и полусогнутыми в коленных суставах ногами. Необходимо, чтобы нижняя часть ягодиц находилась за пределами операционного стола. Это условие очень важно для создания возможности свободной манипуляцией маткой. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фоллея. Обрабатываются оба операционных поля: абдоминальное и влагалищное. Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, выполняется гистерометрия, расширение цервикального канала до № 9 Гегара. Маточный манипулятор вводится в полость матки ввинчиванием и одновременным проталкиванием до возникновения сопротивления. Использование маточного манипулятора очень важно: его система рычагов позволяет перемещать матку в любое удобное положение. Это облегчает выполнение операции и сокращает е е продолжительность, способствует профилактике осложнений. Изготовление манипулятора из материалов, не проводящих электрическую энергию, исключает риск возникновения электрической дуги. После введения манипулятора пулевые щипцы и зеркала из влагалища удаляют.

Выбор троакаров, мест их расположения зависит от физических данных оператора, используемой техники, размеров матки, вероятности спаечного процесса в брюшной полости. Первый троакар (для оптики) устанавливается в параумбиликальной области. Предварительно созда ется

пневмоперитонеум с использованием иглы Вереша. Ещ е 2 10-мм троакара вврдятся в точках Мак Бурнея. При предполагаемом спаечном процессе лучше ввести иглу Вереша в области левого подреберья ( вне зоны сосудов-большая безопасность; самая маленькая вероятность спайкообра-зования в этой области). Необходимо иметь возможность электромеханической морцелляции.

Первым этапом операции является временная окклюзия внутренних подвздошных артерий. Почему мы выполняем окклюзию именно внутренней подвздошной артерии, а не другой, например, маточной? Во-первых, доступ к самой маточной артерии, зачастую, при больших миомах бывает невозможен. Во-вторых, учитывая вариабельность деления внутренней подвздошной артерии и наличие множественных анастомозов между ветвями е е бассейна, выгоднее окклюзировать внутреннюю подвздошную артерию сразу после бифуркации. При этом необходимо понимать, что при этом никогда не происходит полное прекращение кровотока в матке. Кровоток сохраняется за сч ет анастомозирования с бассейном яичниковой артерии и наружной подвздошной артерии, но он теряет свой пульсирующий характер, приближаясь по характеристикам к венозному. Для выполнения этого этапа сначала необходимо определить область бифуркации общей подвздошной артерии, проследить ход внутренней подвздошной артерии и мочеточника. Затем вскрывается брюшина над внутренней подвздошной артерией на протяжении 2–3см и артерия выделяется при помощи диссекции тканей. При выделении артерии необходимо выполнять диссекцию с помощью инструмента, введ енного в троакар на стороне данной артерии. В противном случае, кончиками инструментов можно повредить наружную подвздошную вену, которая всегда интимно прилежит в этой зоне к артерии. Движения инструмента в этой области должны быть очень деликатными, что позволит избежать осложнений. На выделенную артерию накладывается мягкий сосудистый зажим «DeBakey», введ енный в брюшную полость с помощью зажима «Endoclinch». Зажимы накладываются с двух сторон. Следующим этапом выполняется разрез миометрия над узлом миомы с помощью ультразвуковой или монополярной энергии. Узел миомы захватывается двумя мощными 10-мм зажимами и вылущивается из окружающего миометрия. На этом этапе мы вводим внутривенно окситоцин; сокращающаяся матка «выталкивает» узел из окружающих тканей, помогая его выделению. Рана на матке ушивается в несколько рядов, прич ем мышечно-мышечные швы ориентируются вдоль раны, а серозомышечные швы-перпендикулярно ране. Ушивается матка рассасывающейся монофиламентной нитью (Монокрил 1) или самозатягива-ющейся нитью «V-loc». Узлы миомы удаляются из брюшной полости с помощью морцелляции. Матка и придатки укрываются противоспаечными барьерами «Мезогель» или «КолГара». Сосудистые зажимы снимаются.

Для тех случаев, когда интраоперационный доступ к внутренним подвздошным артериям затрудн ен, нами была предложена методика лапароскопической миомэктомии с предварительным ангиохирургическим баллонированием внутренних подвздошных артерий. При этом пациентка предварительно доставляется в ангиохирургическую операционную, где производится установка баллонных катетеров во внутренние подвздошные артерии с двух сторон, баллоны раздуваются и перекрывают кровоток. Пациентка переводится в операционную, где выполняется миомэктомия лапароскопическим доступом, в конце операции баллонные катетеры удаляются, и кровоток восстанавливается, после чего дополнительно контролируется гемостаз.

Результаты

По данной методике в гинекологическом отделении ГКБ №52 с 2014г. по 2016г.прооперировано 10 пациенток. Всем пациенткам выполнялось стандартное предоперационное обследование, включая УЗИ и МРТ малого таза (в 30% случаев). МРТ используется для более точной топографии узлов и при подозрении на узловую форму аденомиоза по данным УЗИ. В стандарт предоперационного обследования входит получение информации о состоянии эндометрия (аспирационная биопсия эндометрия или гистологическое исследование соскобов из полости матки и цервикального канала). Обязательными являются также кольпоскопия и цитологическое исследование эндо- и экзоцервикса.

Количество узлов миомы – от 1 до 5; размер узлов – от 3 до 9 см. Во всех случаях отмечался центрипетальный рост узлов. Кровопотеря до 150 мл. Продолжительность операции 60–90 мин. Продолжительность госпитализации 3–4 дня. Всем пациенткам назначалась антибактериальная терапия в течение 7 дней с интраоперационным введением первой дозы и утеротоническая терапия во время пребывания в стационаре. Болевой синдром купировался назначением НПВС в течение 2–3 суток. В течение первых двух суток после операции отмечалось повышение температуры тела до 38 ° С, далее - субфебрильные цифры до 7-8 суток. До 7-10 дней пациентки отмечали скудные кровянистые выделения из половых путей. После получения результатов гистологического исследования операционного материала всем пациенткам назначался при ем мини-дозированных контрацептивных препаратов на протяжении 4–6 мес. В одном случае применялась методика лапароскопической миомэктомии с предварительным баллонированием внутренних подвздошных артерий.

Заключение

Вышеописанная методика позволяет лапароскопическим доступом выполнять миомэктомию «трудных» узлов без значимой кровопотери, с формированием состоятельного рубца на матке, что необходимо для последующей беременности и родов.

Рис. 1. Препарированные подвздошные сосуды и мочеточник слева (голубой стрелкой выделена внутренняя подвздошная артерия; под ней-наружная подвздошная вена, белой маленькой стрелкой выделен мочеточник)

Рис. 2. Наложение сосудистого зажима « DeBakey» на выделенную внутреннюю подвздошную артерию слева

Рис. 3. Балонная окклюзия внутренних подвздошных артерий