Лапароскопическая передняя эвисцерация малого таза у больной раком шейки матки IVА стадии (клинический случай)

Эвисцерация малого таза (ЭМТ) у женщин является операцией, сопровождающейся удалением двух или трех органов (мочевого пузыря, матки с шейкой матки и придатками, прямой кишки) единым блоком с иссечением или сохранением мышц тазового дна и мягких тканей промежности. Впервые эта операция описана A. Brunschwig (1948) у пациентки с рецидивом рака шейки матки [1]. Однако этих операций было немного из-за высокого уровня интра- и послеоперационных осложнений, а также послеоперационной летальности. В последние годы интерес к подобным вмешательствам вновь вырос благодаря совершенствованию методов анестезиологического и периоперационного обеспечения.

В исследовании H.J. Yoo et al. проанализированы данные о лечении 61 пациентки с рецидивом рака шейки матки, из них у 42 выполнена тотальная эвисцерация малого таза, у 17 – передняя, у 2 – задняя ЭМТ [2]. У 1 пациентки, в связи с наличием пузырно-влагалищного свища, оперативное лечение проведено первым этапом, в остальных случаях – после курса лучевой терапии. Частота осложнений составила 44 %, уровень 5-летней общей выживаемости – 56 %, 5-летней безрецидив-ной выживаемости – 44 %. Авторами установлены следующие наиболее значимые прогностические факторы течения заболевания: отсутствие опухолевых клеток по линии резекции (р=0,019), отсутствие распространения опухоли на стенку таза (р=0,019) и на прямую кишку (р=0,019). Поражение опухолью мочевого пузыря не оказывало влияния на показатели общей выживаемости (р=0,113). Исследования, проведенные рядом авторов (таблица), показали возможность эвисцерации малого таза у онкогинекологических больных. При этом отмечен высокий уровень как ранних, так и поздних осложнений, что ограничивает применение данного метода хирургического лечения.

Широкое применение лапароскопических технологий в хирургии органов малого таза спо-

Таблица

Эффективность эвисцерации органов малого таза у онкогинекологических больных лапаротомным

В ретроспективный анализ, проведенный K. Uehara et al., были включены данные о 67 больных со злокачественными образованиями малого таза, которым проведено лечение в объеме тотальной эвисцерации малого таза. В 58 случаях хирургическое лечение проведено лапаротомным доступом (ЛТ), в 9 – лапароскопическим (ЛС) [11]. Время операции в сравниваемых группах не отличалось – 935 мин и 883 мин соответственно (р=0,398). Объем кровопотери у пациенток в лапароскопической группе был статистически значимо меньше, чем при лапаротомном доступе, – 830 мл и 2769 мл (р=0,003). При анализе характера циторедукции в группах различий получено не было, операция в объеме R0 при лапароскопическом доступе выполнена в 77,8 %, при открытом – в 75,9 % случаев. Анализ частоты периоперационных осложнений вообще и больших осложнений по шкале The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center surgical secondary events grading system показал более низкие показатели при ЛС – 66,7

и 0 % по сравнению с ЛТ – 89,7 и 32,8 % соответственно, однако эти различия не были статистически значимыми (р=0,095 и р=0,053). Отмечено меньшее пребывание в стационаре пациенток с лапароскопическим доступом – 27 сут, чем после лапаротомии, – 43 сут (р=0,003).

Таким образом, на данный момент показана целесообразность выполнения эвисцерации малого таза при местнораспространенном раке органов малого таза, в том числе лапароскопическим доступом.

Клинический случай

Пациентка О., 61 г., поступила в отделение онкогинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ в октябре 2015 г. При поступлении предъявляла жалобы на боли внизу живота, сухость во рту, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза отмечено, что при проведении профилактического осмотра по месту жительства выявлена опухоль шейки матки с признаками прорастания в мочевой пузырь. При гинекологическом осмотре влагалище емкое, шейка матки представлена опухолью, резко смещена к мочевому пузырю, с трудом выводится в зеркалах, своды укорочены, инфильтрация не доходит до стенок таза, отмечается инфильтрация верхней трети влагалища. При лабораторном обследовании отмечалось снижение уровня гемоглобина до 97 г/л и повышение креатинина и мочевины до 286 мкмоль/л и 16,8 ммоль/л соответственно. Остальные показатели – в пределах нормы.

По данным МРТ малого таза в области шейки матки визуализировалось мягкотканное опухолевое образование, наибольшим объемом располагающееся в области передней губы, с распространением на левую боковую стенку и частично на заднюю губу, размеры опухоли – 52×41×65 мм, опухоль инфильтрирует все слои шейки и цервикальный канал, который не визуализируется из-за опухоли (рис. 1). Опухоль инфильтрирует все слои матки в области передней стенки, с распространением в ее полость. В области левого бокового ребра матки имеется распространение на параметральную клетчатку, левую маточную трубу и левый яичник. Опухоль инфильтрирует ретровезикальную клетчатку, с распространением на заднюю стенку мочевого пузыря, с поражением устья и нижнего сегмента правого мочеточника и устья левого мочеточника. Оба мочеточника с явлениями су-прастенотического расширения (рис. 2). В почках расширены все группы чашечек. Нижний полюс опухоли распространяется на уретру, циркулярно инфильтрируя последнюю, и на переднюю стенку влагалища. При контрастном усилении опухоль интенсивно накапливает контрастное вещество, в режиме DWI имеет гиперинтенсивный сигнал. В полости матки – Т1-гиперинтенсивная жидкость, вероятно, геморрагического характера. Левый яичник, размером 23×16 мм, инфильтрирован опухолью в области медиальных отделов. Правый яичник, размером 18×11 мм, прилежит к задней стенке матки, судить о его инфильтрации сложно. По ходу наружных подвздошных сосудов слева цепочки лимфоузлов, размером до 11 мм.

При нефросцинтиграфии получены данные за нефункционирующую правую почку, отмечено снижение фильтрационной и выделительной функции левой почки, общая скорость клубочковой фильтрации снижена до 42,1 (нижняя граница нормы для данной пациентки – 73 мл/мин). При цистоскопии выявлено опухолевое поражение мочевого пузыря, исходящее извне. По данным колоноскопии признаков прорастания опухоли в прямую кишку не отмечено. При рентгенографии органов грудной

Рис. 1. МРТ малого таза. Опухоль шейки матки с признаками прорастания стенки мочевого пузыря, инфильтрации клетчатки малого таза, влагалища

Рис. 2. МРТ малого таза. Расширенные мочеточники с двух сторон

Рис. 3. Лапароскопия. Расширение мочеточников (А – правого, Б – левого)

Рис. 4. Лапароскопия. Операционное поле после удаления опухоли

Рис. 5. Макропрепарат. Матка, шейка матки, придатки в едином конгломерате с мочевым пузырем, клетчаткой малого таза

Рис. 6. Макропрепарат на разрезе. Опухоль шейки матки с признаками прорастания в заднюю стенку мочевого пузыря (А – опухоль шейки матки, Б – стенка мочевого пузыря)

клетки признаков метастатического поражения легких не выявлено.

Таким образом, по результатам обследования получены данные за рак шейки матки с признаками прорастания мочевого пузыря с полным блоком правого мочеточника и частичным блоком левого мочеточника.

За время проведения обследования отмечалось повышение уровня креатинина в сыворотке крови с 286 мкмоль/л до 391 мкмоль/л и мочевины с 16,8 до 19,1 ммоль/л. Учитывая признаки нарастающей почечной недостаточности, принято решение о проведении лапароскопической двусторонней уретерокутанеостомии. При ревизии отмечалось расширение правого мочеточника до 35 мм, левого до 20 мм (рис. 3). Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Отмечалось снижение креатинина до 185 мкмоль/л и мочевины до 10,5 ммоль/л. Через 2 нед, учитывая положительную динамику лабораторных показателей, принято решение о проведении основного этапа хирургического лечения. Выполнена операция в объеме лапароскопической передней эвисцерации малого таза, тазовой лимфаденэктомии (рис. 4). Продолжительность операции – 290 мин, кровопотеря – 100 мл. Макропрепарат: удаленные