Лапароскопическая пластика мочеточника по Боари

Проблема диагностики и лечения стриктур мочеточника на протяжении многих десятилетий остается предметом пристального внимания урологов. Это связано с тем, что, несмотря на совершенствование методов диагностики и появление новых методов лечения, многие аспекты этой проблемы не нашли своего окончательного решения.

При обследовании пациентов со стриктурами нижних мочевых путей прежде всего необходимо выявить зону сужения, определить протяженность, установить причину возникновения, выяснить состояние мочеточника выше места сужения и функциональное состояние почки на стороне поражения.

Результаты хирургического лечения сужений мочеточников различной этиологии остаются одной из наиболее сложных

проблем современной урологии. С начала 90-х годов XIX века, когда были произведены первые успешные реконструктивные операции по поводу сужения мочеточника, было предложено множество различных методов лечения, из которых открытая операция считалась «золотым стандартом».

Многие урологи считают, что единственным обоснованным методом лечения является резекция суженого участка с созданием анастомоза. Поэтому, на протяжении многих десятилетий открытые реконструктивно-пластические операции остаются основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения сужений и облитераций мочеточника.

Пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероци-стонеостомия) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья. Конец мочеточника чаще всего вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методов уретеро-неостомии. Одни авторы рекомендуют неостомию с образованием из дистального отрезка мочеточника «сосочка», выступающего в полость пузыря на 1,5 - 2 см, другие указывают на необходимость расщепления или косого среза дистального конца мочеточника.

В тех случаях, когда пересеченный мочеточник не достигает верхушки мочевого пузыря, некоторые авторы рекомендуют удлинять его за счет стенки мочевого пузыря.

Операция Боари показана в тех случаях, когда зона повреждения мочеточника распространяется на весь тазовый его отдел.

Впервые при мочеточниково-влагалищных фистулах ее выполнили N. F. Ockerbladt (1936) и G. Caughlan (1942). В 1953 г. А. П. Фрумкин успешно применил эту операцию по поводу двусторонних мочеточниково-влагалищных фистул. До них только G. Nystom в 1918 г. воспользовался этим методом для восстановления пассажа мочи, нарушенного опухолью женских гениталий. Операция Боари была мало известной, хотя гениальная мысль создать «мост» между мочеточником и мочевым пузырем принадлежит W. Van Hook (1893) и A. Boari (1894). Решением

Международной терминологической комиссии имя итальянского хирурга A. Boari. В клиническую практику эта операция вошла только в начале второй половины XX столетия.

Операция Боари не относится к разряду очень трудных оперативных пособий. Здесь уместно остановиться только на узловых моментах. Так же, как и при прямом урете-роцистоанастомозе, проксимальный конец травмированного мочеточника, как правило, отыскать нетрудно. Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут на ножке (перед операцией выполняют цистоскопию и ретроградную пиелоуретергорафия с целью определить про- ей присвоено

тяженность стриктуры и принять решение о величине лоскута мочевого пузыря) шириной 2 - 2,5 см и длиной 10 - 12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узловыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют «конец-в-конец» или путем инвагинации. Как правило, результаты этой операции вполне удовлетворительные. С развитием лапароскопической хирургии развивается направление лапароскопических операций по восстановлению целостности мочеточника. История лапароскопического доступа в выполнении данной операции началась в 2001 году, когда Fugita O. E. представил первый опыт трех операций. Castillo O. A. с коллегами опубликовали в 2005 году в The Journal of Urology сообщение о восьми выполненных операциях. В 2007 году Rassweiler J. J. с коллегами опубликовал в European Urology сообщение о 4 прооперированных больных.

Описание случая: Пациентка С., 28 лет. В 2010 году несколько сеансов ДЛТ по поводу конкремента средней трети левого мочеточника. Диагностирована стриктура средней трети левого мочеточника. В 2010-2012 гг. множественные эндоскопические вмешательства: бужирования мочеточника, уретеротомия «холодным» ножом. Неоднократное стентирование мочеточника J-J стентом, на фоне которого возникал пузырно-мочеточниковый рефлюкс, частые атаки пиелонефрита. При установке антирефлюксного стента – функция дренажа неадекватная.

Хирургическая техника

При стойком купировании пиелонефрита в начале 2014 года выполнена операция – лапароскопическая субтотальная пластика левого мочеточника пузырным лоскутом по Боари.

Положение пациентки – на спине. Анестезия - эндотрахе-альный наркоз. Карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст. Установлено 4 порта: оптический 10-мм параумбиликально слева; инструментальные: 10-мм в правой подвздошной области, 5-мм по средней линии между пупком и лоном, 5-мм по среднеаксил-лярной линии в мезогастрии слева. Рассечена париетальная брюшина по линии Тольди слева от почки до малого таза, мочевого пузыря, с пересечением круглой связки матки. Мобилизована левая почка по передней поверхности, лоханка и мочеточник до уровня нижней трети. Мочеточнк представляет собой

Рис. 1. МСКТ пациентки в динамике. Стрелкой обозначен проксимальный уровень стриктуры мочеточника

рубцовый фиброзный тяж, пересечен над стриктурой (около 2 см дистальнее ЛМС) (рис. 3). Взят фрагмент мочеточника для гистологического исследования.

Над мочевым пузырем вскрыта брюшина, выделены передняя, левая стенки мочевого пузыря. Произведено выкраивание поперечного лоскута из верхушки мочевого пузыря. Лоскут перемещен к культе мочеточника, размещен без натяжения (рис. 4).

Рис. 2. Этапы операции Боари

Рис. 3. А - пересечение мочеточника проксимальнее стриктуры. Б - ранее установленный мочеточниковый стент извлечен

Сформирован непрямой уретероцистоанастамоз узловыми швами (полисорб 3/0). Через анастомоз в лоханку левой почки проведен дренаж-интубатор, на котором выполнена тубуляри-зация лоскута до мочевого пузыря (рис. 5, 6).

Учитывая длину лоскута, для минимизации его ишемии использованы отдельные узловые швы (Полисорб 3/0). Дефект мочевого пузыря ушит непрерывным швом (рис. 7).

Выполнена перитонезация тазовой брюшиной и париетальной брюшиной по левому флангу (рис. 8). Установлен дренаж. Операция завершена.

Результаты

Операционное время составило 180 мин. Кровопотеря – 50 мл. Интра- и послеопреационных осложнений не было. Дренаж из брюшной полости удален на 5 сутки. Уретральный катетер удален на 10 сутки. Послеоперационный койко-день – 11. Внутренний мочеточниковый J-J стент удален на 30 сутки.

Морфологическое заключение: хроническое воспаление и рубцовые изменения мочеточника.

При контрольном обследовании через 1 месяц: по данным экскреторной урографии своевременная функция почек с обе-

Рис. 4. А - Е: выкраивание, «примерка» мочепузырного лоскута

Рис. 5. А-Д: Уретероцистоанастамоз, установка интубатора их сторон, уменьшение степени гидронефроза, контур мочевого пузыря четкий, несколько деформирован, смещен влево

Рис. 6. А - В: Тубуляризация лоскута

Рис. 9 (пояснение в тексте)

Рис. 7. А - ушивание мочевого пузыря. Б - ушитый мочевой пузырь, конечный вид

(рис. 9). Пассаж контрастного вещества не нарушен. Контур мочевого пузыря ровный, несколько деформирован, смещен влево. Сохранилась нормальная емкость мочевого пузыря. Дизурии нет. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует.

Заключение

Реконструктивные лапароскопические урологические вмешательства вполне осуществимы. Главное – четкое наложение интракорпо-рального лапароскопического шва. Хотя данная операция занимает много времени, ре- цидивов практически не на- блюдается. И, несомненно, лапароскопический доступ станет предпочтительным для таких передовых реконструктивных урологических операций.

Рис. 8. А - В - «неомочеточник», конечный вид; Г - перитонезация