Лапароскопическая резекция почки через трансмезентериальный доступ - первые впечатления

For a quarter of the century since Ralph Clayman performed the first laparoscopic nephrectomy, technique of the operation has developed and was standardized to details: from the placing of the patient on the operation table to the evacuation of the specimen. The algorithm of every standard laparoscopic operation on the upper urinary tract suggests wide mobilization of colon with the aim to access the retroperitoneum. This stage is almost always lasts more than one third of the operation time and coupled with certain risks of iatrogenic injuries. The latter situation enforced the specialists to find the alternative approaches. One of the possibilities on the left side is transmesenterial access via the “window” in the mesentery of the descendent colon. This access is widely accepted for laparoscopic pyeloplasty, but nor for the tumor surgery. In this article we present our experience with laparoscopic transmesenterial partial nephrectomy. The number of the procedures performed is far not enough to carry out relevant statistical analysis. Nevertheless, we consider that in selected patients this access has certain advantages before the standard way and could be accounted for as alternative approach for the adrenalectomy, nephrectomy and partial nephrectomy.

А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, Д.А. Сорокин, И.В. Карпухин,

А.Б. Пучкин, Д.В. Семёнычев

Урологический центр НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», Н. Новгород

2011г. в России зарегистрировано 19 657 случаев злокачественных новообразований почки. Показатели заболеваемости и смертности составили 13,75 и 5,99 на 100 000 населения соответ ственно [1].

Наиболее эффективным методом лечения почечно-клеточного рака остается оперативный, причем органосохраняющее вмешательство считается приоритетным [2]. Эволюция лапароскопических технологий в урологии привела к практически полному отказу от традиционных вмешательств при локализованных опухолях почки. Так, лапароскопические нефрэктомия и резекция почки давно признаны Европейской ассоциацией урологов методами выбора в лечении почечно-клеточного рака в стадиях Т1-Т2 [3]. За четверть века, с тех пор, как Ralph V. Clayman выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию, техника операции отработана и стандартизирована до мелочей: от укладки больного на операционном столе, до способов эвакуации препарата [4-10].

Алгоритм любой стандартной лапароскопической операции на верхних мочевых путях (ВМП) предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с целью обнажения забрюшинного пространства [5-10]. Этот этап редко занимает менее трети операционного времени и сопровождается определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений [11, 12]. Последнее заставило искать альтернативные доступы. В случае патологии левых ВПМ, одним из таковых является трансмезентери- альный – через «окно» в брыжейке ободочной кишки. При лапароскопической пиелопластике этот подход используется давно и с успехом [7, 11-13]. Этого о нельзя сказать о нефрэктомии и резекции почки. Так, в системе PubMed, удалось обнаружить единственное сообщение о лапароскопической нефрэктомии, выполненной через мезоколон пациенту с удвоением полой вены и отсутствие каких-либо ссылок о трансмезентериальных резекциях почки [14]. Ниже приведены первые впечатления от парциальной нефрэктомии, осуществленной через мезоколон.

Пациентка Х., 38 лет, госпитализирована с жалобами на периодические боли в пояснице слева. При амбулаторном ультразвуковом обследовании выявлена опухоль левой почки. По данным магнитно-резонансной томографии: солидное образование до 3 см расположено на границе нижней и средней трети задне-латеральной поверхности левой почки; данных за патологию регионарных лимфоузлов нет. По результатам обследования сформулирован клинический диагноз «Рак левой почки сT1N0M0». В связи с чем, 24.04.2013г. выполнена лапароскопическая резекция почки.

Техника операции. Положение больной «на спине». Оптический троакар в умбиликальной области. После осмотра брюшной полости операционный стол переведен в положение Trendelenburg (100) и на «здоровую» сторону (300). Рабочие троакары уста- новлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. Сверху и снизу от левых ободочных сосудов рассечена брыжейка нисходящей кишки, осуществлен доступ к сосудистой ножке почки (рис. 1, 2).

Рис. 1. Брыжейка ободочной кишки рассечена; выделены сосуды левой почки. A.r.- почечная артерия, вокруг которой проведена капроновая лигатура; V.r.- почечная вена

Рис. 2. Брыжейка ободочной кишки рассечена; выделены почка в фисции Герота, гонадная вена и мочеточник

Межфасциально, левая почка мобилизована в фасции Герота. При ревизии, на границе нижней и средней трети по задне-латеральной поверхности, выявлено опухолевое образование, выступающее над поверхностью почки (рис. 3). На фоне тепловой ишемии, продолжавшейся 23 ми-

Рис. 3. Пунктиром обозначен ход сосудов брыжейки ободочной кишки. Левая почка мобилизована в фасции Герота, в окно брыжейки выведен нижний полюс с опухолью. 1- верхний полюс почки нуты, опухоль иссечена холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей и большой почечной чашкой (рис. 4). Герметичность чашечно-лоханочной системы восстановлена интракорпоральным швом (рис. 5). Рана почки ушита над гемостатической пластиной Surgicel. По восстановлении почечного кровотока произведен контроль гемостаза. Зона операции дренирована через отдельный прокол в поясничной области.

Рис. 4. Опухоль левой почки резецирована холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей большой почечной чашкой

Рис. 5. Чашечно-лоханочная система герметизирована непрерывным швом

Рис. 6. «Окна» в брыжейке ободочной кишки ушиты

Препарат эвакуирован из брюшной полости в пластиковом контейнере через разрез по «старому» послеоперацион- ному рубцу (в анамнезе нижнесрединная лапаротомия по поводу пельвио-перитонита). «Окна» в брыжейке ободочной кишки ушиты (рис. 6). Десуф-фляция. Шов ран. Продолжительность операции 125 минут. Объем кровопотери 250 мл.

Послеоперационный период гладкий. Больная активизирована в первые сутки. Проводилась профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений, симптоматическое лечение. Необходимости в наркотических анальгетиках и гемотрансфузии не было. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение уролога поликлиники на пятые сутки после операции. Гистологическое заключение № 5856/59 от 29.04.2013г. – зрелая базофильная аденома сосочкового строения; удаление в пределах здоровых тканей. При контрольном осмотре через полгода самочувствие пациентки хорошее, работает на прежнем месте, ведет обычный образ жизни. По данным контрольного УЗИ зона резекции без патологии, нарушений уродинамики нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

Лапароскопическая резекция почки по праву считается сложным оперативным вмешательством, которое требует от хирурга достаточных опыта и мануальных навыков [5-10]. Одним из наиболее важных этапов этой операции является мобилизация сосудистой ножки почки [5, 6, 8]. У пациентов, не страдающих ожирением, за счет минимальной толщины тканей магистральные сосуды просвечивают через брыжейку ободочной кишки. Последнее обеспечивает максимально быструю их идентификацию и возможность безопасной прецизионной диссекции. В нашем наблюдении трансмезентериальный доступ позволил эргономично осуществить быстрый прямой выход на абдоминальную аорту и устье почечной артерии. На это потребовалось гораздо меньше времени, □ чем обычно и позволило избежать конфликтов с поясничной веной.