Лапароскопическая спленэктомия при аневризме селезеночной артерии

Аневризмы селезеночной артерии в клинической практике стоят на третьем месте по частоте встречаемости внутрибрюшных аневризм после аневризм аорты и подвздошных артерий. Точную распространенность аневризм селезеночной артерии установить трудно, так как большинство из них протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании пациентов. Отмечается преобладание заболевания у лиц женского пола, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1:4. До 80 % аневризм встречаются в дистальной трети селезеночной артерии. Обычно они мешотчатого строения и располагаются в области бифуркации.

Патогенез этого заболевания в настоящее время недостаточно изучен, и причины часто остаются неизвестными. Основными предрасполагающими факторами для развития аневризм селезеночной артерии является наличие беременности или портальной гипертензии со спленомегалией [1, 3]. Среди других причин наиболее часто отмечается острый панкреатит и ранения, септические эмболии, гипертоническая болезнь, фиброзно-мышечные дисплазии, заболевания соединительной ткани. По результатам исследований, опубликованных на сегодняшний день, средний диаметр аневризм составляет 2,1–2,2 см. Гигантские, более 10 см, аневризмы встречаются чрезвычайно редко. Дифференциальная диагностика проводится с аневризмами почечных артерий, кальцинатами лимфатических узлов, селезенки и надпочечника.

Аневризмы селезеночной артерии в большинстве наблюдений протекают бессимптомно, однако могут присутствовать боли в левом подреберье или в эпигастральной области. Спонтанный разрыв аневризмы является наиболее распространенным осложнением, и его риск намного выше у беременных, а также при размерах аневризмы более 2 см в диаметре, при этом летальность составляет от 25 до 100 % [3–5].

Хирургическая тактика при аневризмах селезеночной артерии разнообразна и включает как стандартные открытые операции, так и малоинвазивные лапароскопические и эндоваскулярные методики [3, 5].

Описание клинического наблюдения

Пациентка Д, 55 лет, жительница города Самара, поступила в хирургическое отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» в плановом порядке 25.08.2021 с диагнозом: «Аневризма селезеночной артерии». При этом пациентка не предъявляла каких-либо жалоб, отсутствовала иная соматическая патология. Из анамнеза известно, что в июле 2021 г. при выполнении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки по поводу пневмонии выявлена аневризма селезеночной артерии в области хвоста поджелудочной железы до 20 x 24 мм. Консультирована ангиохирургом СОКБ им. В.Д. Середавина, рекомендована госпитализация с последующей рентгенэндоваскулярной эмболизацией селезеночной артерии. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Аускульта-тивно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 77 ударов в минуту. Сатурация 99 %. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под реберной дуги. Проведено общеклиническое обследование. В общем анализе крови уровень лейкоцитов составил 8,23 х 10 9 /л, гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 3,83 х 10¹²/л, тромбоциты - 230 х 10 9 /л. Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л; общий билирубин – 8,3 мкмоль/л; мочевина – 4,0 ммоль/л; креатинин – 45,8 мкмоль/л; альфа-амилаза – 46,8 ед/л.

26.08.2021 пациентке выполнена трансфеморальная ангиография селезеночной артерии. В заключении: «Артериальная веретенообразная аневризма селезеночной артерии протяженностью – 20,4 мм, шириной –16,7 мм».

Рисунок 1. МСКТ-ангиограмма

Figure 1. MSCT angiogram

Рисунок 2. МСКТ: трехмерное моделирование. Определяется выраженная извитость основного ствола селезеночной артерии (1), который продолжается в веретенообразную аневризму (2); из аневризмы отходит артериальный ствол в ворота селезенки (3) и ствол к нижнему полюсу селезенки (4)

Figure 2. MSCT: 3D modeling. Tortuosity of the main trunk of the splenic artery (1) is determined, which continues into the fusiform aneurysm (2); the arterial trunk departs from the aneurysm to the hilum of the spleen (3) and the trunk to the lower pole of the spleen (4)

Анатомические особенности (выраженная извитость селезеночной артерии, веретенообразная форма) определили невозможность выполнения эндоваскулярного вмешательства. Было принято решение о лапароскопическом вмешательстве.

Оперативное вмешательство проведено 30.08.2021. Под эндотрахеальным наркозом наложен пневмоперитонеум. Ревизия органов брюшной полости – без патологии. При помощи ультразвуковых ножниц вскрыты желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки. Идентифицирована веретенообразная аневризма селезеночной артерии с истонченной стенкой, прилегающая к хвосту поджелудочной железы с перипроцессом на расстоянии 4–5 см от ворот селезенки. При её выделении обнаружено, что в полость аневризмы впадает единственный центральный ствол селезеночной артерии, а отходит два ствола: к воротам и нижнему полюсу селезенки. Произведено клипирование основного ствола селезеночной артерии ниже места впадения в аневризму и стволы, отходящие от неё. В селезенке определяются видимые участки ишемии. Мобилизация селезенки, клипирование, перевязка сосудистой ножки. Селезенка удалена в эндомешке из брюшной полости. Контроль на гемостаз. К ложу селезенки установлен силиконовый дренаж.По-слеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Дренаж из брюшной полости удален на третьи сутки. Проводилась инфузионная терапия, антибиотикопрофилактика, противовоспалительная терапия. Пациентка выписана на десятые сутки после операции.

Рисунок 3. Эндофото: 1 – аневризма селезеночной артерии; 2 – клипирован основной ствол селезеночной артерии у места впадения в аневризму; 3 – клипирован ствол исходящий из аневризмы в ворота селезенки; 4 – видимые участки ишемии в селезенке

Figure 3. Endoscopic photo: 1 – aneurysm of the splenic artery; 2 – the main trunk of the splenic artery was clipped at the place where it flows into the aneurysm; 3 – clipped trunk coming from the aneurysm to the hilum of the spleen; 4 – visible areas of ischemia in the spleen

Рисунок 4. Эндофото. Этап операции. Клипирован ствол исходящий из аневризмы к нижнему полюсу селезенки

Figure 4. Endoscopic photo. Operation stage. Clipped trunk coming from the aneurysm to the lower pole of the spleen

Обсуждение

Аневризматическое расширение висцеральных артерий – достаточно редко встречающееся заболевание (0,1–2 % на 100 000 населения). Тем не менее, для пациентов с данной патологией очень важна своевременная диагностика, учитывая высокий риск разрыва аневризмы с последующим развитием кровотечения. Летальность при этом осложнении колеблется от 25 до 100 % в зависимости от локализации, размеров аневризмы, сопутствующей патологии и сроков госпитализации пациента в специализированное медицинское учреждение. Отсутствие полной ясности в понимании механизмов возникнове- ния и четкого лечебно-диагностического алгоритма при аневризмах висцеральных артерий диктуют необходимость продолжения сбора и обобщения клинических наблюдений данной редкой сосудистой патологии.

У большинства пациентов удается выполнить эндоваскулярную эмболизацию аневризматического расширения висцеральных артерий с помощью спиралей. Это менее инвазивная процедура, поэтому является более подходящей и должна быть выбором номер один в лечении аневризм висцеральных сосудов. Однако, у некоторых пациентов, учитывая выраженную извитость селезеночной артерии, выполнение эндоваскулярных вмешательств сопряжено с высокими рисками интраоперационных осложнений или малоэффективно, неудачи в некоторых случаях составляют до 15 %. В этом случае резекция аневризмы, в сочетании со спленэктомией или без нее, является основным методом лечения.

Своевременная операция с применением миниинвазивных технологий позволяет предотвратить фатальные осложнения при аневризмах селезеночной артерии. Учитывая измененную анатомию органов, расположен- ных в непосредственной близости от аневризм, оптимальным объемом операции является резекция измененного участка селезеночной артерии с аневризмой и спленэктомия, если есть угроза развития инфаркта селезенки при редукции кровотока.

Заключение

Представлено наблюдение успешного лапароскопического хирургического лечения аневризмы селезеночной артерии. Учитывая частое бессимптомное течение заболевания, и, в то же время, повышенный риск летальных осложнений, связанных с разрывом аневризмы, хирургическая тактика должна быть активной. Предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным методам, однако в некоторых случаях методом выбора является лапароскопическое вмешательство. При этом минимизация операционной травмы не влияет на радикальность и полноценность основного объема операции. Стремление к выполнению миниинвазивных оперативных методик должно быть определяющим в решении вопроса об объёме оперативного лечения и является движущим фактором в оптимизации существующих подходов