Лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки

Мартов А.Г. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России», г. Москва.

Кнутов А.В. - врач-уролог Урологического центра «ДКБ на ст. Ниж.Новгород ПАО «РЖД», г. Нижний Новгород.

Семёнычев Д.В- врач-уролог Урологического центра «ДКБ на ст. Ниж.Новгород ПАО «РЖД», г. Нижний Новгород.

Сергеев В.П. – врач-уролог, ассистент кафедры урологии и андрологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России», г. Москва.

Новиков А.Б. – заведующий отделением урологии Многопрофильного медицинского центра Банка России, г. Москва

Орлов И.Н. – к.м.н., заведующий отделением урологии СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», г. Санкт Петербург.

соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), именно хирургическое лечение почечно-клеточного рака является наиболее эффективным. При этом органосохраняю щее вмешательство должно выполняться во всех случаях, когда это технически возможно [1]. Развитие современной хирургии свело к минимуму долю традиционных «открытых» операций при новообразованиях почки и лапароскопические резекция и нефрэктомия уже давно признаны ЕАУ стандартными методами лечения [2].

Спустя четверть века, с тех пор как R. Clayman впервые выполнил лапароскопическую нефрэктомию, последняя перешла в разряд повседневных операций, а техника вмешательства стандартизирована до мелочей: от положения больного на операционном столе, до вариантов извлечения препарата [3-6]. В свою очередь, лапароскопическая резекция почки остается неординарным вмешательством, требующим от хирурга бóльшего опыта и продвину- того уровня мануальных навыков [6, 7].

С точки зрения хирургического доступа к почке резекция может быть выполнена как трансперитонеально, так и внебрюшинно. Однако последний вариант менее востребован вследствие особенностей эргономики вмешательства. Так, малый объем рабочего пространства и узкий оптический коридор, ограниченный выбор расстановки троакаров с неудобной триангуляцией и качество визуализации при кровотечении, сложность маневра и, соответственно, ограниченная свобода движений в исполнении интра-корпорального шва переводят крупные внебрюшинные резекции в разряд эксклюзивных. По опыту ведущих Российских специалистов, именно трансперитонеальный доступ является наиболее популярным. Так, из 642 лапароскопических резекций, выполненных за 2012 – 2014 гг., Э.А. Галлямов, и соавт. предпочли его в 555 случаях (86,45%) [8].

Для обнажения забрюшинного пространства стандартная лапароскопическая операция предусматривает мобилизацию ободочной кишки. При вмешательствах на левой почке, требуется рассечь по линии Toldt париетальную брюшину, пересечь селезеночноободочную и селезеночно-диафрагмальную связки, затем низвести левый изгиб и мобилизовать нисходящую кишку, селезенку, а также хвост поджелудочной железы [4-6]. Нередко на это уходит больше времени, чем на саму резекцию, например, при небольших опухолях, расположенных по передней поверхности почки и удаляемых без ишемии и шва паренхимы. Кроме того, доступ сопряжен с определенным риском повреждений селезенки и стенки кишки [9, 10]. Стремление уйти от подобных недостатков побудило к поиску альтернативных вариантов, одним из которых является трансмезентериальный доступ – через «окно» в брыжейке ободочной кишки (патент РФ № 2557883) [11]. Первый опыт трансмезентериальной парциальной нефрэктомии описан нами ранее [12]. Начав с небольших резекций, мы дошли до трансмезентериальных геминефруретерэктомий. В настоящей работе приведены результаты серии трансмезентериальных резекций почки в сравнении со стандартной лапароскопической методикой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основой исследования послужил ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 61 пациента, оперированных в период 20122015 гг. Критерии включения: больные с опухолями левой почки в стадии сТ1NоМо, подвергнутые лапароскопической резекции. Критерии исключения отсутствовали. Ограничений по полу, возрасту, массе тела не было. Группа исследования сформирована из 29 больных, оперированных транс-мезентериально. Контрольную группу составили 32 пациента, оперированные по методике стандартной лапароскопической резекции. Группы однородны и сопоставимы по полу, возрасту, массе тела. Оценивали частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений, продолжительность времени тепловой ишемии, операции и сроков пребывания больных в стационаре. Полученные результаты сведены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты анализу с помощью программы «STATISTICA 6.0». Характер распределения результатов оценивался критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. В случае, если распределение было нормальным, результаты представлялись в виде М±SD, где М – среднее, SD – одно стандартное отклонение, для анализа использовались параметрические критерии. При распределении результатов отличным от нормального, данные представлялись в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Ме [25р;75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Из параметрических методов использовались однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), t-критерий для зависимых выборок. Из методов непараметрической статистики использо- вались парный критерий Манн-Уитни, Краскела-Уоллиса, парный критерий Вилкоксона, хи-квадрат Макне-мара, точный критерий Фишера. В качестве критерия вероятности ошибки применялась величина p<0,05.

Хирургическая техника. Видеопротокол операции и основные этапы трансмезентериальной резекции почки доступны по ссылке: 21m-ln2BNao. Парциальная нефрэктомия выполнялась через одно или несколько «окон» в брыжейке нисходящей кишки, в зависимости от локализации зоны хирургического интереса и необходимости тепловой ишемии при пережатии почечной ножки. Так, если последняя не планировалась, а образование располагалось по передней поверхности почки, то формировали один прямой доступ к опухоли так, чтобы его размер обеспечивал возможность всех предстоящих манипуляций. В случаях, подразумевавших селективную или тотальную ишемию, сначала обнажали сосуды почки, после чего создавали «окно» в проекции опухоли. При образованиях, чьи локализация и размеры предполагали не только тотальную ишемию, но и внушительный объем резекции (как, например, при ампутации одного из сегментов почки или геминефрэктомии), операция выполнялась через одно, но «большое окно», ограниченное нижней брыжеечной веной, ветвями ободочных сосудов и аркой Риолана. Причем почку, полностью или частично освобождали межфас-циально в пределах фасции Герота так, как это принято при радикальной нефрэктомии. Если резекция предполагалась в таких труднодоступных местах, как задняя поверхность верхнего сегмента, то почку мобилизовали полностью и, оставляя ее фиксированной лишь на сосудистой ножке и мочеточнике, разворачивали на 1800 нижнем полюсом вверх. Во время операции, по мере необходимости, пациента переводили из положения Фовлера в поло- жение Тренделенбурга и обратно. Этап удаления опухоли и укрытия раны ничем не отличался от стандартного и заключался в иссечении образования холодными ножницами в пределах здоровых тканей, а также в ушивании чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Летальности и конверсий удалось избежать. Интраоперационных осложнений в группе трансмезентериальной резекции не отмечено. В свою очередь, в группе стандартной операции это произошло дважды (6,25%). В одном случае (3,13%) кровотечение, возникшее вследствие повреждения капсулы селезенки при ее мобилизации, остановлено спрей-коагуляцией. В другом (3,13%) – ранение стенки нисходящей кишки, возникшее на этапах ее низведения, потребовало ин-тракорпорального шва. Тем не менее достоверного различия полученных показателей не выявлено ( р >0,05). Четверо пациентов из группы исследования и семеро больных из контрольной группы оперированы без пережатия почечной артерии. В остальных случаях при определении среднего времени мы не выделяли пациентов, подвергнутых селективной или тотальной ишемии, равно как и технологии раннего снятия сосудистых клемм. Таким образом, в группе трансмезентериальной резекции срок ишемии составил в среднем 18±3 минуты, тогда как в контрольной – 20±5 минут ( р >0,05).

В свою очередь продолжительность операции через «окно» в брыжейке достигла 110 [90; 120] минут, в группе же стандартного доступа – 120 [90; 130] минут ( р >0,05).

Послеоперационных осложнений не было в обеих сравниваемых группах.

Показатели послеоперационного пребывания больных в стационаре идентичны и составили 7±0,8 и 7±0,8 койко-дней в группах исследования и сравнения соответственно (р>0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопическая резекция почки по праву считается сложным вмешательством, которое требует не только определенного опыта, но и достаточных мануальных навыков [6, 7]. Несмотря на то, что внебрю-шинный доступ позволяет осуществить необходимый объем резекции, подавляющее большинство операций производится трансперито-неально [8]. Мобилизация ободочной кишки и селезенки является стандартным этапом резекции левой почки. Однако этот маневр сопряжен с определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений. Так, по данным M.J. Schwartz и А. Breda, повреждения кишечника отмечаются не менее чем в 0,8% вмешательств, тогда как ранения селезенки – в 1,4% [9, 10]. В нашем исследовании эти показатели составили по 3,13%, соответственно.

В ситуациях, требующих тепловой ишемии, одним из наиболее важных этапов является выделение сосудистой ножки почки [4-6]. Обсуждая мобилизацию почечной артерии, F. Porpiglia продемонстрировал достоверное и значимое сокра- щение времени, необходимого для ее обработки при использовании «Прямого подхода через связку Treitz» в сравнении со стандартным доступом [12]. В нашем исследовании трансмезентериальный доступ обеспечил быстрый прямой выход на аорту и устье почечной артерии. А время тепловой ишемии в группах исследования и сравнения не отличались.

С другой стороны, не менее ответственным моментом лапароскопической резекции является непосредственно иссечение опухоли и ушивание раны почки [6, 7]. Расширив узкие рамки «Прямого доступа» до «широкого окна» в брыжейке, мы получили не только прямой и быстрый контроль над почечной артерией, но и возможность мобилизовать всю почку в фасции Герота целиком. Это обеспечило адекватный доступ к опухоли любой локализации, а также осуществление эргономичной парциальной нефрэктомии с последующим послойным интракорпоральным швом раны. В случае же «удобного» расположения опухоли по передней поверхности почки, использование трансмезентериального доступа приводило к закономерному и существенному сокращению времени операции, обусловленному отсутствием необходимости мобилизации нисходящей кишки. Однако ограниченное число наблюдений пока не поз- воляет нам провести качественный корреляционный анализ между временем операции, интраоперационными осложнениями и характеристикой новообразования по шкале R.E.N.A.L. Более того, выполнение подобных вмешательств у больных с ожирением сопряжено с определенными трудностями, требует некоторого навыка и, скорее всего, не найдет широкого применения. Другим лимитирующим фактором являются анатомические особенности сосудистой архитектоники ободочной кишки. Так, в случаях, когда размер брыжеечного «окна», ограниченного сосудами кишки, не соответствует размерам хирургического интереса, выбор традиционного доступа наиболее рационален.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

В настоящей работе приведены результаты серии тансмезен-териальных резекций почки в сравнении со стандартной лапароскопической методикой. Основой исследования послужил ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 61 пациента с опухолями левой почки в стадии сТ 1 NоМо, подвергнуты лапароскопической резекции почки в период 2012-2015 гг.

Группы исследования составили 29 больных, оперированных из трансмезентериального доступа. Контрольную группу составили 32 пациента, оперированные по методике стандартной лапароскопической резекции почки. Оценивали частоту и

Summary:Laparoscopic transmesenteric partial nephrectomy

This paper presents the results of a series tansmezenteriс kidney resection and compares to standard laparoscopic technique. The basis of the study served as a retrospective analysis of the results of surgical treatment of 61 patients with tumors in the left kidney T1NoMo stage, subjected to laparoscopic partial nephrectomy in the period 2012-2015 years.

Study group consisted of 29 patients operated from transmezenteric access. The control group consisted of 32 patients структуру интра- и послеоперационных осложнений, продолжительность времени тепловой ишемии, операции и сроков пребывания больных в стационаре. Летальности и конверсий удалось избежать. Интраоперационных осложнений в группе трансмезентериальной резекции почки не отмечено. В свою очередь, в группе стандартной операции это произошло дважды (6,25%). в группе трансмезентериальной резекции срок ишемии составил в среднем 18 ± 3 минуты, а в контрольной – 20 ± 5 минут (р>0,05). В свою очередь продолжительность операции через «окно» в брыжейке достигла 110 [90-120] минут, в группе стандартного доступа – 120 [90-130] минут (р>0,05). Послеоперационных осложнений не было в обеих сравниваемых группах. Показатели послеоперационного пребывания больных в стационаре идентичны и составили 7± 0,8 и 7± 0,8 койко-дней в группах исследования и сравнения соответственно (р>0,05).

Использование трансмезентериального доступа приводило к закономерному сокращению времени операции и количества интраоперационных осложнений, вследствие отсутствия необходимости мобилизации нисходящей кишки. Однако ограниченное число наблюдений пока не позволяет нам провести качественный корреляционный анализ между временем операции, интраоперационными осложнениями и характеристикой новообразования по шкале R.E.N.A.L.

operated by the method of standard laparoscopic partial nephrectomy. The frequency and structure of intra- and postoperative complications, time of warm ischemia, operation and length of stay of patients in hospital. Were studied mortality and conversion were avoided. Intraoperative complications in the group transmezenteric partial nephrectomy were observed. In turn, this has happened twice (6.25%) in the standard surgery group. In the transmezenteric resection group time ischemia averaged 18 ± 3 minutes, and in the control group - 20 ± 5 minutes (p> 0.05). In turn, the duration of the operation through the "window" in the mesentery reached 110 [90-120] minutes, the standard access group - 120 [90-130] min (p> 0.05). Postoperative complications were comparable in both groups. Indicators of postoperative hospital stay are identical and amounted to 7 ± 0,8 and 7 ± 0,8 bed-days in the study group and comparison respectively (p> 0.05).

Transmezenteric access using leds to a natural reduction in operation time and the number of intraoperative complications, due to the lack of need for the mobilization of the descending colon. However, a limited number of observations does not allow us to conduct a qualitative analysis of the correlation between the time of surgery, intraoperative complications and characteristics of tumors on a scale R.E.N.A.L.