Лапароскопическое лечение желчнокаменной кишечной непроходимости. Литературные данные и клиническое наблюдение

Внутренние желчные свищи встречаются у 3–5% пациентов с осложненным течения калькулезного холецистита [7]. Как правило, подобное соустье формируется между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, однако не исключается возможность развития холецисто-колитических, -энтеральных или -гастральных свищей. В 7-10% наблюдений внутренние желчные свищи таят в себе угрозу развития механической непроходимости желчным конкрементом и представляют серьезную проблему экстренной хирургии ввиду высокого риска развития осложнений и высокой летальности, доходящей при запущенных формах илеуса до 18–50% [5, 27].

Механическая обструкция тонкой кишки желчным конкрементом как причина кишечной непроходимости встречается по разным данным в 3-7% наблюдений от всех форм илеуса [1,10]. При этом данная патология имеет тропность к пожилой и старческой возрастным группам [10, 14], крайне редко наблюдаясь у детей и лиц молодого возраста [11]. В группе больных старше 65 лет кишечная непроходимость желчным конкрементом встречается не менее чем в 25% всех наблюдений механической тонкокишечной непроходимости [14]. Как и сама желчнокаменная болезнь, ее осложнение в виде билиарного илеуса отмечается преимущественно у женщин, что проявляется соотношением полов 3–16:1 [7].

Краеугольным моментом в возникновении билиарного илеуса следует считать осложнение желчнокаменной болезни формированием внутреннего желчного свища [7]. Патологическое соустье в большинстве наблюдений образуется между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, что наблюдается в 70% наблюдений [13]. Развитие холецисто-энтеральных (20%), -колитических (8,5%) или – гастральных (1,5%) фистул наблюдается значительно реже [9]. Процесс образования соустья заключается в формировании сращения на фоне воспалительных изменений между желчным пузырем и соседними органами с последующей деструкцией стенки полого органа [13].

По мнению Г. Мондора [4] диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости почти предрешен при выявлении специфической триады: пожилая женщина с холелитиазом в анамнезе, илеус, твердая опухоль. Однако в условиях кишечной непроходимости пальпаторное определение конкремента при физикальном осмотре удается крайне редко, и диагностическая ценность данного приема на сегодняшний день не превышает 5,5% [3]. Специфичная для билиарного илеуса инструментальная триада симптомов (триада Rigler), включающая рентгенологические, сонографические или МСКТ признаки кишечной непроходимости, экс-трабилиарное расположение конкремента и пневмобилию [16, 20] регистрируется лишь у незначительного количества пациентов, не превышая 10–20% [13], хотя по мнению Pezzoli А. et al. [21] процентное распределение доли триады колеблется в пределах 17–87% и обнаружение двух из трех компонентов вполне достаточно для верификации диагноза.

К сожалению, частота предоперационной диагностики механической кишечной непроходимости желчным конкрементом даже при достаточном техническом оснащении стационаров не превышает 7–22% наблюдений [1, 3]. Такой невысокий процент во многом объясняется наличием лишь у 10–15% пациентов достаточно кальцифицированных конкрементов, что позволяет их адекватно визуализировать при инструментальных методиках диагностики [14, 21]. С клинической точки зрения настораживающим моментом следует считать возникновение болевого приступа в правом подреберье с мигрирующим характером альгидного синдрома в левую мезогастральную область и далее по ходу брыжейки тонкой кишки [23] в правую подвздошную ямку (в процессе продвижения конкремента по кишечнику).

В большинстве случаев, как и в приведенном наблюдении диагноз устанавливается лишь в ходе интраоперационной ревизии [9, 19].

В литературе имеются публикации о консервативном разрешении кишечной непроходимости и самопроизвольной миграции конкремента естественным путем [17, 26], хотя чаще приходится прибегать к малоинвазивным внутрипросветным вмешательствам [20, 21] или «сдаиванию» конкремента в дистальном направлении через илеоцекальный клапан [12] при лапараскопии/лапаротомии. Вышеописанные методики применяются спорадически и требуют определенных исходных условий: отсутствие массивного спаечного процесса, размер конкремента не более 2см, гладкая поверхность последнего. Более мелкие камни беспрепятственно мигрируют в слепую кишку и, соответственно [17, 26] без обструкции просвета последней.

Как правило, желчные камни, извлеченные из просвета кишечника, достигают значительно больших размеров (порядка 3–5 см в диаметре), что препятствует их полноценному дистальному смещению и требует вскрытия просвета кишечной трубки [1]. При отсутствии некроза тонкой кишки методом выбора в лечении билиарного илеуса следует признать энтеротомию с литоэкстракцией [6, 9, 27], а резек- ционные вмешательства применимы лишь при некротических процессах в стенке кишки в зоне ущемления желчного конкремента [1, 9, 15].

Спорным и нерешенным на сегодняшний день является объем оперативного вмешательства, связанный с «судьбой» желчно-кишечной фистулы. Один из взглядов заключается в одновременном лечении кишечной непроходимости желчным конкрементом и ликвидации билиодигестивного соустья с холецистэктомией [18], что, однако, сопряжено с более высоким процентом осложнений и летальности [23]. Согласно анализу более 1000 наблюдений билиарного илеу-са [23, 27], летальность в группе одноэтапного оперативного пособия (ликвидация непроходимости и разделение билиодигестивного соустья + холецистэктомия) составляет 16,9% в сравнении с изолированной ликвидацией непроходимости у пациентов пожилого и старческого возраста (11,7%). Учитывая возраст пациентов и коморбидный фон, оптимальным видится двухмоментный характер оперативного вмешательства с ликвидацией острой кишечной непроходимости на первом этапе с последующим разделением желчно-кишечной фистулы и холецистэктомией не ранее 4-6 недель с момента первичной операции [1, 10, 23].

Повторное появление симптомов билиарного илеуса после изолированной энтеротомии не превышает 5% наблюдений; при этом чаще всего подобная картина появляется в течение 1 месяца с момента операции и обусловлена нетщательной интраоперационной ревизией и, как следствие, резидуальным энтеролитиазом [9, 23].

Немаловажную роль в успешности лечения подобных осложнений желчнокаменной болезни следует отводить малоинвазивным лапароскопическим технологиям, которые все чаще применяются для лечения билиарного илеу-са с конца 90-х и в настоящее время активно внедряются в общехирургический арсенал [2, 6, 8, 24]. Безусловно самым важным аспектом активного внедрения передовых технологий следует признать адекватное техническое оснащение операционной и владение интракорпоральным швом оператором, что требует накопления достаточного опыта в рамках «кривой обучения» в эндовидиохирургии [25].

Несмотря на активную хирургическую тактику, процент осложнений и летальности при желчнокаменной кишечной непроходимости остается довольно высоким, достигая до 18-50% при запущенных формах илеуса [1, 5, 27].

Вашему вниманию предлагается клиническое наблюдение механической непроходимости желчным конкрементом с успешным применением лапароскопических технологий в лечении данной патологии.

Клиническое наблюдение

Пациент Я., 74 лет, госпитализирован 01.10.2015 г. в 22.30 в экстренном порядке в приемное отделение ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого (ГБУЗ ГКБ № 50 ДЗМ) с жалобами на боль в эпигастральной и правой подвздошной областях, тошноту, многократную рвоту. Известно, что вышеописанные жалобы появились за 2-е суток до обращения в стационар.

Анамнестически имелись указания на наличие ЖКБ: камненосительство более 3 лет с периодическими эпизодами болей в правом подреберье. У пациента имелся отягощенный коморбидный фон в виде ИБС с постоянной формой мерцания предсердий, гипертонической болезни 3 ст., очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, нарушения толерантности к глюкозе.

Физикально гемодинамических и дыхательных расстройств при поступлении не выявлено. Ps ~ 80 уд/мин. Язык обложен, подсушен. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации несколько напряжен и болезненный, преимущественно в правых и нижних отделах. Симптомы Блюмберга-Щеткина слабоположительный в указанных анатомических областях.

Притупления в отлогих местах брюшной полости нет. Кишечные шумы ослаблены. Симптом Склярова отрицательный.

В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз до 19,2 х 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При УЗ-исследовании от 01.10.2015 г.: резко вздуты петли кишечника. Поджелудочная железа не увеличена, однородная, повышенной эхогенности, контур ровный. Желчный пузырь не визуализируется. Холедох до 6 мм, билиарная сеть не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Рентгенологически, при исследовании в положении на спине под углом в 450, в брюшной полости свободного газа и уровней жидкости не определялось. Картина пневмотоза кишечника (рис. 1).

Рис. 1. Обзорный снимок брюшной полости

Принимая во внимание клиническую картину, данные анамнеза и лабораторные показатели больному с целью дифференциальной диагностики острого аппендицита и мезентериального тромбоза предложена диагностическая лапароскопия. Получен отказ. Начата инфузионная, спаз- молитическая терапия в условиях госпитального отделения. На фоне лечения отмечена незначительная положительная динамика, однако на утро сохранялась болевая физикальная симптоматика, высокий лейкоцитоз. При УЗ-исследовании в динамике (02.10.2015 г.) в левых отделах брюшной полости определяются перерастянутые до 35 мм петли кишечника с вялой перистальтикой. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Признаки пареза кишечника.

С больным и его родственниками проводились неоднократные беседы и после долгих уговоров получено согласие на оперативное вмешательство. 02.10.2015 г. в асептических условиях выполнен верхний параумбиликальный разрез. После создания пневмоперитонеума в размере 12 мм рт. ст. введена оптика, дополнительные «рабочие» троакары: в брюшной полости выпота нет. В подпеченочном пространстве массивный спаечный процесс. Желчный пузырь и передняя стенка дуоденум не визуализируются. Червеобразный отросток не изменен. Петли тонкой кишки в проксимальных отделах делятированы до 3,0 см, содержат жидкость и газ, сероза тусклая, перистальтика вялая, в дистальных отделах в спавшемся состоянии (рис. 2). На расстоянии 150см от илеоцекального угла в просвете тонкой кишки выявлено округлое, плотное, незначительно смещаемое образование до 5 см (конкремент, рис. 3), который полностью перекрывает просвет. Выполнена энтеротомия несколько выше препятствия (рис. 4), желчный камень извлечен из просвета тощей кишки. Слизистая кишки с элементами контактной кровоточивости, без некротических изменений. Герметичность кишки восстановлена 2-х рядным швом викрил 2/0. Отмечено быстрое заполнение дистальных отделов тонкой кишки, восстановление перистальтики. Удаленный желчный конкремент в эндоконтейнере эвакуирован из брюшной полости (рис.5). Брюшная полость санирована, осушена, дренирована: справа - в малый таз, слева – по ходу латерального канала. Десуфляция, кожные швы.

Рис. 2. Расширенные петли: проксимально (1), спавшиеся дистально (2)

В послеоперационном периоде больной до стабилизации состояния наблюдался в условиях ОРИТ, где прово- дилась посиндромная, антибактериальная противовоспалительная, инфузионная терапия; после стабилизации состояния больной переведен в госпитальное отделение, где было продолжено лечение. Болевой синдром купирован, пирогенная реакция нормализовалась. При экспертном УЗ-исследовании в день выписки острой патологии в брюшной полости не выявлено. Свободной жидкости нет. Желчный пузырь сморщенный, в просвете патологических включений не визуализируется.

Рис. 3. Спавшиеся отводящие отделы тонкой кишки (2) и вклиненный конкремент (1)

Рис. 4. Этап энтеротомии

Рис. 5. Удаленный из просвета кишечника желчный камень

Течение послеоперационного периода без осложнений.

Заживление троакарных ран per prima. Выписан 08.10.2015 г. в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о проведении планового оперативного вмешательства с целью ликвидации билиодигестивного свища через 6 месяцев.

Подводя итог вышеизложенному следует констатировать: билирный илеус является редким и крайне тяжелым осложнением желчнокаменной болезни. Трудность диагностики, возраст пациентов, коморбидный фон оперируемых больных диктуют необходимость активной хирургической тактики с оглядкой на минимальный объем оперативного пособия. Наиболее распространенным продолжает оставаться традиционное хирургическое вмешательство (энтеротомия с литэкстракцией при сохранении жизнеспособности кишечной стенки или резекция кишки вместе с конкрементом при ее некрозе). В последние годы подобные оперативные пособия стали все чаще тиражироваться в малоинвазивном эндоскопическом исполнении (как и в приведенном клиническом наблюдении), что, безусловно, требует дальнейшей отработки техники, тщательной селекции пациентов и накопления опыта для улучшения результатов лечения столь тяжелой группы больных.