Латентный антифосфолипидный синдром у кардиохирургических больных

Ключевые с лова: антифосфолипидный си ндром , антитела к кардиолипину, эндокардит, тромботические ангиопатии.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунный полисистемный синдром, включающий совокупность разнообразных клинических проявлений, из которых наиболее характерны: артериальные и венозные тромбозы, обычно рецидивирующие; у женщин повторные спонтанные аборты или внутриутробная смерть плода; тромбоцитопению. Истинная частота АФС неизвестна, отмечена преимущественная заболеваемость лиц молодого возраста и женщин. Патогенез АФС обусловлен присутствием гетерогенных аутоантител из семейства IgG и IgМ, мишенью которых являются измененные фосфолипиды, точнее, кардиолипин, эндотелия и эндокарда. АКА связывают фосфолипиды клеточных мембран прямо или через β 2-гликопро-теин-1. Ключевым механизмом в развитии АФС считается влияние АКА на сосудистые, клеточные и гуморальные компоненты коагуляции, что, в конечном счете, приводит к хроническому предтром-ботическому состоянию. Кроме того, активация эндотелия, тромбоцитов и лимфоцитов вовлекает провоспалительный каскад с продукций цитокинов и постепенным формированием васкулитов различной локализации [2, 6]. Поскольку могут поражаться сосуды л юбого калибра – от капилляров до крупных венозных, артериальных и аорты, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен.

Для поражения сердца наиболее характерным считается сочетание клапанных пороков с ИБС, инфаркт миокарда у лиц молодого возраста, интракардиальные тромбы, которые могут имитировать миксому при УЗИ сердца. Ускоренный атерогенез объясняется воздействием АКА на липопротеиды очень низкой плотности [6]. Описана кардиомиопатия с быстрой декомпенсацией кровообращения в терминальную стадию. Особый интерес представляют данные о том, что повышенный уровень АКА является фактором повышенного риска тромбоза коронарных шунтов, быстрого развития рестенозов после АКШ (менее чем через год), а также развития ИБС трансплантированного сердца [3, 11].

Вместе с тем, л итературные данные о клиническом течении до- и послеоперационного периода у кардиохирургических больных с АФС, ограничены. Практически отсутствуют сведен ия о

Кл ини чес кая ма ниф ес тац ия АФС (а дапт иро вано по J.S. Levin, 2002 г.)

Н екроз фа лан ги п альцев, инфа ркты внутре нних о рга нов, в клю чая на дпо-чечни ки; ме зент ери ал ьная ишемия, каротидные тромб озы и пр., синдром Ре йно (ос обе нно у лиц молодого возраста)

Тромбозы глубоких вен гол ени, пе че-но чной вены (синдром Бадд-Киари), н ижн ей полой вены, вен сетча тки и пр.

Рецидивирующие спо нтан ные аборты в I тр им естре или по теря плода во

II–III триместре; HELLP-синдром

Ра зноо бр азны: сетчатое ливедо, язвы и не крозы, акр оц ианоз, д ифф уз-ная пурпура

Рецидивирующие церебральные т ромбозы, хро ниче ская мигре нь, ишемическая энцефалопатия, пр ехо-дя щие ОНМК (особенно у молодых)

Про теи нур ия, гематурия, ги пертен-зия, прогрессирующая по чечная недостаточность

ТЭЛА, редко ре сп ира торн ый дист-ре сс-си нд ром

Энд ока рд ит, кла панные вег етации, ИБС и и нфа ркт мио карда (особенно у лиц молодого во зра ста), со чета ние ИБС и клапан ного пор ока, и нтра кардиальные тр ом бы

Тр омб оци топе ния , тромботическая гемолитическая ане мия частоте послеоперационных полиорганных дисфункций, хотя логично предположить участие АКА в формировании органных тромбозов и повреждений.

Цель исследования – выявить частоту и клинические проявления АФС у кардиохирургических пациентов с повышенным риском его развития.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 60 кардиохирургических больных, в возрасте 45±7 лет. Среди обследованных было 40 мужчин и 20 женщин. Отбор больных проводился в соответствии с литературными данными о максимальной встречаемости АФС при различных кардиологических заболеваниях, т.е.: лица моложе

Артери аль-ные тромбозы

Вен озны е тромбозы

Акушерская пато ло гия

Ко жные проя вле ния

Невро ло ги-ческие

Почечны е нарушен ия

Лего чные

Пора же ния сердца

Гем ато логические ос ло жне ния

50–55 лет с ИБС и инфарктом миокарда, сочетание клапанной патологии с ИБС, хроническая ТЭЛА, тромбофлебит вен голеней в анамнезе. Основную часть составили больные с ИБС (n=31). На 2 месте больные с ППС и сочетании ППС с ИБС (n=20), 9 больных с хронической ТЭЛА. Соответственно среди оперативных вмешательств превалировало аор-то- и маммарокоронарное шунтирование (51,6%). Клапанная коррекция выполнена в 23,3%, сочетанные операции в 10 и в 15% проведена тромбэктомия из ствола и ветвей легочной артерии.

Содержание АКА определялось иммунофермен-тным методом (наборы Argentic Diagnostic Germany), в единицах оптической плотности. Больные разделены на 2 группы: c нормальным и повышенным уровнем АКА. В послеоперационном периоде диагностические критерии органных дисфункций соответствовали Consensus ACCP/SCCM, (1992), кроме острой почечной недостаточности [5]. Диагностические критерии почечной недостаточности соответствовали классификации RIFLE, (2003) [15].

Статистическая обработка в программе BIOSTAT, с определением M±m, достоверность различий по непараметрическому критерию χ ².

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных больных повышенный титр АКА установлен почти в половине случаев (в 46,7%), что превышает частоту АФС у кардиологических и кардиохирургических больных в других публикациях, установленную на основании «люпус-антикоагулянта» [1, 10, 13]. Обращает внимание максимальная встречаемость повышенных титров АКА у пациентов с хронической ТЭЛА (5 из 9) и при сочетании пороков с ИБС (в 50% случаев). Дооперационные проявления АФС практически

Клинические проявления АФС в до-операционном периоде у кардиохирургических пациентов с повышенным содержанием антител к кар -диолипину, n=32) n (%) Неврологические (мигр енепо до бн ые боли, ОНМК) в анамнезе 10 (36) Суставной синдром в ана мн езе 8 (29) Тромбозы глу бо ких вен гол еней в ан амнезе 6 (22,4) Тромбоцитопения при пос ту пл ении 7 (25) отсутствовали при поступлении больных в стационар.

Только в анамнезе установлены в 36% неврологические симптомы, обычно в виде мигренеподобных болей, реже ОНМК; затем артралгии (также почти в трети случаев) [2]. По литературным данным, хроническая мигрень и ишемическая эн- цефалопатия считаются наиболее частым клиническим проявлением АФС (от 30 до 50%) [13]. Данные о частоте артралгий и миалгий обычно касаются АФС при системных заболеваниях, которые у наших пациентов отсутствовали [1]. Согласно проспективным исследованиям, часто встречающимся признаком являются тромбозы глубоких вен голени (в среднем, в 40% случаев) [2, 6]. У наших больных тромбофлебиты вен голеней зарегистрированы реже, и, как правило, у бол ьных с хронической ТЭЛА. Ни в одном случае в анамнезе не установлены кожные проявления АФС и акушерские инциденты у женщин [9, 13]. Выявленная частота тромбоцитопении при поступлении (25%) соответствует другим публикациям (в среднем, 30%) [12]. Таким образом, в целом, дооперационное течение АФС скорее соответствовало латентному. Истинная причина ОНМК, выявленного в части случаев в анамнезе, остается неясной и могла заключаться как в АФС, так и в тромбоэмболии из клапанных вегетаций. В литературе обращается внимание, что АФС чаще встречается, чем диагностируется. Это объясняется как гетерогенностью кл инических проявлений, так и сниженной информативностью теста на неспецифичный «люпус-антикоагулянт», по сравнению с содержанием прямого эндотелий-повреждающего фактора, т. е. АКА. На неспецифичность, ложноположительные или, наоборот, ложноотрицательные результаты люпус-антикоа-гулянта настойчиво обращают внимание многие авторы [6, 11, 13]. Аналогичные данные в различной информативности тестов приводятся и относительно кардиохирургических больных [1, 10, 13]. Наличие системного заболевания в анамнезе (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит) или некоторых онкогематологических, безусловно, облегчает диагностику. В любом случае следует еще раз подчеркнуть высокую информативность диагностического теста АКА в выявлении АФС.

В послеоперационном периоде частота органных дисфункций в 2 раза чаще зарегистрирована среди больных с повышенным уровнем АКА (в 43 и в 22% соответственно). При всем многофакторном генезе органных дисфункций, считающихся почти неотъемлемым компонентом течения послеоперационного периода в сердечно-сосудистой хирургии, недостоверность между группами с различными уровнями АКА могла объясняться небольшим числом обследованных (таблица). Максимальные, хотя также недостоверные различия в частоте, касались неврологических дисфункций (церебральная кома) и почечной недостаточности: соответственно в 4 и в 6 раз больше, по сравнению с больными без АФС. Эти результаты соответствуют имеющимся литературным данным [4, 10, 14]. Сообщается, что кардиохирургические пациенты с АФС имеют повышенную частоту осложнений и госпитальной летальности [7]. По другим данным,

Послеоперационные органные дисфункции

Органные Уровень АКА 2 χ дисфункции нормальный повышенный Всего 7 (21,8%) 12 (42,8%) >0,05 Дыхательная недостаточность 2 (6,3%) 6 (21,4%) >0,05 Сердечная недостаточность 5 (15,7%) 8 (29%) >0,05 Неврологические 2 (6,3%) 7 (25%) >0,05 Почечная недостаточность 1 (3%) 5 (18%) >0,05 повышенный уровень АКА увел ичивает риск повторных сосудистых катастроф, включая церебральные, в 1,6 раз [10]. При ретроспективном анализе небольшой группы больных (n=19) с первичным АФС, прооперированных в условиях ИК, R. Ciocca сообщает о 82,4% частоте (!) послеоперационных тромбозов или геморрагических осложнений с 63% летальностью [7]. У больных с АФС описаны случаи фульминантной бивентрикулярной сердечной недостаточности, обусловленной микроваскуляр-ными тромбозами миокарда [8]. Таким образом, при всем сложном и мультифакторном генезе полиор-ганных дисфункций в кардиохирургии, в зарубежной литературе регистрируется настороженное отношению к пациентам с АФС, как группе повышенного риска тяжелых послеоперационных осложнений. Наши данные подтверждают эту позицию и свидетел ьствуют об ассоциации АФС с увеличенной частотой органных дисфункций. Этот вопрос требует дальнейших исследований для своевременной диагностики и профилактики осложнений АФС. Несомненная актуальность вопроса касается, прежде всего, исходов осложненного послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов. Так, по данным R. Asherson, выживаемость у больных с АФС достоверно увеличивалась при п роведен ии антитромботической терапии и курса плазмообменов [4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По нашим данным, среди кардиохирургических больных регистрируется высокая частота латентного АФС со скудными клиническими проявлениями в дооперационном периоде. Это косвенно подтверждает литературные данные, что «золотым стандартом» диагностики является определ ение антикардиолипиновых антител, информативность которого значительно выше, чем у рутинного «лю-пус-антикоагулянта». Повышенный титр АКА ассоциирован с увеличенной частотой послеоперационных органных дисфункций, особенно у больных с хронической ТЭЛА, сочетанием клапанных пороков с ИБС. Целесообразно своевременно про- водить диагностику АФС среди пациентов, представляющих группу повышенного риска, для своевременной профилактики послеоперационных осложнений.