Лазерная эндоскопическая холецистэктомия

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных хирургических заболеваний и встречается, по разным данным, у 10–20% населения земного шара, причем в настоящее время отмечается тенденция к увеличению данного заболевания [1]. Хирургические методы лечения ЖКБ известны давно, однако наиболее широко их стали практиковать во второй половине XIX века, после внедрения в медицину принципов асептики и антисептики. Современный этап развития хирургии характеризуется широким внедрением в практику малоинвазивных вмешательств, снижающих операционный риск, расширяющих возможности хирургического лечения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [2]. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за более чем 20-летний период существования завоевала во все мире широкое признание, и ее продолжают совершенствовать. По опубликованным статистическим данным, в современной клинической практике эндоскопическим методом выполняют до 70–80% холецистэктомий [3, 7, 20]. Среди преимуществ можно назвать малую травматичность, возможность ревизии почти всей брюшной полости (и некоторых органов забрюшинного пространства) и выполнения сочетанных вмешательств [3, 5, 10, 15]. Небольшая травматичность при операциях ЛХЭ, по мнению большинства авторов, существенно облегчают течение послеоперационного периода, обеспечивают возможность ранней активизации пациентов, сокращает сроки нахождения больного в стационаре (3–5 дней) и, что особенно важно, сроки восстановления трудоспособности (2,5–3 нед.) [9, 11, 17]. На сегодняшний день в эндоскопиче- ской хирургии для диссекции тканей и остановки кровотечения наиболее часто используется высокочастотная электроэнергия [8]. В то же время мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия может быть источником серьезных осложнений: электроожоги полых органов и трубчатых структур со вскрытием их просвета, электроожоги печени и ложа удаленного пузыря, частота которых варьирует от 0.5 до 12% [4, 13, 18]. К нежелательным эффектам электрохирургии относят поражение электрическим током, нарушение работы сердца у больного с искусственным водителем ритма. В связи с этим возрастает роль других методов диссекции и окончательного гемо- и холестаза при эндоскопических операциях на печени и желчевыводящих путях [4, 14, 19]. Использование высокоэнергетического лазерного излучения рассматривается как наименее опасный способ диссекции и коагуляции при лапароскопической холецистэктомии и является альтернативой применению высокочастотной электрохирургической техники в современной эндоскопической хирургии. Арсенал медицинских лазерных установок, применяемых в хирургии, в начале 90-х гг. был пополнен гольмиевым ИАГ-лазером (Ho:YAG), работающим в импульсном режиме, в среднем инфракрасном диапазоне (длина волны 2,1 мкм). Наиболее популярными являются аппараты, генерирующие длины волн 0,81 и 0,97 мкм, различающихся по характеру поглощения в биотканях. Длина волны 1,06 мкм давно применяется в медицине и благодаря высокой проникающей способности может быть успешно использована для силовой лазерной терапии различных заболеваний. Но если раньше это был громоздкий, чувствительный к перемеще- ниям и требующий частого обслуживания специалистами лазер – АИГ-Nd, то современный его аналог являет собой недорогой, удобный малогабаритный и надежный аппарат, передающий лазерную энергию через волоконную оптику [12].

Основными достоинствами гольмиевого лазера является сильное поглощение его излучения биотканью и в то же время – хорошая передача излучения через кварцевое волокно. Высокая пиковая мощность (>4 Вт) за счет импульсного режима приводит к испарению (абляции) ткани. Глубина проникновения одного импульса достаточно мала (0,4 мкм), отсюда – низкое поражение окружающих тканей по сравнению с неодимовым лазером, у которого глубина проникновения достигает 4–7 мм. Отсутствуют карбонизация и ожог ткани. Рассечение тканей в контактном и коагуляция в бесконтактном режимах работы, не сопровождается нагревом и пригоранием кончика волокна. При его работе также наблюдается его самоочищение под действием излучения 2,09 мкм. Гемостаз обеспечивается скручиванием капилляров, что уменьшает вероятность образования и отрыва крупных тромбов. По данным многочисленных свидетельств [6, 9, 16], при заживлении раны, полученной с помощью гольмиевого лазера, практически отсутствует рубцевание тканей.

Материал и методы

Проведены клинические наблюдения на кафедре хирургии ГОУ ДПО РМАПО на базе хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина у 122 пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 28 до 76 лет, средний возраст составил 67,9 года. Все больные были разбиты на 2 группы. В основную группу (72 пациента) вошли больные, которым при лапароскопической холецистэктомии для диссекции и коагуляции тканей использовалось высокоинтенсивное лазерное гольмиевое излучение. Контрольную группу составили 50 пациентов, которым лапароскопическая холецистэктомия была выполнена с использованием высокочастотной электроэнергии. Все пациенты были оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита. Срок наблюдения за пациентами составил до 1 месяца после операции.

Перед операцией пациентам выполняли рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, гастродуоденоскопию, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, измеряли функции внешнего дыхания легких.

В обязательном порядке до операции проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости аппаратом «Aloka SSD 650», также контроль с помощью УЗИ зоны операции производился на 3 и 7 сутки после вмешательства.

Лабораторные методы исследования заключались в определении общего анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы, уровня глюкозы крови, группы крови и резус-фактора.

В биохимических анализах определяли уровень содержания общего, прямого и непрямого билирубина, креатинина и мочевины, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, общий белок, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы.

У трех пациентов с хроническим калькулезным холециститом из контрольной группы при ультразвуковом исследовании брюшной полости в предоперационном периоде были обнаружены мелкие конкременты в общем желчном протоке диаметром до 4 мм при неизмененном холедохе. Пациентам на первом этапе была выполнена ретроградная холецисто-панкреатография и эндоскопическая папиллосфинктерото-мия с удалением конкрементов. На 10-е сутки после РХПГ выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

В основной группе лапароскопическая холецистэктомия выполнялась стандартным способом. Холицистэктомия с помощью гольмиевого лазера осуществлялась следующим образом. Накануне операции больного готовили стандартным способом (легкий ужин в 18:00, очистительная клизма перед сном). При отборе больных на операцию использовали классификацию пациентов по их физиологическому статусу Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), лапароскопическую холецистэктомию выполняли больным только 1–3-го класса по классификации ASA. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом. После обработки операционного поля иглой Вериша прокалывали переднюю брюшную стенку, накладывали карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст., устанавливали рабочие 10-мм и 5-мм троакары в типичных для лапароскопической холецистэктомии местах. При ревизии брюшной полости оценивали состояние желчного пузыря, печени и определяли возможность выполнения операции лапароскопическим доступом. После этого вводили дополнительные 5-мм порты в правом подреберье и 10-мм порт по срединной линии живота, в эпигастрии. Лапароскоп вводили в брюшную полость через порт в околопупочной области. На первом этапе под контролем оптики с помощью

Рис. 1. Гольмиевая лазерная установка «Compact»

диссектора и крючка производили выделение структур шейки желчного пузыря – пузырного протока и пузырной артерии и их клипирование с помощью клипатора. После этого пересекали пузырный проток и пузырную артерию. Данный этап выполняется стандартно. Вторым этапом в 5-мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, вводили лазерный световод. Использовали отечественную лазерную установку «Compact» на основе гольмиевого лазера (рис. 1.).

Под видеоконтролем производили выделение желчного пузыря из его ложа путем диссекции дистанционно лучом с длиной волны 2088 нм в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс, максимальная частота повторения 5–10 Гц и мощностью лазерного излучения 10 Вт., при этом выделение и коагуляция ложа происходили одновременно, что сокращает время оперативного вмешательства и исключает необходимость выполнения с целью гемостаза повторной коагуляции ложа. Зону коагуляции лазером контролировали с помощью пилотного луча, что позволяло избежать возможной перфорации стенки желчного пузыря, холедоха. Интенсивность коагуляции контролировали расстоянием световода от поверхности печени. Равномерный коагуляционный струп, образующийся на паренхиме печени при лазерной коагуляции, обеспечивал стойкий гемостаз.

После полного отделения желчного пузыря от ложа производили его удаление через установленный 10-мм порт в эпигастрии. Порты извлекали из брюшной полости после устранения карбоксиперитонеума, кожные раны ушивали наглухо узловыми швами.

Больным из контрольной группы диссекцию и коагуляцию тканей при лапароскопической холецистэктомии проводили традиционной электрокоагуляцией по стандартной методике.

Во время операции у 8 (11,1%) больных основной группы и 5 (10%) пациентов контрольной, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, определялся выраженный спаечный процесс, что затрудняло ход операции.

Вопрос о дренировании подпеченочного пространства после холецистэктомии решался всегда индивидуально и основным показанием к нему были перфорация желчного пузыря при его выделении и повышенная кровоточивость из ложа удаленного желчного пузыря. В основной группе дренирование подпеченочного пространство потребовалось в одном случае (1,4%) что было обусловлено повышенной кровоточивостью ложа желчного пузыря, в основной группе оперативное вмешательство было завершено дренированием у 8 (16%) больных.

Результаты исследования

Мы оценивали результаты, полученные нами на ранних сроках послеоперационного лечения. В контрольной группе при выполнении лапароскопической холецистэктомии получали образование грубого и неравномерного струпа на паренхиме печени в зоне ложа, который часто налипает на «лопатку» либо на «шар» и, отрываясь, вновь вызывает кровотечение из паренхимы. При этом нередко в послеоперационном периоде у больных при УЗИ в зоне операции регистрировали жидкостные скопления, которые имеют тенденцию к нагноению и возможности развития подпеченочных абсцессов и как следствие этого развитие абдоминального сепсиса, что требует проведение длительной антибактериальной терапии и выполнение дополнительных оперативных вмешательств.

Использование в основной группе бесконтактного режима лазерной диссекции и коагуляции позволило эффективно решить и эту проблему электрохирургии. Продолжительность операции с использованием лазерного излучения в среднем была равна 43,81±6,4 мин., а при использованием высокочастотной энергии равнялась 52,46±4,1 мин. Во время электрохирургического воздействия, в отличие от лазерного излучения, образуется большое количество дыма, значительно ухудшающего визуальный контроль области операции.

Необходимо отметить, что при использовании высокочастотной электроэнергии было очень сложно контролировать глубину электрохирургического воздействия, что привело к перфорации стенки желчного пузыря в 9 случаях (18%), повреждению подкапсульных вен печени с кровотечением в 3 наблюдениях (6%) и ожогам ложа желчного пузыря. У пациентов основной группы вышеперечисленных интраоперационных осложнений не наблюдалось.

В отличие от электрического тока, лазерный луч обладает высокой направленностью, позволяющей произвести прицельное воздействие на площади 1 мм2 и меньше, контролируемой глубиной воздействия с минимальной боковой передачей тепла. Это предотвращало возникновение ожогов окружающих тканей и позволяло безопасно оперировать в непосредственной близости от стенок полых органов и сосудов.

Ультразвуковое исследование брюшной полости на 3-и сутки после операции показало наличие жидкостного скопления в подпеченочном пространстве у 2 (2,4%) пациентов основной группы, объем составлял в среднем 3–5 мл, а в контрольной группе – 10 мл, обнаружено в 11 (22%) случаях. Объем отделяемого по дренажу из брюшной полости в первые трое суток после операции в контрольной группе в среднем равнялся 35 мл. В основной группе этот показатель был равен 10 мл.

Ультразвуковое исследование брюшной полости на 7-е сутки после операции показало, что жидкостной компонент в подпеченочном пространстве сохранился у 2 (4%) пациентов контрольной группы, а в основной группе скоплений жидкости не наблюдалось.

Также на 3-и сутки после лапароскопической холецистэктомии уровни активности АЛаТ и ACаT превышали норму (до 40 ед.) и были достоверно выше в контрольной группе, уровень АЛаТ во всех наблюдениях был достоверно больше ACаT. Такие данные свидетельствуют о прямой связи повышения уровня активности аминотрасфераз (особенно АЛаТ) с большей степенью повреждения ткани печени в ходе операции, особенно с использованием высокочастотной энергии. Причем, при контрольном УЗИ использование лазерного излучения вместо высокочастотной электроэнергии сопровождается достоверно меньшим повреждением ткани печени. Уровень ЩФ и ГГТ в основной группе на 3-и сутки не превышал нормальных показателей в отличие от контрольной группы.

Клинический пример. Больная Г., 47 лет. Поступила в отделение хирургии больницы им. С.П. Боткина с диагнозом

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью в течение последних двух лет. При поступлении на УЗИ отмечено наличие двух конкрементов желчного пузыря до 12 мм в диаметре, дилатации холедоха нет. После дообследования, включающего осмотр терапевта и анестезиолога, больная подготовлена к оперативному лечению в плановом порядке. Утром, после премедикации 1% раствором Сибазона, больная доставлена в операционную. Операцию проведена под эндотрахеальным наркозом. Обработано операционное поле. Иглой Вериша проколота передняя брюшная стенка, наложен карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст., установлены рабочие 10-мм и 5-мм троакары в типичных для лапароскопической холецистэктомии местах. Произведена ревизия брюшной полости при которой установлено, что желчный пузырь 120×60 мм, в просвете содержит конкременты, печень несколько увеличена в размерах, патологии со стороны других органов брюшной полости не выявлено. В брюшную полость введены дополнительные 5-мм порты в правом подреберье и 10-мм порт по срединной линии живота, в эпигастрии. Лапароскоп введен в брюшную полость через порт в околопупочной области. С помощью диссектора и крючка произведено выделение структур шейки желчного пузыря – пузырного протока и пузырной артерии и их клипирование с помощью клипатора. После этого пересекли пузырный проток и пузырную артерию. Вторым этапом в 5-мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, введен лазерный световод. Под видеоконтролем произведено выделение желчного пузыря из его ложа путем диссекции дистанционно лучом. Получен равномерный коагуляционный струп, образовавшийся на паренхиме печени и стойкий гемостаз.

После полного отделения желчного пузыря от ложа произведено его удаление через установленный 10-мм порт в эпигастрии. Порты извлечены из брюшной полости после устранения карбоксиперитонеума, кожные раны ушиты наглухо узловыми швами.

При контрольном УЗИ на 3 и 7 сутки в зоне удаленного желчного пузыря скоплений жидкости и инфильтратов не выявлено. После снятия швов на седьмые сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Применение предложенного способа позволило улучшить результаты лечения больных с калькулезными холециститами с получением стойкого гемостатического и антибактериального эффекта в зоне операции, сведения до минимума таких нежелательных осложнений, как паренхиматозное кровотечение из ложа удаленного желчного пузыря, образование сером и абсцессов в подпеченочном пространстве, часто сопровождающие традиционные методы лечения данной категории больных. Продолжительность оперативного вмешательства данным способом позволило сократить длительность операции до 20 мин. в среднем по сравнению с традиционными методами лечения.

Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с высокочастотной электроэнергией сопровождается меньшей термической травматизацией тканей и менее выраженной их воспалительной реакцией. Эти данные нашли свое подтверждение при УЗИ послеоперационной раны печени через 1 месяц.

Заключение

Лазерная гольмиевая холецистэктомия позволяет получить минимальную травматизацию тканей, отсутствие эффекта «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности, выраженный гемостатический и антибактериальный эффект и, как следствие, уменьшить риск возникновения интраоперационных осложнений, таких как паренхиматозное кровотечение из печени, повреждение магистральных сосудов и желчных протоков, и послеоперационных осложнений, таких как образование гематом, сером и абсцессов в подпеченочном пространстве.

Использование высокоинтенсивного лазерного излучения вместо электрокоагуляции способствует более благоприятному течению послеоперационного периода: снижению интенсивности болевого синдрома и температурной реакции тела, активности трансаминаз после операции, воспалительной реакции тканей в ранах печени по данным ультразвукового исследования. Кроме того, не развиваются осложнения, возможные при традиционной электрокоагуляции. Поскольку глубина проникновения лазерного излучения ограничена 0,5 мм, то и коагуляция паренхимы печени происходить лишь на глубину 0,5 мм, в отличие от электрокоагуляции (до 3,0 мм.). При этом отсутствует карбонизация и ожог ткани, а эффект достигается за счет испарения крови и скручиванию сосудов, что снижает вероятность вторичного кровотечения из-за механического отрыва тромбов, возникающих при электрокоагуляции. Особенно актуальным является использование данного метода у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с наличием выраженной сопутствующей соматической патологии, позволяющего избежать возможных осложнений, которые нередко возникают при выполнении традиционных холецистэктомий.