Лазерные технологии в лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей

• ¹В ведение. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с нарушениями периферического лимфооттока, результаты лечения данной категории больных не удовлетворяет сосудистых хирургов [1, 2]. В настоящие время всеми клиницистами бесспорно признается, что повышение эффективности лечения данной категории больных возможно лишь при полной элиминации микробных агентов из мягких тканей конечности, для чего требуются применение новых методов борьбы с ними и патогенетическое обоснование с современных представлений [3, 4].

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей путём применения в комплексном лечении данной категории больных эндолимфатической фотодинамической терапии, направленной на уничтожение L-форм стрептоко к ков, находящ и хся в мягких тканях конечности.

Методы. Во флебологическом центре клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета за период с 2006 по 2009 год проводилось изучение состояния лимфооттока у 1 20 пациентов со вторичным лимфостазом нижних конечностей. В контрольной группе и в группе сравнения было по 60 пациентов.

Особое внимание мы уделяли больным вторичным лимфостазом нижних конечностей ІІІ степени, у которых лечение было направлено на максимальное уничтожение микробных агентов в мягких тканях, что соответствует поставленной в работе цели.

При распределении больных по полу и возрасту в основном превалировали женщины в возрасте от 31 до 50 лет. Наибольшую группу составили больные вторичным лимфостазом нижних конечностей после эритематозных форм рожистых воспалений – 82 (68,3%) человека. У большинства больных процесс локализовался на левой нижней конечности 87 (72,5%) человек.

В качестве объективных критериев для определения функциональных изменений периферического лимфооттока, всем больным были проведены следующие методы обследования: линейные измерения нижних конечностей, фотопигментометрическая проба с лимфотропным красителем, исследование работы лимфатических сосудов на лазерном биофотометре «Линсор», гистологический метод.

Антропометрические методы исследования. В нашей работе мы используем измерение обеих нижних конечностей на уровне средней трети стопы, нижней, средней трети голени и средней трети бедра.

Фотопигментометрическая проба. Для количественной оценки этой пробы нами применён метод фотопигментометрии (удостоверение на рацпредложение №113 от 30.12.1986 г.), основанный на опреде лении процента поглощения света кожей с помощью

фоторезистора до и после введения лимфотропного красителя через 15 мин., 24 и 48 часов.

Лазерная биофотометрия. Методика оценки количественного состояниям лимфооттока осуществлялась при помощи лазерного индикатора сосудистых реакций «Линсор». Коэффициент отражения лазерного света измеряли в течение 15 мин. При обработке данных учитывались амплитуда и частота сокращения лимфатических сосудов.

Гистологический метод. В нашем исследовании готовились гистологические препараты кожи и подкожной клетчатки, с находящимися в них лимфатическими сосудами до и после проведённого лечения.

Эндолимфатическая фотодинамическая терапия основана на способности фотосенсибилизатора накапливаться в изменённых тканях и микробных клетках с реализацией эффекта летальной фотосенсибилизации бактерий. Механизм действия представляется следующим образом: на первом этапе молекула фотосенсибилизатора, поглотив квант света, переходит в возбужденное триплетное состояние и вступает в фотохимические реакции двух типов. При первом типе реакций происходит взаимодействие непосредственно с молекулами биологического субстрата, что в конечном итоге приводит к образованию свободных радикалов. Во втором типе реакций происходит взаимодействие возбужденного фотосенсибилизатора с молекулой кислорода с образованием синглетного кислорода, который является цитотоксическим для живых клеток, благодаря своему свойству сильного окислителя биомолекул. В своей работе мы использовали фотосенсибилизатор «ФОТОДИТАЗИН» и лазерное излучение (полупроводниковый лазерный аппарат «КРИСТАЛЛ-М», длина волны-660 нм, мощность до 3 Вт). Методика лечения осуществлялась следующим образом: фотосенсибилизатор вводится в лимфатический сосуд на тыле стопы в 1 межпальцевом промежутке при помощи дозатора лекарственных веществ на протяжении 1-1,5 часов. Затем эндолимфатически, с помощью сконструированного адаптера, и поверхностно на зоны максимального накопления фотосенса воздействовали лазерным излучением с помощью аппарата «Кристалл-М». Мощность излучения варьировалась от 0,2 Вт (при эндолимфатическом воздействии) до 3 Вт (при поверхностном) с экспозицией от 3 до 15 минут. По данной методике лечения в 2007 году получен патент РФ «Способ лечения хронической лимфатической недостаточности».

Результаты. При обработке полученных данных в контрольной группе произошли следующие изменения. По данным фотопигментометрии, наблюдалось более чёткое окрашивание отводящих лимфососудов, уменьшалась диффузия красителя в тканях, и скорость рассасывания пигментного пятна увеличивалась в среднем на 15-20% по сравнению с исходными значениями. При обработке данных линейных характеристик было зафиксировано уменьшение асимметрии по всем уровням измерений от 2,5 до 4,0 см. При исследовании состояния лимфатических сосудов на лазерном биофотометре «Линсор» отмечаются скачки амплитуды сокраще- ния лимфатических сосудов от 0,15 до 1,4 отн. ед. в разных частотных характеристиках. Отмечается выравнивание амплитуды сокращения лимфатических сосудов нижней конечности, и в разных частотных характеристиках она составляет от 0,6 до 0,2 отн. ед. Особенно интересными были результаты гистологических исследований до и после проведённого лечения. На срезах кожи и подкожной клетчатки отмечались скопления L-форм стрептококков, которые располагались в виде змеек и округлых образований по ходу деформированных лимфатических сосудов. Наблюдалась массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация – количество лимфоцитов достигало 3550 в поле зрения, количество гистиоцитов – 23-30 в поле зрения. Находились эти клетки в основном вокруг мелких сосудов (венулы, лимфатические сосуды, капилляры). В стенке сосудов были явные признаки склероза. Визуализировались переполненные лимфой сосуды, выявлялось скопление лимфы в межклеточном пространстве. Также были обнаружены L-формы стрептококков, образующие конгломераты, «змейки», цепочки. В поле зрения их количество достигало 35-46. У больных вторичным лимфостазом нижних конечностей, на фоне рецидивирующих рожистых воспалений, после проведённого консервативного курса лечения с применением эндолимфатической фотодинамической терапии, гистологическая картина выглядела следующим образом: изменения, произошедшие в эпидермальном слое кожи и дерме, сохранялись, в подкожной клетчатке визуализировались процессы построения эластических волокон, количество лимфоцитов достигало 12-15 клеток в поле зрения, количество гистиоцитов – 4-8 клеток в поле зрения. Стрептококки сохранялись в виде округлых образований по 2-4 в поле зрения, а в 4 препаратах они обнаружены не были. Лимфатические сосуды принимали ещё меньший диаметр, уменьшалось скопление лимфы в межклеточном пространстве.

В группе сравнения, по данным фотопигментоме-трии, наблюдалось менее чёткое окрашивание отводящих лимфососудов, уменьшалась диффузия красителя в тканях, и скорость рассасывания пигментного пятна увеличивалась в среднем на 5-10% по сравнению с исходными значениями. При обработке данных линейных характеристик было зафиксировано уменьшение асимметрии конечности по всем уровням измерений от 0,7 до 1,5 см. Отмечается выравнивание амплитуды сокращения лимфатических сосудов нижней конечности, и в разных частотных характеристиках она составляет от 0,9 до 1,2 отн. ед. Гистологические изменения, произошедшие в эпидермальном слое кожи и дерме, сохранялись, количество лимфоцитов достигало 32-45 клеток в поле зрения, количество гистиоцитов – 14-18 клеток в поле зрения. Сохранялись скопления стрептококков в виде разъединенных цепочек и спиралей – 18-25 в поле зрения.

Обсуждение. Для оценки эффективности лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений с точки зрения доказательной медицины проводилась оценка достоверности теста (индекс точности исследования) и исходов лечения (отношение шансов желательного к нежелательному исходам). При расчёте основных показателей получились следующие значения.

Индекс точности = 81%, РСК (риск исходов в контрольной группе = 65%, РСО (риск исходов в группе сравнения) = 87, Относительный риск = 1,3, САР (снижение абсолютного риска) = 22%, СОР (снижение относительного риска) = 25%, ОШ (отношение шансов) = 4.

Заключение.

• 1.    Состояние периферического лимфооттока у больных со вторичным лимфостазом нижних конечностей зависит от степени поражения.

• 2.    Использование эндолимфатической фотодинамической терапии позволяет полностью уничтожить микробные клетки и значительно снизить лимфогисти-оцитарную инфильтрацию в мягких тканях конечности.

• 3.    Применение данной методики в комплексе с консервативными мероприятиями способствует повышению эффективности лечения больных с вторичными лимфостазами нижних конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений и подготов-кеих к оперативным вмешательствам.

• 4.    Отмечается резкое снижение количества рецидивов рожистых воспалений конечностей на 75% по сравнению с контрольной группой со значительным замедлением прогрессирования лимфатического отёка.

• 5.    Отдаленные результаты комплексного лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют о высокой эффективности разработанной методики.