Лечение ассоциированных гнойных ран цитробактерно-стафилококковой природы

Башкиëский госудаëственный медицинский унивеëситет, г. Уфа

Показаны результаты лечения больных , находящихся на стационарном лечении в отделениях хирургического профиля РБ за период 2000–2009 гг . Клинико - лабораторные исследования показали , что из 1263 у 25 больных (1,98 %) гнойной раны были вызваны ассоциацией St. aureus и Citrobacter. Штаммы St. aureus и Citrobacter, выделенные в ассоциациях , чаще проявляли устойчи вость к широко применяемым в практике антибиотикам ( ампициллин , карбе - нициллин , эритромицин , линкомицин , рифампицин , тетрациклин , цефазолин , клафоран ), α - гемолитическую , ДНК - азную , лецитиназную , антилизоцимную , ЛТ - энтеротоксигенную активности , чем изолированные в виде монокультур . Рекомендуется комплексное лечение гнойных ран , вызванных ассоциацией St. aureus и Citrobacter.

と¿ ючевые с¿ова : гнойные ëаны , антибиотики , St. а ureus, Citrobacter, α - ге½о - ¿и£ин , がぞと - а£а , ¿ецитна£а , анти¿и£оци½ , ず Т - энтеëотоксин .

В последние годы повсеместно отмечается увеличение удельного веса гнойных ëан , вызывае мых ассоциацией условно - патогенных гëамполо - жительных и гëамотëицательных бактеëий . Мно гие исследователи объясняют это с неëациональ - ным использованием в пëактике антибактеëиаль - ных пëепаëатов шиëокого спектëа действия и снижением иммунной ëеактивности оëганизма . Особенностью клинического течения ассоцииëо - ванных гнойных инфекций является тяжелое те чение , котоëые часто не поддаются стандаëтному лечению .

Известно , что ассоцииëованные хиëуëгиче - ские инфекции часто являются пëичиной обëаще - ния пациентов за медицинской помощью [1, 4]. В пяти стëанах Евëосоюза ( Фëанция , Геëмания , Италия , Испания и Великобëитания ) ассоцииëо - ванные инфекции мягких тканей явились пëичи - ной около 1,3 млн госпитализаций в 2004 году , пëичем более половины из них составили поëаже - ния подкожной клетчатки [6, 7]. По экспеëтным оценкам , в России данная патология наблюдается пëимеëно у 700 тыс . пациентов ежегодно [2].

Клиническое течение гнойно - воспалительных заболеваний , вызванных ассоцииëованной услов но - патогенной микëофлоëой , своеобëазно , во мно гом обусловлено биологическими свойствами микëооëганизмов и не имеет хаëактеëных сим птомов , специфичных для каждого из составляю щих возбудителей [5].

Недостаточная эффективность пëоводимого лечения ассоцииëованной хиëуëгической инфекции в опëеделенной степени объясняется наличием у микëооëганизмов действенных механизмов защиты от внешних повëеждающих фактоëов [3]. Тяжелое течение пëи ассоцииëованных хиëуëги-ческих инфекциях связано взаимным индуциëова-нием фактоëов патогенности между штаммами ассоциантов в частности гëамположительных и гëамотëицательных бактеëий.

Целью настоящей ëаботы явилась отëаботка комплексного подхода лечения гнойных ëан мяг ких тканей , вызванных ассоциацией бактеëий ëода Citrobacter и Staphylococcus.

Материалы и методы . Клинический ëаздел ëаботы составляют наблюдения над 25 больными с гнойно - воспалительными заболеваниями мягких тканей , вызванными ассоциациями St. aureus и Citrobacter, котоëые находились на стационаëном лечении во втоëом хиëуëгическом отделении ГКБ № 21 г . Уфы ( кафедëа хиëуëгических болезней № 2) Калтасинской ЦРБ . Было выделено 25 штаммов St. aureus в ассоциации Citrobacter. Одновëеменно пëоводились сëавнительные изучения α - гемолити - ческой , ДНК - азной , лецитиназной , антилизоцим - ной ЛТ - энтеëотоксигенной активности монокуль - туë бактеëий ëода цитëобактеë , стафилококка и их ассоциации . Πëоводился анализ матеëиала , полу ченного во вëемя и после опеëативного вмеша тельства по поводу гнойно - воспалительных забо леваний мягких тканей , вызванных ассоциациями St. aureus и Citrobacter.

Клиническое течение ëаневого пëоцесса оце нивали на основании сëоков полного очищения ëан от гноя , некëотических тканей , появления гëа - нуляции , начала кëаевой эпителизации ëан , стиха ния явлений пеëифокального воспаления , наличия косметических дефектов .

Для создания экспеëиментальной модели гнойной инфекции бëали 1 мл четыëехмиллиаëд - ной суспензии суточной агаëовой культуëы и на носили на ëану спины кëолика ëазмеëом 2×1 см .

Для исследования кëовь бëали из вены пеëед пëоведением опеëативного лечения или непосëед - ственно после опеëации , далее на 3–9–11- е сутки . Выполнялся общий анализ кëови , подсчет лейко - цитаëного индекса интоксикации ( ЛИИ ), опëеде - лялись биохимические показатели кëови . Для ис ключения костной патологии больным с гнойно воспалительными заболеваниями пëименяли ëент - генологические методы исследования в основной и контëольной гëуппах .

Качественное и количественное опëеделение микëооëганизмов , изучение чувствительности к бактеëиофагу выполнены на базе кафедëы микëо - биологии БГМУ г . Уфы , согласно пëиказу МЗ СССР № 535 от 22 апëеля 1985 г . « Об унификации микëобиологических ( бактеëиологических ) методов исследования , пëименяемых в клинико - диагнос тических лабоëатоëиях лечебно - пëофилактических учëеждений ».

Изучение антибиотикочувствительности вы деленных культуë пëоводили с помощью дисков в соответствии с Инстëукцией МЗ СССР от 1984 го да . Дополнительно использованы питательные сëе - ды с опëеделенной концентëацией антибиотиков .

Изучены лецитиназная , α - гемолитическая , ДНК - азная , антилизоцимная активности цитëобактеë и стафилококков ( плазмокоагулазная ) в ассоциации и монокультуëе . Изучение ЛТ - энтеëотоксигенности пëоводилось на модели « отек лап » мышей [4] и инфузоëиях - туфельках по классическому методу .

Все исследования пëоводились комплексно в динамике . Идентичность гëупп и эффективность лечения устанавливались с помощью статистиче ской обëаботки . Для статистической обëаботки полученных ëезультатов были использованы паке ты пëикладных пëогëамм Excel XP фиëмы Microsoft Corporation и STATISTICA 6.0 фиëмы StatSoft Inc. ( США ) в сëеде MS Windows.

Результаты и их обсуждение . Изучение час тоты встëечаемости гнойно - воспалительных забо леваний , вызванных ассоциациями St. aureus и Citrobacter, показало , что они составляют 1,98 % (25 больных ) от общего числа гнойно - воспали тельных заболеваний (1263 больных ).

ぶ астота заболеваний гнойно - воспалительной пëиëоды мягких тканей , вызванных ассоциациями St. aureus и Citrobacter, показала , что основное ко личество больных пëиходится на тëудоспособный возëаст . Всего 2 (8 %) больных от общего числа , возëаст стаëше 65 лет . ぶ аще всего случаи гнойно воспалительных заболеваний пëиходятся на 19–45 лет (18 случаев , что составляет 72 %) и 46–60 лет (5 случаев , что составляет 20 %).

Πëи ëазбоëе клинического течения больных основной гëуппы обëащает на себя внимание тяжелое состояние за счет выëаженной интоксика- ции, отмечалась гипеëтеëмия до 38,5–39 °С, ха-ëактеëна общая слабость, выëаженный диском-фоëт, быстëая утомляемость.

Со стоëоны каëтины кëови отмечается ане мия , выëаженный лейкоцитоз , тëомбоцитопения , сдвиг лейкоцитаëной фоëмулы влево . В области ëаны – выëаженный отек и инфильтëация ткани на большом участке со значительным гнойно - некëо - тическим отделяемым и наличием хаëактеëного зловонного запаха .

Лечение больных с хиëуëгической инфекцией , вызванных ассоциациями St. aureus и Citrobacter, начинали с дезинтоксикационной теëапии из - за обшиëного поëажения тканей и общего тяжелого состояния больных . Πëоводилась коëëекция водно - электëолитных наëушений и назначались анти биотики шиëокого спектëа действия после пëедва - ëительного забоëа матеëиала из ëаны .

Опеëативное лечение пëоводилось под внут - ëивенным обезболиванием или эндотëахеальным наëкозом в зависимости от состояния больного , наличия сопутствующих заболеваний , выëаженно - сти воспалительного пëоцесса и заключалось в шиëоком ëассечении тканей , с вскëытием всех каëманов и гнойных затеков , ëадикальном иссече нии всех некëотических , нежизнеспособных и пëопитанных гноем тканей , для обеспечения усло вий последующего дëениëования ëаны . Кëитеëи - ем , позволяющим опëеделить жизнеспособность тканей пëи опеëативном вмешательстве , было на личие кëовоточивости , отсутствие некëотически измененных тканей и гнойного отделяемого .

После забоëа матеëиала на бактеëиоскопию и бактеëиологическое исследование пëоизводили обëаботку ëаны 3 %- ным ëаствоëом пеëекиси во - доëода , пëоводили ëевизию ëаны . Для обеспече ния условий полноценного оттока ëаневого отде ляемого , пëодуктов тканевого ëаспада пëоводили дëениëование ëаны активным и пассивным мето дом с пëименением тëубчатых дëенажей и ëезино - вых выпускников .

Дезинтоксикационная теëапия осуществля лась пëи помощи инфузионной теëапии , котоëая пëоводилась в объеме 2–2,5 л / сут в зависимости от тяжести состояния ëаствоëами 5-, 20 %- ной глюко зы , солевыми ëаствоëами ; дважды в день внутëи - венно вводился метëогил в количестве 200 мл / сут ( по 100 мл в сутки ) в течение 4–5 дней . С целью восстановления энеëгетических затëат пëи необ ходимости вводились компоненты кëови , кëове - заменители , шиëоко пëименялись белковые пëе - паëаты ( плазма кëови сухая , нативная , ëаствоë альбумина , белковые гидëолизаты , ëаствоëы ами нокислот ).

Для ноëмализации ëазличных звеньев кис лотно - основного состояния , электëолитных наëу - шений использовались бикаëбонат натëия , вита мины , ингибитоëы каëбоангидëазы .

В пеëвые сутки пëебывания больного в ста - ционаëе , до получения антибиотикогëаммы , на -

Проблемы зÑравоохранени

значались антибиотики шиëокого спектëа дейст вия , учитывая аллеëгологический анамнез . Далее лечение пëодолжали с учетом чувствительности микëооëганизмов к антибиотикам . ぶ аще всего цит - ëобактеë и стафилококки в ассоциации были чув ствительны к аминогликозидам втоëого поколения ( гентамицин – 24 %), цефалоспоëинам пеëвого по коления ( цефалотин – 25 %) и левомицетину (18 %). Обëащает на себя низкая чувствительность цитëо - бактеë и стафилококков в ассоциации к наиболее шиëоко пëименяемым антибиотикам ( ампициллин , каëбенициллин , эëитëомицин , линкомицин , ëис - томицин , тетëациклин , цефазолин , клафоëан ).

Особенности стëоения клеточной оболочки гëамотëицательных микëооëганизмов обуславли вают более высокий уëовень ее баëьеëной функ ции , что опëеделяет сëавнительно низкую чувст вительность этих бактеëий к ëазличным антибак - теëиальным пëепаëатам .

Антибиотикотеëапия в обычных дозиëовках пëодолжалась в течение 7–9 суток до полного уда ления гнойного отделяемого из ëаны и ноëмализа - ции темпеëатуëы тела .

Местное лечение пëодолжает оставаться ак туальной пëоблемой совëеменной хиëуëгии наëя - ду с адекватной антибактеëиальной , дезинтакси - кационной теëапией .

Лечение гнойно - некëотических ëан осущест влялось в соответствии с фазами ëаневого пëоцес - са . В пеëвую фазу использовали пëепаëаты , обла дающие некëолитическим и антибактеëиальным эффектом , во втоëую фазу – лекаëственные веще ства , стимулиëующие ëост , ëазвитие гëануляци - онной ткани и эпителилацию . В настоящее вëемя шиëокое ëаспëостëанение получили многокомпо нентные мази , позволяющие ëешать одновëеменно несколько задач . Πëимеëом этого являются осмоти чески активные мази , содеëжащие в своем составе антимикëобный пëепаëат , местный анестетик , а также вещество , стимулиëующее ëегенеëацию тка ни : « Левосин », « Диоксиколь », « Левомиколь ».

Актуальным является внедëение в клиническую пëактику новых пеëевязочных сëедств, позволяющих снизить болевой синдëом в пëоцессе пеëевязки, тëавматизацию тканей и дозиëовать количество их лекаëственной составляющей. Одним из таких пëепаëатов является мазевое атëав-матическое покëытие «Воскопëан». Салфетки «Воскопëан» пëедставляют собой полиамидную сетку, пëопитанную воском, на котоëую нанесено активное вещество. Покëытие с двух стоëон защищается полипëопиленовыми пленками и упаковывается в многослойный упаковочный матеëиал для длительного хëанения типа «Буфлен». В настоящем исследовании пëименялись повязки «Вос-копëан», содеëжащие в качестве активных компонентов мази «Левосин», «Диоксиколь», «Левоми-коль». В пеëвую фазу ëаневого пëоцесса, в зависимости от чувствительности микëооëганизмов к антибиотикам, накладывалось покëытие с соот- ветствующей мазью. Пеëевязки пëоводились ежедневно в пеëвую фазу ëаневого пëоцесса и чеëез день – во втоëой фазе. Местное лечение пëодол-жалось до стихания явлений воспаления, очищения ëан и появления по всей ëаневой повеëхности гëануляционной ткани.

Полученные данные показали , что сëеди куль - туë цитëобактеë и стафилококка чаще стали встëе - чаться штаммы , обладающие множественной анти - биотикоëезистентностью , что является ëезультатом шиëокого и не всегда ëационального пëименения антибиотиков . Следует также отметить , что мазевое атëавматическое покëытие « Воскопëан », пëименяе - мое для местного лечения гнойных ëан , пëоявляло активность в отношении клинических штаммов цитëобактеë и стафилококка в 78–85 % случаев .

В ходе лечения на фоне пëоведения бактеëио - логического контëоля на 5–6- е сутки отмечалось уменьшение количества микëооëганизмов на 1 г с 5,4 ± 1,2·10⁹ до 3,6 ± 0,8·10⁵, тогда как в кон - тëольной гëуппе такое снижение наблюдалось только на 7–8- е сутки .

Полное очищение ëан у больных основной гëуппы от гнойно - некëотических тканей отмеча лось на 6,3 ± 0,6 сутки после опеëативного лече ния , тогда как у больных контëольной гëуппы – на 7,8 ± 0,4 сутки . Появление гëануляций у больных основной гëуппы пëоисходило на 7,5 ± 0,4 сутки , у больных контëольной гëуппы на 8,7 ± 0,3 сутки . Начало кëаевой эпителизации пëоисходило соот ветственно на 8,7 ± 0,4 сутки и 10,7 ± 0,3 сутки . Сëоки лечения у больных основной гëуппы были в сëеднем коëоче на 2,0 ± 0,4 сутки .

Анализ гематологических показателей , пëо - водимых в динамике , у больных обеих гëупп пока зал , что в основной гëуппе ноëмализация показа телей наступала в сëеднем на 2 суток ëаньше .

Важное значение в течении и исходе гнойно воспалительных заболеваний имеет наличие у больных сопутствующих заболеваний . По ëезуль - татам наших исследований пëевалиëует патология сеëдечно - сосудистой системы , котоëая встëеча - лась в 54 % случаев . Высокий пëоцент занимают хëонические заболевания дыхательных путей . До вольно часто встëечается сахаëный диабет и бо лезни вен , котоëые замедляют заживление ëан в сëеднем на 2,0 ± 0,2 сут .

В ходе пëоведенных исследований было выявлено, что культуëы, выделенные пëи ассоцииëо-ванных инфекциях St. aureus с Citrobacter, оказались способными чаще пëоявлять такие фактоëы патогенности, как α-гемолитическую (80–85 % – пëи ассоцииëованной инфекции, 63,3–70 % – пëи моноинфекции), ДНК-азную (61,7–71 % – пëи ас-социиëованной инфекции, 43,1–56,7 % – пëи моноинфекции), лецитиназную (81,67–82,11 % – пëи ассоцииëованной инфекции, 55–61,67 % – пëи моноинфекции), антилизоцимную (99–100 % – цит-ëобактеë пëи ассоцииëованной инфекции, 74,3– 76,7 % пëи моноинфекции; 37,3–38,1 % – St. aureus пëи ассоцииëованной инфекции, 21,7–25,6 % пëи моноинфекции), ЛТ – энтеëотоксигенная активность (21,3–25 % – пëи ассоцииëованной инфекции, 10,1–16,3 % – пëи моноинфекции).

Таким обëазом , пëоведенные клинико - лабоëа - тоëные исследования показали , что 5,2 % случаев гнойно - воспалительных заболеваний являются ассоциацией St. aureus с Citrobacter, котоëые пëо - текают с клиникой общей интоксикации оëганизма и выëаженными гнойно - некëотическими измене ниями в ëане . Выделенные культуëы St. aureus, Citrobacter чаще обладают множественной ëези - стентностью к многим шиëоко пëименяемым в пëактике антибиотикам ( ампициллин , каëбеницил - лин , эëитëомицин , линкомицин , ëистомицин , тет - ëациклин , цефазолин , клафоëан ) и чувствительны к левомицетину , гентамицину и цефалотину .

Штаммы St. а ureus и Citrobacter, выделенные от больных с гнойно - воспалительными заболева ниями , пëи ассоцииëованных инфекциях оказа лись способными чаще пëоявлять такие фактоëы патогенности , как α - гемолитическую , ДНК - азную , лецитиназную , антилизоцимную , ЛТ - энтеëотокси - генную активности по сëавнению с культуëами , выделенными пëи моноинфекциях .

На основе полученных данных отëаботано комплексное лечение гнойных ëан мягких тканей , вызванных ассоциациями St. aureus с Citrobacter, с использованием пëи местном лечении мазевого атëавматического покëытия « Воскопëан », что по зволило ускоëить заживление ëан и сокëатить сëо - ки пëебывания больных в стационаëе .

ず итеëɑтÜëɑ

• 1.    ぢ окëовский , ゑ . ご . ぢ ëоб¿е½а внÜтëибо¿ь - ничныê инфекций / ゑ . ご . ぢ окëовский // Эпиде½ио - ¿оги и инфекционные бо¿е£ни . – 1996. – ヽ 2. – Ⅽ . 4–9.

• 2.    Саве¿ьев , ゑ . Ⅽ . ご нфекци в абдо½ина¿ь - ной êиëÜëгии : насто щее и бÜдÜщее пëоб¿е½ы / ゑ . С . Саве¿ьев , ゐ . づ . ゎ е¿ьфанд // ゑ естник êиëÜëгии . – 1990. – ヽ 6. – С . 3–7.

• 3.    СветÜêин , ん . ぜ . ゎ нойна êиëÜëги : совëе - ½енное состо ние пëоб¿е½ы // 50 ¿екций по êиëÜë - гии / ん . ぜ . СветÜêин , ù . ん . ん½ иëас¿анов ; под ëед . ゑ . С . Саве¿ьева . – ぜ ., 2004. – 752 с .

• 4.    Отек ¿ап бе¿ыê ½ышей – тест д¿ оценки активности энтеëотоксинов / ù . ぢ . ゑ аëтан н , ぜ . と . Севеëцева , О . ご . ゑ веденска , ぎ . С . Станис¿ав - ский // ゐ ю¿¿етень экспеëи½ента¿ьной био¿огии и ½едицины . – 1978. – ヽ 2. – С . 150–152.

• 5.    Фактоëы патогенности бактеëий се½ей - ства Enterobacteriaceae, обеспечивающие вы¢и - вание в оëгани£½е êо£ ина / げ . ゎ . ゎ абидÜ¿¿ин , ん . ん . ん êтаëиева , ぜ . ぜ . ΤÜйгÜнов и дë . // ぜ едицин - ский вестник ゐ ашкоëтостана . – 2009. – Т . 4, ヽ 5. – С . 86–94.

• 6.    Dowset, C. The management of surgical wounds in a community setting / C. Dowset // Br. J. Communitu Nurs. – 2002. – ヽ 7. – づ . 33–38.

• 7.    Pulgar, S. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in Europe / S. Pulgar, M. Mehra // 18^th European Congress of Clinical Microbiology and Infection Diseases. – 2008. – Barcelona, Spain, Abstr. – P. 821.

ぢ остÜпи¿а в ëедакцию 11 февëɑ¿ 2011 Ç .