Лечение беременных пациенток с калькулезным холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является часто встречающимся заболеванием, последние годы отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с данной патологией. При этом заболевании камни чаще располагаются в просвете желчного пузыря [1].

Риск развития билиарного сладжа и холестериновых камней при беременности значительно возрастает, что обусловлено, главным образом, повышением уровня эстрогенов и прогестерона, приводящим к увеличению выработки холестерина, снижению сократительной функции желчного пузыря и, как следствие, к росту литогенности желчи. Клиническая картина ЖКБ у беременных не отличается от таковой у небеременных женщин [2].

Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является выход конкрементов из просвета желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки с развитием синдрома механической желтухи или билиарного панкреатита. Развитие осложнений изменяет тактические подходы к лечению таких пациентов, поскольку на первый план выступает коррекция синдрома механической желтухи или билиарного панкреатита.

Цель работы – уточнить тактические подходы к лечению беременных женщин с холедохолитиазом.

Материалы и методы

СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова – скоропомощной стационар г. Самары, который имеет в своей структуре два родильных отделения и два общехирургических отделения. Согласно приказу МЗ Самарской области всех беременных женщин г. Самары с общехирургической патологией госпитализируют в этот стационар. Это обусловлено необходимостью совместного наблюдения и лечения таких пациентов хирургом и акушер-гинекологом. За 2023–2024 годы в экстренном порядке в больницу поступило 911 пациентов с различными формами ЖКБ, среди них было 22 (2,4%) беременные женщины. С острым калькулёзным холециститом поступило 818 человек, среди них было 20 (2,4%) беременных женщин; с холедохолитиазом поступило 93 человека, среди них было 2 (2,2%) беременные женщины.

По триместрам 20 беременных женщин с кальку-лёзным холециститом распределились следующим образом: I триместр – 4 женщины, II триместр – 9 женщин, III триместр – 7 женщин. Две беременные женщины с холедохолитиазом были во II и III триместрах.

Все беременные женщины получали стандартное обследование и лечение. Помимо клинической картины основным дополнительным методом об- следования для выбора тактики лечения было УЗИ органов брюшной полости. Динамика данных УЗИ органов брюшной полости является во многом отправной точкой для определения дальнейшей тактики лечения беременных женщин с ЖКБ [3]. При купировании острой патологии (явлений холецистита, механической желтухи, билиарного панкреатита) пациентов выписывали с рекомендациями оперативного лечения в плановом порядке после родов. Если острую патологию купировать не удавалось, пациентов оперировали.

Результаты

Из 20 беременных женщин с острым калькулёз-ным холециститом 5 (25%) пациенток оперировано. Среди них одна женщина была в I триместре беременности, две женщины – во II триместре беременности и ещё две – в III триместре беременности. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена пациентке в I триместре беременности. Остальным пациенткам выполнены открытые холецистэктомии из мини-доступа. В послеоперационном периоде у одной пациентки развилось желчеистечение, которое потребовало выполнения повторной операции. Причиной желчеистечения послужила несостоятельность культи пузырного протока – выполнена повторная перевязка пузырного протока. Осложнений со стороны плода у этих 20 пациенток отмечено не было.

На двух случаях беременных женщин с холедо-холитиазом остановимся подробнее, поскольку лечение таких пациентов представляет определённые трудности.

Клинический случай 1

Пациентка С., 27 лет поступила 28.01.23 г. в экстренном порядке в СГКБ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли в правом подреберье, рвоту, потемнение цвета мочи. Заболела 27.01.23 г. после погрешности в диете. Ранее уже лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности и ЖКБ, обострения хронического калькулезного холецистита. Общее состояние средней тяжести. ЧСС – 82 удара в 1 минуту. АКД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот увеличен за счёт беременной матки, мягкий болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Газы отходят. Диурез достаточный. При обследовании: гемоглобин – 117 г/л, эритроциты – 3,00×1012/л, лейкоциты – 7,97×109/л, билирубин общий – 58,7 мкмоль/л, прямой билирубин – 56,6 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости: печень без патологии, желчный пузырь 82×46 мм, стенка утолщена до 6 мм с явлениями хронического воспаления. В просвете множество подвижных конкрементов диаметром 3–10 мм. Холедох – 10 мм, в просвете конкремент – 6 мм в диаметре. Выпота в брюшной полости нет. Выставлен диагноз: ЖКБ. Обострение хронического кальку-лезного холецистита. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Беременность 21 неделя.

Начато консервативное лечение, болевой приступ купирован. Учитывая наличие беременности, купированную угрозу прерывания беременности в анамнезе, положительную динамику лечения каль-кулёзного холецистита, решено ограничиться минимальным вмешательством, направленным на купирование механической желтухи.

31.01.23 г. выполнена эндоскопическая папил-лосфинктеротомия. Катетеризация холедоха, при аспирационной пробе получена желчь, R-скопию не выполняли. Типичная папиллотомия протяженностью 0,6 см. Из устья холедоха обильное поступление прозрачной желчи и большого количества конкрементов диаметром 2–4 мм. Ревизия холедоха петлей Дормиа – захвачены и удалены около 30–40 конкременты от 2 до 6 мм в диаметре (рис. 1). Опорожнение холедоха ускорено.

Контрольные анализы: лейкоциты – 3,83×109/л, билирубин общий – 14,7 мкмоль/л.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана 07.02.23 г. Приступы в течение беременности не повторялись.

06.06.23 г. выполнено кесарево сечение в плановом порядке, родилась доношенная здоровая девочка.

Рисунок 1. Камни в холедохе

Figure 1. Stones in the common bile duct

Клинический случай 2

Пациентка П., 39 лет поступила 08.07.24 г. в экстренном порядке в СГКБ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли в животе, рвоту. Заболела накануне после погрешности в диете. Общее состояние средней тяжести. ЧСС – 70 ударов в 1 минуту. АКД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот увеличен за счёт беременной матки, мягкий болезненный при пальпации в верхних отделах. Симптомов раздражения брюшины отрицательные. Газы отходят. Диурез достаточный. При обследовании: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,87×10¹²/л, лейкоциты – 10,6×10⁹/л, билирубин общий – 10,0 мкмоль/л, α -амилаза – 528 Ед/л. УЗИ органов брюшной полости: печень без патологии, желчный пузырь 104×37 мм, стенка утолщена до 5 мм, с явлением хронического воспаления. В просвете множество подвижных конкрементов диаметром 3–6 мм. Долевые желчные протоки несколько расширены. Холедох – 15 мм, в просвете конкременты отчётливо не видны. Выпота в брюшной полости нет. Выставлен диагноз: ЖКБ. Обострение хронического калькулезного холецистита. Холедохолитиаз? Билиарный панкреатит. Беременность 32–33 недели.

Начато консервативное лечение, болевой приступ и явления панкреатита купированы. Контрольные анализы (11.07.2024 г.): лейкоциты – 7,84×10⁹/л, билирубин общий – 9,7 мкмоль/л, α -амилаза крови – 59 Ед/л.

Учитывая наличие беременности больших сроков, быстрое купирование явлений билиарного панкреатита, отсутствие повышения билирубина крови, отсутствие конкрементов в холедохе при УЗИ органов брюшной полости, от уточняющих диагностических процедур решено воздержаться и отложить их на период после родов. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

18.09.24 г. самопроизвольные роды, родился здоровый доношенный мальчик.

Приступы обострения заболевания не повторялись. 28.02.25 г. в плановом порядке пациентке выполнена операция по типу Рандеву – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитотомия – множественные мелкие конкременты, лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период без особенностей. Выздоровление.

Обсуждение

В соответствии с рекомендациями EASL, холецистэктомия может быть выполнена в любом триместре беременности, если для этого имеются неотложные показания [4]. В ходе мета-анализа 9 исследований, включавших 470 беременных с ЖКБ, показано, что консервативное и хирургическое лечение сопровождается одинаковой частота ослож- нений со стороны плода [5]. Мета-анализ 11 исследований, включавших 10 632 беременных, оперированных по поводу ЖКБ в первом и втором триместрах беременности, показал, что лапароскопическая холецистэктомия характеризуется меньшей опасностью возникновения как хирургических осложнений, так и осложнений со стороны матери и плода по сравнению с открытой [6]. Наиболее безопасным для проведения холецистэктомии считается второй триместр беременности. В третьем триместре показания к операции следует ограничивать из-за опасения спровоцировать преждевременные роды [4]. При проведении хирургического лечения ЖКБ у беременных в третьем триместре лапароскопический метод опасен потенциальным риском повреждения матки троакаром и большим повышением внутрибрюшного давления.

Опыт лечения 20 беременных женщин, поступивших в течение двух лет в стационар, показывает, что в оперативном лечении нуждаются примерно 25% госпитализированных пациентов. Лапароскопический доступ применяли только у пациентов в I триместре беременности, остальным пациентам выполняли операции из мини-доступа. Осложнений со стороны плода не было. Одна пациентка потребовала повторного оперативного вмешательства вследствие несостоятельности культи пузырного протока, что, по-видимому, было связано с отёком тканей пузырного протока. По мере стихания воспаления в послеоперационном периоде уменьшился отёк тканей, культя пузырного протока уменьшилась в диаметре, что привело к несостоятельности культи пузырного протока.

Эндоскопические методы диагностики и лечения безопасны на фоне беременности и показывают хорошие результаты в лечении холедохолитиаза и острого билиарного панкреатита [3]. В таких клинических ситуациях применение эндоскопических вмешательств значительно расширило возможности лечения таких пациентов. Наиболее эффективными при данной патологии стали различные варианты транспапиллярных вмешательств после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии [7–9]. Указанные оперативные пособия подразумевают применение рентгеновского излучения и рентгеноконтрастных препаратов. При беременности пациент имеет относительные противопоказания к применению рентгеновского излучения. Когда пациенту требуется выполнить минимальный объём вмешательства и существуют противопоказания к применению рентгеновского излучения, с нашей точки зрения, возможно выполнение транспапиллярных вмешательств без рентгенологического контроля. В литературе имеются сообщения об успешном выполнении транспапиллярных вмешательств без рентгенологического контроля у беременных женщин [10].

При анализе результатов лечения пациентки с хо-ледохолитиазом и механической желтухой можно отметить, что, с нашей точки зрения, у больной, по-видимому, имелся широкий пузырный проток, который позволял небольшим по диаметру конкрементам выходить в общий желчный проток, и это проявлялось в виде болевых приступов, а в последнем эпизоде дополнительно вызвало механическую желтуху. Выполненная эндоскопическая папиллосфинктеро-томия позволила конкрементам свободно мигрировать в просвет двенадцатиперстной кишки, не вызывая болевых приступов и механической желтухи.

При анализе результатов лечения пациентки с холедохолитиазом и билиарным панкреатитом можно констатировать, что избранная выжидательная тактика оказалась правильной. Мы согласны с авторами, которые считают показанным в случаях выявления билиарной гипертензии, при подозрении на холедохолитиаз и острый билиарный панкреатит выполнение МРХПГ или МРТ органов брюшной полости [2]. УЗИ органов брюшной полости является высокоинформативным скрининговым методом исследования при ЖКБ и должно использоваться в качестве скринингового у этой группы пациенток. Однако при сроке беременности более 31–32 недель ультразвуковая визуализация поджелудочной железы затруднена и малоинформативна в связи с высоким стоянием дна матки. МРХПГ или МРТ органов брюшной полости являются более информативными в оценке внепечёночных протоков и состояния поджелудочной железы, чем УЗИ [2].

При беременности больших сроков (более 32 недель), быстром купировании явлений билиарного панкреатита, отсутствии повышения билирубина крови, отсутствии конкремента в просвете холедоха по данным УЗИ органов брюшной полости, от дополнительных диагностических процедур лучше воздержаться, поскольку любая процедура имеет осложнения. Если же явления панкреатита не купируются, имеется повышение билирубина крови, тогда следует прибегать к дополнительным диагностическим и лечебным процедурам.

Выводы

Среди беременных пациенток, поступивших в срочном порядке в стационар с калькулёзным холециститом во время беременности, каждая четвёртая нуждается в срочном оперативном лечении.

Эндоскопические методы диагностики и лечения показаны для диагностики холедохолитиаза с механической желтухой у беременных пациенток.

При возможности в лечении беременных женщин, поступивших в срочном порядке в стационар с различными проявлениями ЖКБ, следует придерживаться обоснованного минимализма.