Лечение больных раком предстательной железы группы высокого риска (CT3) прогрессирования в ГБУЗ СОКОД

Введение. Рак предстательной железы в настоящее время является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в индустриально развитых странах, в первую очередь США, Канаде и государствах Европейского Союза, наиболее низкая – в странах Азии. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения России по данным за 2016 г. рак предстательной железы занимает 2 место (14 %). В 2016 г. выявлено 38371 случаев впервые в жизни установленных диагнозов рак предстательной железы, в Самарской области 1299 случаев [1]. Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности.

На сегодняшний день существует несколько вариантов классификаций рака предстательной железы по группам риска прогрессирования. В 1998 г. D’Amico и соавт., впервые предложена классификация рака предстательной железы по группам риска прогрессирования, согласно которой к группе высокого группа риска прогрессирования относятся пациенты с уровнем простатспецифического антигена (ПСА) > 20 нг/мл, индексом Глисона 8–10 или клинической стадией ≥ T2c [2]. В практических рекомендациях по лекарственному лечению рака предстательной железы Российского общества клинической онкологии к группе высокого риска прогрессирования относятся пациенты с клинической стадией T3–4 или Глисон ≥ 8 или ПСА >20 нг/мл [3].

По разным данным, почти 20–25 % всех первично диагностируемых случаев рака предстательной железы представлены местно-распространенной формой заболевания [4]. Лечение РПЖ высокого риска, как правило, комбинированное или комплексное. Оптимальное сочетание и последовательность видов лечения остается дискутабельным.

Возможность точно стадировать заболевание предоставляет хирургический метод. При проведении радикальной позадилонной простатэктомии в объем операции входят расширенная тазовая лимфодиссекция, везикулэктомия, апикальная диссекция, удаление сосудистонервного пучка, а также резекция шейки мочевого пузыря, когда опухоль находится у основания, являются обязательными мерами для достижения адекватного локального контроля. [5]. Ряд крупных исследований показывают высокую эффективность хирургического метода лечения [6, 7]. При подозрении на лимфогенную диссеминацию выполнение РПЭ при первичном процессе улучшает выживаемость не только при комплексном подходе, но и при хирургическом лечении как монотерапии [8].

В исследованиях Ward P., et al. и Fallon B., Williams R.D. показаны достоверно лучшие показатели общей выживаемости лечения лучевой терапии в комбинации с гормонотерапии, чем лучевой терапии в монорежиме. [9, 10] В крупном исследовании EORTC 22863 сравнивали лучевую терапию с гормональной терапией и без нее, лучшие результаты безрецидив-ной выживаемости (78 %) достигнуты в группе комбинированного лечения [11].

Цель исследования – оценка результатов лечения больных раком предстательной железы группы высокого риска прогрессирования в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер».

Материал и методы. Отдаленные результаты изучены у 212 пациента с клинической стадией cT3a-cT3b, получавших лечение в ГБУЗ СОКОД с 2010 по 2012 г. В качестве методов лечения применялись комбинированное лечение, включающее хирургическое лечение с лучевой терапией, лучевую и HI-FU терапии в комбинации с гормональной терапией, а также хирургическое лечение в монорежиме. Использовалась классификация TNM (7-е издание, 2009 год). Стадирование заболевания производилось на основании клинических данных, уровня ПСА, результатов УЗИ, компьютерной томографии, остеосцинтиграфиии и результатов мультифокальной игольчатой биопсии простаты. Важным критерием включения пациентов в группу исследования являлось исключение метастатического процесса. Под биохимическим рецидивом принималось постоянное повышение уровня ПСА > 0,2 нг/мл в трех измерениях с интервалом ≥ 2 недель.

В связи с задачами исследования больные разделялись в зависимости методики лечения. Сформировано 4 группы:

• 1.    Хирургическое лечение с дистанционной лучевой терапией (РПЭ + ДЛТ) 65 пациентов.

• 2.    Хирургическое лечение в монорежиме (РПЭ) 40 пациентов.

• 3.    Дистанционная лучевая терапия в комбинации с лучевой терапией (ДЛТ + ГТ) 40 пациентов.

• 4.    HI-FU терапия в комбинации с лучевой терапией (HI-FU + ГТ) 67 пациентов.

В группе РПЭ+ДЛТ пациентам на первом этапе проводилась радикальная позадилонная простатэктомия с последующей дистанционной лучевой терапией. Средний возраст пациентов составил 63,9 года, среднее значение ПСА крови 15 нг/мл. В группе хирургического лечения пациентам проводилась радикальная позадилонная простатэктомия, средний возраст пациенты составил 66,3 года, среднее значение ПСА крови 15,3 нг/мл. В группе ДЛТ+ГТ пациентам получали гормональную терапию в неоадъювантном режиме с последующей дистанционной лучевой терапией. Средний возраст пациентов составил 69,5 лет, среднее значение ПСА крови 22,7 нг/мл. В группе HI-FU + ГТ пациенты получали гормональную терапию в неоадъювантном режиме с последующим выполнением ТУР HI-FU. Средний возраст пациентов составил 70,5, среднее значение ПСА крови 24,8 нг/мл. Средний возраст пациен- тов в группе РПЭ + ДЛТ 63,9, что является наименьшим показателем во всех группах.

Наиболее возрастные пациенты в группе HI-FU + ГТ (70,5).

Таблица 1

Группа		Параметр
		РПЭ + ДЛТ (n = 67)	РПЭ (n = 40)	HIFU + ГТ (n = 40)	ДЛТ + ГТ (n = 65)
Средний возраст (годы)		63.9	66,3	69,5	70,5
Первичный уровень ПСА (нг/мл)		15	15.3	22,7	24,8
Индекс Глисона	5	8 (12 %)	2 (5 %)	5 (12,5 %)	3 (4,6 %)
	6	11 (16,4 %)	11 (27,5 %)	10 (25 %)	12 (18,5 %)
	7	34 (50,7 %)	21 (52,5 %)	18 (45 %)	31 (47,7 %)
	8	9 (13,4 %)	5 (12,5 %)	6 (15 %)	14 (21,5 %)
	9	5 (7,5 %)	1 (2,5 %)	1 (2,5 %)	5 (7,7 %)

Расчет выживаемости проводился по методу Kaplan-Meier. Сравнением выживаемости в группах с помощью лог-рангового теста. Критическое значение уровня значимости (р) принимали равным 0,05. Вычисление показателя 5-летней общей и безрецидивной выживаемости.

Результаты и обсуждение. При проведении сравнительного анализа групп, не включающих в себя хирургическое лечение, статистически лучшие результаты безрецидивной выживаемости в группе лучевой терапии с комбинации с гормонотерапией (p = 0,00368), в то время как показатели общей выживаемости статистически не различаются.

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

0      80     100     120     140    ДЛТ+ГТ

Жизни                                  HIFU

Рис. 2. Общая выживаемость ДЛТ + ГТ с HIFU + ГТ p = 0,478

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость ДЛТ + ГТ с HIFU + ГТ p = 0,00368

Медиана безрецидивной выживаемости в группе лучевой терапии с гормональной терапией составила 58 месяцев, общей выживаемости 86 месяцев. Медиана безрецидивной вы- живаемости в группе HI-FU терапии с гормональной терапией составила 28 месяцев, общей выживаемости 70 месяцев.

В группе хирургического лечения с адъювантной терапией показатели безрецидивной и общей выживаемости достоверно выше, чем в группах хирургического лечении, лучевой и HI-FU терапии с комбинации с лучевой терапией.

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

Жизни

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость

ДЛТ+ГТ HIFU РПЭ РПЭ+ДЛТ

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

о Заверш. + Цензурир.

Жизни

Рис. 4. Общая выживаемость

ДЛТ+ГТ HIFU РПЭ РПЭ+ДЛТ

При сравнительном анализе в группе хирургического лечения статистически лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости, чем в группах лучевой терапии с гормональной терапией (p = 0,001 и p = 0,005).

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. + Цензурир.

РПЭ+ДЛТ ДЛТ+ГТ

Рис. 5. Безрецидивная выживаемость РПЭ + ДЛТ с ДЛТ + ГТ p = 0,001

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

РПЭ+ДЛТ ДЛТ+ГТ

Рис. 6. Общая выживаемость РПЭ + ДЛТ с ДЛТ + ГТ p = 0,005

Так же комбинированное хирургическое лечение показывает статистически лучшие результаты, чем в группе HI-FU терапии с гормональной терапией (p = 0,001 и p = 0,01).

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

Рис. 7. Безрецидивная выживаемость p = 0,001

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

РПЭ+ДЛТ HIFU

Рис. 8. Общая выживаемость p = 0,01

При сравнении групп хирургического лечения с лучевой терапией и без неё изучены пятилетние показатели безрецидивной и общей выживаемости, а также восьмилетние показатели.

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

о Заверш.   + Цензурир.

Рис. 9. Безрецидивная выживаемость РПЭ + ДЛТ с РПЭ p = 0,004

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

Рис. 10. Общая выживаемость РПЭ + ДЛТ с РПЭ p = 0,04

Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 88 %, в монорежиме 61 %, восьмилетняя безрецидивная выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 80 %, в монорежиме 42 %. Пятилетняя общая выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 88 %, в монорежиме 61 %, восьмилетняя общая выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 80 %, в монорежиме 42 %.

Выводы. Показатели выживаемости больных раком предстательной железы группы высокого риска прогрессирования после хирургического лечения после различных методов лечения в СОКОД представлены в табл. 2.

Применение хирургического метода в лечении больных раком предстательной железы высокого риска прогрессирования, как в монорежиме, так и в комбинации с лучевой терапией достоверно улучшают показатели выживаемости без признаков прогрессии (p < 0,05). Пятилетние показатели общей выживаемости статистически не различаются в группах больных хирургического лечения с адъювантной лучевой терапией и без нее (p = 0,11381), в то время как показатели выживаемости без прогрессии статистически лучше в группе комбини- рованного лечения (p = 0,0035). Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией имеет достоверно лучшие отдаленные показатели общей выживаемости (82 %) и выживаемости без прогрессии (80 %) после 8 лет наблюдения, чем в группе хирургического лечения в качестве монотерапии (68 % и 42 %).

Таблица 2

Параметр	Пятилетняя безрецидивная выживаемость, %	Общая пятилетняя выживаемость, %	Восьмилетняя безрецидивная выживаемость, %	Общая восьмилетняя выживаемость, %
РПЭ + ДЛТ	88 %	92 %	80 %	82 %
РПЭ	61 %	86 %	42 %	68 %
ДЛТ + ГТ	50 %	72 %	—	—
HIFU + ГТ	26 %	71 %	–	–