Лечение больных с абдоминальным сепсисом в реанимационном отделении многопрофильного стационара (часть 2)

Респираторная терапия, оптимизация транспорта кислорода и гемодинамики

Нарушение транспорта кислорода и гемодинамики играют решающую роль в каскаде сложных патофизиологических изменений при абдоминальном сепсисе. Наряду со сдвигами макрогемодинамики сепсис сопровождается тяжелыми расстройствами микроциркуляции и тканевого дыхания. В связи с чем, данные изменения в литературе характеризуются как «микроциркуляторно-митохондриальный дистресс-синдром». С патофизиологической точки зрения единовременное нарушение доставки и потребления кислорода как нельзя лучше соответствует этому понятию.

Оптимизация транспорта кислорода преследует цель скорейшего устранения тканевой гипоксии и кислородной зависимости клеток, которая была накоплена на момент начала интенсивной терапии.

Одним из частых манифестаций органной недостаточности при сепсисе является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Симптомакомплекс ОДН является основным клиническим признаком острого поражения легких и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Основным методом терапии ОДН является применение различных методов респираторной поддержки в зависимости от конкретной клинической ситуации, а в тяжелых случаях - полностью контролируемой исскуственной вентиляции легких с агрессивными режимами (с высоким давлением в дыхательных путях, фракции кислорода более 60%, отношением вдох-выдох 1/1 и более).

Интенсивность респираторной поддержки зависит от тяжести повреждения легких и степени гипоксемии. Практика показывает, что при ОДН тяжелой степени (ОРДС) с критической гипоксемией даже применение современных методов ИВЛ далеко не всегда позволяет добиться адекватной оксигенации крови в легких. С другой стороны, являясь необходимым методом протезирования функции внешнего дыхания, ИВЛ имеет ряд отрицательных влияний практически на все органы и системы, и прежде всего - повреждающее воздействие на исходно интактные зоны легочной паренхимы. Таким образом, уменьшается потенциал как для поддержания еще сохранившейся функции легких, так и для возможности их последующего восстановления.

Поэтому наряду с ИВЛ используем широкий спектр вспомогательных нереспираторных методов терапии тяжелой паренхиматозной ОДН, таких как экстракорпоральный газообмен, позиционная терапия, ингаляция экзогенных сурфактантов, селективных легочных вазодилататоров и вазоконстрикторов, а также препаратов, влияющих на различные звенья неспецифических воспалительных процессов.

Применение совместно с ИВЛ практически всех методов улучшает газообмен в легких.

Результаты выполненных нами исследований показали возможности применения позиционной терапии (положение на здоровом боку) для улучшения вентиляционноперфузионного отношения в легких и увеличения оксигенации артериальной крови у больных с односторонним повреждением легких в условии ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). По нашим данным, этот способ оптимизации ИВЛ с ПДКВ у больных с асси-метричным повреждением легких в 75% случаев позволяет эффективно управлять газообменом, расширяет диапазон терапевтического применения ПДКВ, снижает неблагоприятное воздействие ИВЛ. Он прост, не требует значительных технических и материальных затрат. Однако он противопоказан в положении «на здоровом боку» больным с нестабильной гемодинамикой, получающим интенсивную поддержку.

Простым, хотя менее изученным, методом позиционной терапии у больных с паренхиматозной ОДН является ИВЛ с наклонным положением тела (ортостаз 45%). По-видимому, одним из механизмов улучшения газообмена в легких у части больных с ОРДС при ИВЛ в наклонном положении является выгодное перераспределение легочного кровотока при изменении положения тела больного. Возможно, у больных с ОРДС при ИВЛ в наклонном положении тела может улучшаться вентиляция и перфузия базальных отделов легких.

Учитывая простоту и дешевизну этого метода, мы допускаем, что ИВЛ в наклонном положении тела может быть использовано у всех больных с острым повреждением легких (ОПЛ) и ОРДС в условиях комплексного и гемодинамического мониторинга. Мы также полагаем, что у больных с ОРДС, критической гипоксемией и агрессивными параметрами респираторной поддержки при отсутствии противопоказаний ИВЛ в наклонном положении может быть одним из эффективных методов улучшения газообмена в легких.

Синдром ОПЛ всегда сопровождается развитием гипертензии в системе легочной артерии, которая ведет к перегрузке правых отделов сердца, наполнению внесосудистой жидкости в легких. Применение препаратов, селективно влияющих на тонус легочных сосудов, лежит в основе фармакотерапии гипоксемии при ОПЛ.

Наиболее перспективным, на наш взгляд, представляет комбинированное применение селективных легочных вазодилататоров с ингаляционными вазодилататорами.

Инфузионая терапия является одним из основных методов интенсивной терапии больных в критическом со-стояниянии. Вопрос оптимального объема и качественного состава инфузии особенно актуален у больных с ОПЛ и ОРДС, когда имеется увеличение содержания внесосу-дистой жидкости в легких и повышенная патологическая проницаемость сосудов. В свете этих данных снижение гидростатического давления в системе легочной артерии и ограничение интенсивности потока жидкости из легочной сосудистой сети в интерстициальное пространство является основной стратегией инфузионной терапии больных с ОПЛ и ОРДС.

В настоящее время нет клинических исследований, достоверно доказывающих, какие инфузионные среды являются более эффективными для использования у больных с ОРДС и позволяют снижать летальность этих больных. Учитывая патологическую порозность капилляров у данного контингента больных, следует опасаться чрезмерной гидратации интерстициального пространства и использовать небольшие объемы для эффективной поддержки ОЦК за счет привлечения жидкости из интерстиция.

Инотропные и вазоактивные препараты, такие как до-бутамин, дофамин, норадреналин и т.д., следует применять при неадекватном систолическом объеме, артериальном давлении и сосудистом тонусе.

Продолжаются дебаты относительно оптимального уровня гемоглобина как у больных в критическом состоянии, так и с ОПЛ и ОРДС. Учитывая нарушения микроциркуляции у данного контингента больных и появление различных газотранспортных инфузионных сред (перфторуглероды), представляется разумным поддержание гематокрита в пределах 30-35%, предпочтительное использование препаратов перфторуглеродов, а не препаратов крови, и ориентация не сколько на уровень гемоглобина, сколько на показатели транспорта и потребления кислорода.

Таким образом, по современным представлениям, основой инфузионной терапии у больных с ОПЛ и ОРДС является разумное ограничение объема инфузии, строго по показаниям применение диуретиков и поддержание, по возможности, минимального давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) с адекватным сердечным выбросом и системным артериальным давлением, использование современных газотранспортных инфузионных сред, коррекция гиповолемии гипертоническими гиперонкотическими растворами, особенно в период манифестации патологии, когда отек легких наиболее выражен.

Для выяснения роли стероидов в интенсивной терапии ОПЛ и ОРДС необходимы дальнейшие исследования. Можно заключить, обладая уникальным спектром биохи- мических воздействий, стероиды являются препаратами, позволяющими пережить критическое состояние. Однако наличие у них целого ряда побочных эффектов существенно ограничивает их клиническое применение у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН), сепсисом, иммунодепрессией и ПОН.

Лечение пареза и функциональной кишечной непроходимости

Одним из существенных направлений в лечении абдоминального сепсиса является устранение функциональных нарушений кишечника, которые нередко осложняют его течение. Эти нарушения могут проявляться в виде пареза или функциональной кишечной непроходимости (ФКН) и являются одним из важных источников эндогенной интоксикации (индол, скатол, фенол, аммиак, меркаптан, бактериальные липополисахариды, токсические пептиды и т.д.).

Прогрессирующий парез кишечника и нарушения транспорта его содержимого резко изменяют количество и качество внутрипросветной микрофлоры, нарушают барьерную функцию кишки и способствуют транслокации микроорганизмов и токсинов в кровоток и в просвет брюшной полости. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) становится источником эндогенной интоксикации.

В последние годы накопились сведения о том, что метаболические расстройства при синдроме эндогенной интоксикации приводят к образованию и поступлению в кровоток токсических веществ белковой природы среднемолекулярной массы, которые объединяются под общим названием молекулы средней массы (МСМ). Эти структуры считаются неспецифическими материалами эндогенной интоксикации организма любого происхождения.

Основная масса средних молекул являются продуктами нарушенного белкового обмена вследствие значительно возрастающей в условиях воспаления протеолитической активности сыворотки крови. Другим источником образования МСМ является кишечник.

В результате нарушения нормального пищеварения вследствие ФКН и перехода его на несимбиотное пищеварение, а под воздействием бактериальных протеиназ кишечника белки расщепляется до полипептидов, которые в результате нарушения проницаемости кишечной стенки поступают в сосудистое русло. Таким образом, одним из источников эндогенной интоксикации является усиление всасывания продуктов распада из просвета кишечника.

Дренирование паретически измененной тонкой кишки с последующим опорожнением не всегда бывает достаточным для восстановления ее физиологических функций. В связи с этим в последние годы все чаще кишечный зонд используем для проведения интестинальной терапии, включая энтеральное питание. В качестве лекарственных средств для этой цели применяются препараты с детоксикационным и противовоспалительными свойствами. Одним из перспективных методов интестинальной терапии при кишечной непроходимости является энтерособция. Это объясняется патогенетической направленностью действия сорбентов на один из главных источников эндогенной интоксикации – содержимое паретически измененной тонкой кишки, включая патогенную флору. Кроме того, детоксикационный эффект энтеросорбции проявляется в виде биотрансформации части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже безвредные вещества (В.С. Земсков и соавт., 1988), что согласно данным ряда других авторов (A. Sinelarir et al., 1978; D.S. Norts, 1981). Однако, как свидетельствует исследования В.В. Фрольниса с соавт. (1986), механизм снижения токсемии под действием энтеросорбентов не ограничивается только диализным эффектом. Авторами установлено избирательное действие энтеросорбентов на биологически активные вещества, являющимися субстратами системы ферментов микросомального окисления. Такое воздействие энтеросорбции приводит к снижению скорости образования свободных радикалов и уменьшению активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клетках печени.

В качестве сорбента мы использовали Полисорб МП (кремний диоксид коллоидный) порошок, который с водой образует суспензию. Полисорб МП - медицинский пероральный – неорганический, неселективный полифунк-циональный энтеросорбент. Полисорб МП обладает выраженными сорбционными и дезинтоксикационными свойствами. В просвете ЖКТ препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, яды. Полисорб МП сорбирует также некоторые продукты обмена веществ организма, в том числе избыток билирубина, холестерина, мочевины и липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза.

Полисорб МП применяли в виде водной суспензии. Для получения суспензии препарат размешивали в ½ стакана воды. Средняя суточная доза препарата 0,1-0,2 г/кг массы тела больного. Суточную дозу Полисорба МП разделяли в течение дня на три приема. Жидкое состояние сорбента имеет преимущества перед сорбентами плотной консистенции. Так, введение его через зонд позволяет быстро распространяться по тонкой кишке. Введение препарата производилось после предварительного опорожнения и отмывания кишки от содержимого.

Прогрессирующий парез кишечника и нарушение транзита его содержимого при перитонеальном сепсисе резко изменяет количество и качество внутрипросветной микрофлоры, нарушает барьерную функцию кишки в транслокации микроорганизмов и токсинов.

Внутрикишечная терапия является одним из основных методов разрешения патофизиологических проявлений эн- дотоксикоза при синдроме воспалительной реакции. In vitro нами изучено влияние озонированного 0,9% раствора хлорида натрия на микрофлору кишечника. Взятие материала производили путем аспирации из кишечного зонда до и через 4-5 минут после введения озонированного раствора в кишечник. В среднем из каждой пробы культивировалось от 3 до 5 видов бактерий. Кишечное содержимое условно было разделено на 4 порции: первая порция - из желудка; вторая - из начальных отделов тощей кишки; третья и четвертая порции - из нижних отделов тонкой кишки.

Проведенные бактериологические исследования показали, что озонированный 0,9% раствор хлорида натрия через 90 минут полностью подавляет рост кишечной палочки, а через 6 часов наступает полная стерильность исследуемого материала. Однако впоследствии титр микробных тел продолжает расти и к исходу суток достигает первоначального значения, что, по видимому, объясняется наличием у возбудителя белковой защиты и продолжающимися репаративными процессами с восстановлением нуклеиновых кислот.

Данные исследования показывают, что бактерицидная эффективность озонированного 0,9% раствора хлорида натрия продолжается как минимум 6 часов. Обычный 0,9% раствор хлорида натрия влияния на динамику рассматриваемых процессов не оказывает.

Полученные результаты легли в основу методики вну-трикишечного применения озона в виде фракционного лаважа кишечника 0,9% раствором хлорида натрия с концентрацией озона 2-3 мг/л. Оптимальным режимом является 3-разовое в сутки введение 400,0 мл озонированного раствора в просвет кишки с экспозицией 30 мин.

Однако роль и значение внутрикишечного применения озонированного раствора этим не ограничивается. Нарушение регионарного кровообращения, гипоксия кишечной стенки как следствие ее перерастяжения, усиление аутокаталитических процессов ведут к идентификации процессов ПОЛ в гладких мышцах тонкой кишки. Одним из важнейших последствий этого являются структурные изменения в мембранах клеток и клеточных лизосом, что приводит к высвобождению гидролаз, обладающих мощным деструктивным потенциалом. Гиперпротеолиз вызывает деградацию пептидов, контролирующих моторику кишечника, и в их числе вазоактивный интерстициальный пептид, субстанция Р, опиатные и другие пептиды, которые процессируются специфическими протеиназами желудочно-кишечного тракта и APUD-системы.

Для определения уровня эндогенной интоксикации нами были использованы следующие интегральные показатели:

• 1.    Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа (1941). В норме ЛИИ составляет 0,51,5 усл. ед. Увеличение ЛИИ до 3 указывает на ограниченный характер воспалительного процесса, а его повышения до 4 ед. и более – на выраженную эндогенную интоксикацию.

• 2.    Молекулы средней массы (МСМ) по методике Габриэ-ляно с соавт. (1983), которые считаются неспецифическими маркерами эндогенной интоксикации любого происхождения. В крови здоровых людей эти структуры присутствуют в количестве 0,25-0,28 усл. ед. Диагностическое значение имеет концентрация МСМ, превышающая 0,32 усл. ед. Прогностически неблагоприятным является содержание МСМ выше 0,4 усл. ед.

• 3.    Индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ) – коэффициент, который отражает соотношение первичных продуктов ПОЛ – диеновых коньюгатов (ДК) к уровню МСМ. Последние являются маркерами эндогенной интоксикации. Поэтому мы считаем, что оценка продуктов ПОЛ в сравнении с уровнем МСМ более адекватно отражает уровень эндогенной интоксикации. В норме ИЭИ равен 1,2-1,3 ед. Повышение индекса до 3,0 ед. и выше является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о малой эффективности проведенного лечения. Снижение индекса до 2,0 и ниже в процессе лечения указывает на адекватность проводимой терапии.

Под нашим наблюдением находились 93 больных с распространенными формами перитонита с клинической картиной ФКН. В зависимости от применения методов лечения выделили одинаковые по численности 3 группы больных.

В 1-ю группу (30 больных) включены больные, которым проводилась стандартная терапия, направленная на восстановление функции кишечника (дренирование тонкой кишки, медикаментозная стимуляция препаратами группы холиномиметиков и антихолинэстеразными препаратами, способы рефлекторного воздействия на ЖКТ и эпидуральные блокады). Общепринятыми лечебными мероприятиями, направленными на устранение ФКН, в клинике являются: назоинтестинальная интубация 2-просветными неприсасывающими зондами, интраоперационная декомпрессия кишечника, медикаментозная стимуляция двигательной активности кишечника холиномиметиками и анти-холенэстеразными препаратами, эпидуральные блокады.

Во 2 группе, состоящей из 31 человека, которым применяли энтеросорбцию.

В 3 группе (32 больных) использовали внутрикишечное применение озонированного физиологического раствора.

Дезинтоксикационный эффект лечения ФКН при перитоните представлен в табл. 1.

Как видно из представленных данных, снижение показателей уровня эндогенной интоксикации более выражено в группах, где использовали внутрикишечное применение сорбентов и озонированного физиологического раствора, по сравнению с общепринятыми методами стимуляции функции ЖКТ.

В наибольшей степени снижение уровня интоксикации отмечено при внутрикишечном применении озона. Более выраженный дезинтоксикационный эффект при его применении, помимо местного антибактериального действия,

Таблица 1

Динамика показателей эндогенной интоксикации при лечении ФКН

Показатели интоксикации Группа больных Исходные показатели 3-е сутки лечения 5-е сутки лечения ЛИИ 1 4,1±3,2 3,7±3,1 3,8±3,0 2 4,6±3,1 3,2±3,0 2,6±2,0 3 4,6±3,3 4,2±2,8 2,2±1,8 МСМ 1 0,4±0,2 0,4±0,2 0,3±1,9 2 0,5±0,3 0,4±0,3 0,4±0,2 3 0,6±0,4 0,6±0,4 0,4±1,8 ИЭИ 1 3,3±1,7 2,8±1,4 2,4±1,3 2 3,4±2,2 3,0±1,8 2,2±1,7 3 3,9±1,9 3,7±1,8 1,7±1,3 на наш взгляд, является результатом общего воздействия на организм больного. Как показали наши исследования, применение озона способствует развитию каскада взаимосвязанных процессов, обусловливающих широкий спектр лечебных эффектов, таких как: дезинтоксикационный, иммуностимулирующий, коррекция гомеостаза и гемостаза, улучшение микроциркуляции, функции печени и прочие.

Некоторое повышение показателей интоксикации, наблюдаемых на 3-и сутки лечения, мы склонны считать улучшением дренажной функции тканей, вымыванием токсинов и поступления их сосудистое русло.

Таким образом, внутрикишечная терапия с включением сорбентов и озонированных растворов является эффективным дезинтоксикационным методом при абдоминальном сепсисе с функциональной кишечной непроходимостью.

Нутритивная терапия

Нутритивная поддержка методами энтерального и/или парентерального питания является неотъемлемым компонентом комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса. С современных позиций, нутритивная поддержка рассматривается как основной метод разрешения патофизиологических проявлений системной воспалительной реакции инфекционного происхождения и направлена на коррекцию метаболических нарушений, разрешение синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, обеспечение энергопластических потребностей организма, модуляцию иммунной функции, поддержание и восстановления барьерной функции тонкой кишки, профилактику и лечение полиорганной недостаточности.

Противопоказания к проведению нутритивной поддержки при абдоминальном сепсисе являются:

• 1.    Рефрактерный шоковый синдром (доза допамина более 15 мкг/кг/мин и сист. АД - менее 90 мм рт. ст.).

• 2.    Непереносимость сред для нутритивной поддержки.

• 3.    Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.

• 4.    Некорригированная гиповолемия.

• 5.    Декомпенсированный метаболический ацидоз.

Ингредиенты искусственного лечебного питания:

• -    Энергетическая ценность - 25-35 ккал/кг/сут (определение реальной потребности в энергии).

• -    Белки - 1,5-2,0 г/кг/сут.

• -    Углеводы - до 6,0 г/кг/сут (контроль глюкозы 4,1-8,3 ммоль/л).

• -    Липиды - 1,0-1,5 г/кг/сут.

• -    Электролиты.

• -    Глутамин (АГ) - 0,3-0,6 г/кг/сут.

• -    Витамины и микроэлементы - суточный набор.

Современная концепция метаболического лечения и нутритивной поддержки.

• •    Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 часов) более эффективно, чем позднее;

• •    раннее энтеральное питание;

• •    разрешение кишечной недостаточности (ведущего фактора формирования и поддержания ПОН, лимитирующего возможности энтерального питания);

• •    смесями содержащими специфические питательные вещества - Фармаконутриенты - глутамин, ω-3 жирные кислоты, аргинин;

• •    питание, адаптированное к функциональному состоянию органов пищеварения и органной патологии.

Фармоконутриенты - питательные вещества, которые обладают специфическими фармакологическими свойствами: способствуют регенерации поврежденных клеток (энтероцитов, лимфоцитов, макрофагов), улучшают метаболические процессы и состояние иммунной системы в критических состояниях и др. К ним относятся: глутамин, аргинин, нуклеотиды, ω-З жирные кислоты, карнитин, токоферол. Наиболее изучены эффекты глутамина и ω-З жирных кислот. Искусственное питание с использованием фармаконутриентов, или так называемое фармакологическое питание, назначается с целью повышения эффективности клинического питания при специфических состояниях и патологических процессах.

Нарушения функций желудочно-кишечного тракта в результате септического процесса, выраженного синдрома кишечной недостаточности, панкреатической дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом в раннем послеоперационном периоде исключают возможность проведения энтерального питания и диктуют необходимость осуществления парентерального питания.

Основные составляющие парентерального питания -1) донаторы пластического материала для синтеза белка -растворы кристаллических аминокислот; 2) донаторы энергии - концентрированные растворы глюкозы и жировые эмульсии.

Препараты парентерального питания:

• 1.    Растворы аминокислот:

• а.    стандартные (Аминостерил КЕ, Аминоплазмаль Е),

• б.    для больных с печеночной недостаточностью (Амино-плазмаль Гепа, Аминостерил Гепа),

• в.    для больных с почечной недостаточностью (Амино-стерил Нефро).

• 2.    Липиды - жировые эмульсии 10%, 20% (Интра-липид), Липофундин, МСТ/ЛСТ, Омегавен, Липо Плюс, СМОФЛипид.

• 3.    Растворы глюкозы 20%, 10%.

• 4.    Комплекс витаминов (для внутривенного введения) - Церневит - комплексный препарат для парентерального введения жиро- и водорастворимых витаминов). Виталипид (препарат для парентерального введения жирорастворимых витаминов), Солювит (препарат для парентерального введения водо-растворимых витаминов).

• 5.    Комплекс микроэлементов (для внутривенного введения) - Адамель, Тракутил.

Задачи, которые необходимо решить специалисту, проводящему парентеральное питание:

• 1)    диагностика метаболических нарушений и определение тяжести питательной недостаточности;

• 2)    расчет реальной энергопотребности и белка, количества жидкости, электролитов и микроэлементов, витаминов и других компонентов искусственного питания;

• 3)    проведение парентерального питания;

• 4)    оценка его эффективности, возможных побочных эффектов и осложнений, коррекция программы питания на основе этого анализа.

Методика проведения парентерального питания:

• 1.    Круглосуточное введение сред (лучшая переносимость и метаболизм питательных веществ).

• 2.    Продленная инфузия в течение 18-20 часов (в интервалах следует вводить внутривенно 5% глюкозу, чтобы не развилась гипогликемия).

• 3.    Циклический режим: инфузия в течение 8-12 часов (удобно при домашнем парентеральном питании).

Особенностью программы питания является сбалансированность между макронутриентами: белками (15-20%), жирами (40-45%) и углеводами (40-55%), что определяет лучшую усвояемость и меньшее число осложнений. Компоненты питания поступают из разных флаконов и смешиваются непосредственно в венозном катетере.

В настоящее время более эффективной считают концепцию парентерального питания «Три в одном» (C. Solasson и H. Joyeux, 1974), особенностью которой является введение всех компонентов питания: аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы в виде смеси из одного пакета. Выпускается в виде трехкамерного пакета, разделенного перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакета смешивается в однородную смесь для парентерального питания. Преимущества питания «Три в одном» (ОлиКлиномель, Кабивен, СМОФКабивен, Нутрифлекс) - сбалансированность питательных веществ, снижение риска инфекционных осложнений, постоянный прием питательных веществ (донаторы энергии и донаторы пластического материала вводятся одновременно). Проведение парентерального питания с применением таких мешков требует меньшего времени подключения к больному и уменьшение количества инфузионных систем.

Таблица 2

Суточная дозировка и скорость введения аминокислот и липидов у взрослых

Ингредиенты ППП	Доза	Скорость введения
Аминокислоты	до 2 г/кг в сутки	до 0,1 г/кг в час
Липиды	до 2 г/кг в сутки	до 0,15 г/кг в час

Разрешение синдрома кишечной недостаточности (СКН) является, с одной стороны, необходимым условием перехода на полноценное энтеральное питание, а с другой, снижает возможность транслокации бактерий, развития полиорганной недостаточности.

Интенсивная терапия синдрома кишечной недостаточности (СКН), включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункциональных нарушений ЖКТ с переходом на раннее энтеральное питание:

• •    внутрикишечная детоксикация (декомпрессия, кишечный лаваж, энтеросорбция);

• •    коррекция метаболических нарушений и восстановление барьерной функции слизистой тонкой кишки (глутамин, антигипоксанты, антиоксиданты, омега-3 жирные кислоты);

• •    нормализация микрофлоры кишечника (пребиотики, пробиотики);

• •    восстановление моторики (продленная эпидуральная анальгезия, прокинетики);

• •    иммунокоррекция (ω-3 жирные кислоты, глутамин);

  Схема парентерального питания больного с диагнозом перитонит, абдоминальный сепсис

  
  

  Препарат	Объем	Белок	Азот	Жиры	Глюкоза	Энергия
  Кабивен центральный	1900 мл	64 г	10 г	76 г (41%)	190 г (44%)	1710 ккал
  Дипептивен	100 мл	20 г	3,2 г			(80)
  Аддамель	10 мл	Суточная потребность в микроэлементах
  Виталипид	10 мл	Суточна я потребность в водорастворимых витаминах
  Солувит	1 фл.	Суточна я потребность в жирорастворимы х витаминах

  
  

• •    энтеральное питание (полуэлементны смеси, поли-субстратные/специальные смеси).

При решении вопроса о проведении раннего энтерального зондового питания (ЭЗП) при СКН необходимо объективно оценить степени сохранности функций желудочнокишечного тракта.

Для осуществления коррекции метаболических расстройств и нормализации функций ЖКТ у данного континента больных оперативные вмешательства должны заканчиваться установкой 2-канальных желудочно-кишечных зондов, которые в зависимости от тяжести поражения пищеварительного тракта могут использоваться в режиме кишечного лаважа, декомпрессии, тестовых исследований переваривания и всасывания, а также энтерального введения растворов и питательных смесей.

С целью установления показаний к энтеральному питанию и выбора состава смеси выполняют многоэтапные тестовые исследования степени сохранности переваривающей и всасывательной функций по отношению к вводимым нутриентам в режиме сегментарной перфузии. Испытуемая смесь (400 мл) с помощью капельницы или перфузионного насоса вводится со скоростью 5-10 мл/мин через перфузионный канал зонда, открывающийся на 30 см выше ближай- шего отверстия декомпрессионного канала, подключенного к отсосу ОП-1. Благодаря активной аспирации через декомпрессионный канал, весь объем не всосавшегося перфузата полностью удаляется из кишки. В качестве тестируемых растворов используют глюкозо-солевой раствор, а также полуэлементные смеси (Пептамен, Нутриэн Элементаль) и стандартной смеси (Фрезубин, Нутриэн Стандарт). ЭЗП назначается смесью с максимальным калоражем, которая усваивается более чем на 60% от вводимого объема. В зависимости от результатов тестовых исследований, в случаях ограничения или невозможности введения питательной смеси недостающие нутриенты вводятся парентерально.

Если тестовые исследования свидетельствуют о нарушении всасывания (объем всосавшейся смеси менее 50% от введенного количества), то далее их не проводят, и зонд используют для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа (2-3 л/сут) с одновременным Таблица 3 обеспечением адекватного оттока перфузата через декомпрессионный канал зонда, подсоединенный к отсосу ОП-1.

В случае, когда всасывательная способность глюкозо-солевого энтерального раствора превышает 50% и находится в пределах 65-95% от предложенного количества, проводят определение состояния переваривания и всасывания по отношению к растворам (0,5-1,0 ккал/мл) полуэлементной или стандартной смеси. Усвоение менее 50% от предложенного объема (тестовые пробы про- водят из расчета 400 мл) предполагает внутрикишечное введение солевого энтерального раствора в объеме 2,5-3,5 л в сутки, а недостающие нутриенты вводят парентерально. При усвоении более 60% от введенного количества смеси проводят следующую тестовую пробу со смесью, увеличивая ее калорийность до 500 ккал/л по аналогичной схеме. По мере выявления усвоения этого раствора переходят к тестовым пробам и последующим трансинтестинальным инфузиям смеси концентрацией 1000-2000 ккал/л.

Таким образом, проведение поэтапных тестовых исследований позволяет определить конкретный объем и состав смесей, назначаемых, исходя из установленных дефицитов, состояния переваривания и всасывания тонкой кишки.

С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через многоканальные назогастроинтести-нальные зонды осуществляются декомпрессия кишечника и кишечный лаваж глюкозо-электролитной смесью (2-3 л/сут) с добавлением энтеросорбента (энтеродез 50-70 г/сут), глутамина (30 г/сут «Интестамин» -500 мл/сут) Как правило, уже через 10-12 ч проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки, и к концу первых суток усваивается до 1000 мл глюкозо-электролитного раствора. Недостающий объем инфузионной терапии восполняется внутривенно. В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания с добавлением 20% раствора «Ди-пептивен» - 200 мл/сут (глутамин 28 г), 10% «Омегавен» -150 мл/сут. На 2-е - 3-е сутки, как правило, результаты тестовых исследовании состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементной смеси от 10001500 мл (0,5 ккал/мл) до 1500-2000 мл/сут (1,0 ккал/мл) на 45 сутки. С 5-6 суток послеоперационного периода возможность проведения полного энтерального питания стан-дартной/иммунной смесью (2000 мл/сут - 2000-2500 ккал) позволяет прекратить парентеральное питание, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при необходимости носить характер симптоматической.

Экстракорпоральная детоксикация

Современный комплекс интенсивной терапии сепсиса и ПОН включает применение экстракорпоральных методов лечения (ЭМЛ). На сегодняшний день в широкой медицин-

Таблица 4

Алгоритм нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) у больных с абдоминальным сепсисом

Наименование средств для энтерального и парентерального питания	Частота назначения	Посуточное назначение (сутки)	ОСД	ЭКД
Смеси энтерального питания
Фармаконутриентные смеси Гиперкалорические Гипернитрогенные Питательные смеси с пищевыми добавками	1,0 1,0	1-2-е 3-4-е 5-6-е 7-10-е	500 мл 1000 мл 2000 мл 2000 мл	1000 мл 14000 мл
Препараты парентерального питания
Контейнер «три в одном»	1,0	1-5-е	2000 мл	10000 мл
Комплекс водорастворимых витаминов	1,0	1-5-е	10 мл	50 мл
Микроэлементы	1,0	1-5-е	10 мл	50 мл
Дипептиды глутамина	1,0	1-5-е	200 мл	1000 мл
Омега-3 жирные кислоты	1,0	1-5-е	200 мл	1000 мл

ской практике ЭМЛ наиболее частое применение находит гемофильтрация (CVVH), зарекомендовавшая себя как наиболее универсальная методика воздействия на большинство патологических звеньев в синдроме системного воспалительного ответа (ССВО), в том числе при абдоминальном сепсисе с развитием ПОН.

Изучение клинической эффективности процедуры CVVH проводилась в интермитирующем режиме (до 8 часов), полупродленном (12-18 часов) и продленном (более 24 часов) у больных с абдоминальным сепсисом при ПОН и ОРДС.

Исследования показали, что проведение процедур CVVH в интермитирующем режиме не позволяет значимо увеличить эффективность лечения и добиться снижения сроков пребывания на ИВЛ.

Проведение процедур в полупродленном режиме позволяет повысить эффективность и снижает сроки пребывания больных на ИВЛ. Уменьшение или увеличение продолжительности времени проведения процедур у больных с абдоминальным сепсисом не привело к должному результату и часто имело негативный характер.

Проведение процедур CVVH в продленном режиме увеличивало эффективность лечения и снижало сроки пребывания на ИВЛ. Однако проведение сеанса CVVH в этом режиме увеличивает риск возникновения кровотечения, связанного с выраженной гипокоагуляцией. При этом значительно возрастает потребность больных в адекватном парентеральном питании, что связано скорее всего с потерями большого количества аминокислот во время процедур CVVH.

Изучение клинической эффективности гемофильтрации позволило нам прийти к заключению, что отличительным сроком проведения CVVH является полупродленный режим (12-18 часов). Он позволяет адекватно комбинировать введение антибиотиков, снижает элиминацию аминокислот из организма, снижает риск возможных кровотечений, связанных с потенциальной коагулопатией во время процедуры.

Однако накопленный за последнее двадцатилетие опыт так и не позволил дать нам окончательный ответ на вопрос об эффективности проведения процедуры CVVH у больных без возникновения явлений почечной недостаточности как проявление ПОН. Связано это в первую очередь с отсутствием избирательности воздействия CVVH на факторы воспаления, большим выведением во время процедуры антибиотиков и аминокислот, а также отсутствием рекомендаций по их коррекции.

Применение новых методов, таких как липополисахаридная адсорбция (ЛПС-адсорбция), расширение линейки применяемых фильтров позволило расширить возможности ЭМЛ в оказании помощи при сепсисе. А усовершенствование оборудования позволило перейти в ряде случаев на более безопасный нитратный, вместо гепаринового, вид коагуляции.

Исследования показывают результативность комбинированных и сочетанных ЭМЛ при лечении сепсиса. Это различные сочетания CVVH на мембранах с повышенной проницаемостью, ЛПС-адсорбция, ряд других методов, так же их различные комбинации. Однако, с одной стороны, это требует введения в постоянную практику таких лабораторных исследований, как определение уровня липополисахаридов в крови, выполнение NGAL-тестера для определения уровня повреждения почек, ряда других тестов, позволяющих получить клинико-лабораторные подтверждения критериев начала ЭМЛ. С другой стороны, в связи с новизной и высокой ценой расходного материала пока накоплен незначительный опыт применения этих методов.

Тем не менее, получены определенные положительные результаты при проведении ЛПС-адсорбции. Однако они требуют дальнейшего изучения. Появление новых методик в ЭМЛ открывает новые горизонты в лечении абдоминального сепсиса.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

В настоящее время как в России, так и за рубежом (с некоторыми методологическими и терминологическими отличиями) при хирургической патологии органов брюшной полости широкое применение получил метод гипербарической оксигенации (ГБО). В хирургической клинике ГКБ им. С.П. Боткина метод применяется с конца 70-х годов. За период с 2008 по 2011 гг. 328 больных с различными вариантами абдоминальной инфекции, включая абдоминальный сепсис, получили 1594 сеанса ГБО.

Показаниями к применению ГБО после хирургической коррекции абдоминальной инфекции являются:

• 1.    Сохраняющийся парез кишечниками.

• 2.    Интраоперационные находки в виде некроза забрюшинной клетчатки, выраженный отек брюшины, брыжейки, кишечной стенки и т.д.

Кроме этих, принципиальных показаний, могут быть обстоятельства, которые можно отнести к показаниям, «дополнительно» оправдывающим применение ГБО:

• 1.    Анемия любого генеза как острая, так и существовавшая исходно.

• 2.    Ограничения в применении антибиотиков в результате диагностированной полирезистентности микрофлоры либо полиаллергии пациента.

• 3.    Сопутствующие заболевания, сопровождающие снижением естественного иммунитета.

• 4.    Длительно существующий сахарный диабет с признаками или высокой вероятностью микро- и макроангиопатий, особенно при декомпенсации.

Назначать ГБО следует только после стабилизации витальных функций, восполнения ОЦК. Назначение ГБО должно быть коллегиальным решением хирурга, реаниматолога и баролога (при наличии сопутствующей патологии и других специалистов) и основано на тщательной оценке соотношения риск/польза.

Режимы проведения ГБО определяются главным образом патологией брюшной полости. С этой точки зрения можно условно выделить две большие группы. Если брюшная полость надежно санирована и проблемой является только парез кишечника в результате абдоминальной хирургической инфекции, показан короткий курс из 2-3 сеансов. Отсутствие моторики кишечника после 3 сеансов в подобной ситуации должно стать поводом для дополнительного диагностического поиска. При распространенных поражениях, некрозах забрюшинной клетчатки, особенно в результате панкреатита/панкреонекроза, необходим более длительный курс, направленный не только на восстановление моторики кишечника, но и демаркацию и очищение зон некроза, функциональное восстановление поджелудочной железы, кишечника и других органов, поражение которых в этой ситуации значительно более выражено. В любом случае окончательное решение о длительности курса следует принимать по переносимости и клиническому эффекту на основании совместного суждения хирурга и баролога. В хирургической клинике ГКБ им. С.П. Боткина средний срок в этих условных группах составил соответственно 3,5 и 6,9.

Единого мнения об оптимальном давлении изопрессии нет. В большинстве случаев упоминается о диапазоне 1,52 АТА. У пациентов преклонного возраста, с сопутствующей патологий и коротким сроком после стабилизации витальных функций давление 1,5 АТА представляется достаточным. У полностью стабильных пациентов давление 2

АТА желательно, но излишняя при этом настойчивость может привести к отказу пациента от лечения, например из-за боли в ушах или формированию бароотита. Лечение, проведенное при, возможно, оптимальном давлении в любом случае предпочтительнее полного от него отказа.

Отделение ГБО нашей клиники оснащено одноместными барокамерами отечественного производства БЛКС-307 (1 шт.) и БЛКС-303 МТ (4 шт.). Имеют встроенное оборудование, позволяющее мониторировать основные витальные функции пациента (ЭКГ, ЧСС, неинвазивное АД, СКО. SpО2), а также герморазъемы, дающие возможность продолжать инфузионную терапию во время сеанса, например введение вазопрессоров. Такое оборудование позволяет брать на лечение более тяжелых больных, включая находящихся в отделениях реанимации.

При выполнении сеанса ГБО пациент находится в герметично закрытой барокамере в атмосфере почти чистого кислорода под давлением, превышающим атмосферное. Результатом становится многократное повышение рО2 всех тканей организма (гипероксия) и повышение барометрического давления (гипербария). Достижение такого эффекта никакими другими способами невозможно. Клинически значимые эффекты этого лечения можно условно разделить на немедленные и отсроченные. К первым относятся:

• 1.    Быстрая компенсация дефицита О₂ во всех перфузируемых и даже во многих не перфузируемых тканях. В последнем случае это происходит за счет значительного увеличения дистанции диффузии О₂ в ткани из ближайшего конечного капилляра.

• 2.    Денитрогенизация организма - азот покидает кровь по градиенту концентрации (его почти нет в атмосфере барокамеры), а вслед за выходом из крови азот начинает покидать и газосодержащие полости (где его содержание может достигать 70%), в частности просвет кишечника (закон Дальтона).

• 3.    Противоотечное действие - повышение периферического сопротивления в ответ на гипероксию, сопровождающееся снижением объемного кровотока (при увеличении доставки О₂ за счет значительного повышения его содержания!) при неизмененном оттоке снижает содержание жидкости в зонах, где оно было избыточным (в т.ч. кишечная стенка, брюшина, корень брыжейки и другие структуры, страдающие при абдоминальном сепсисе).

• 4.    Повышение барометрического давления приводит к уменьшению объема газосодержащих полостей, не имеющих жестких стенок, в частности просвет кишечника (закон Бойля).

• 5.    Ваготоническая реакция организма на гипероксию повышает моторику кишечника.

• 6.    Гипероксия позитивно влияет на микроорганизмы и иммунную защиту организма от инфекций тремя путями:

• •    прямое действие на анаэробы;

• •    усиление фагоцитарной активности лейкоцитов;

• •    усиление активности некоторых антибиотиков (например, аминогликозидов).

Условно отсроченные эффекты в основном включают выработку трансформирующих факторов роста, мобилизацию собственных стволовых клеток, неоангиогенез и, в конечном итоге, способствуют заживлению ран, в том числе за счет реваскуляризации поврежденных участков. При этом эффекты, развивающиеся немедленно, продолжают свое действие на протяжении всего курса лечения.

Статистический анализ лечения с применением ГБО показал, что осложнения в послеоперационном периоде, в частности при распространенных формах перитонита, встречались в 1,2 раза реже, а раны заживали в 1,3 раза быстрее. Послеоперационная летальность снизилась в 2,6 раза по сравнению с контрольной группой, а длительность пребывания в реанимационном отделении и в стационаре в целом была короче.

Непременным условием сохранения жизни больных с абдоминальным сепсисом должно быть своевременное и в полном объеме комбинированное лечение. Краеугольным камнем лечения этого тяжелого патологического процесса является хирургическая санация очага инфекции, адекватная антибактериальная терапия и полноценная органосистемная поддержка. В предлагаемых рекомендациях мы сочли необходимым остановиться именно на этих вопросах. Другие вопросы, безусловно, имеющие значение в лечении сепсиса, нами не рассматривались, в частности, такие как адъювантная и иммунокорригирующая терапия. С одной стороны, в силу того, что многие из них, такие как профилактика тромбоза глубоких вен, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта, контроль гликемии общеизвестны, а с другой стороны, непрекращающиеся попытки внесения в схему интенсивной терапии изменений, связанных с углублением знаний о патогенезе этого сложного процесса, носит дискуссионный характер.