Лечение больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

Лечение пострадавших с множественными и сочетанными переломами до настоящего времени остаётся актуальной проблемой в травматологии, так как количество пострадавших с данной патологией имеет тенденцию к увеличению и, по данным ряда авторов, составляет от 13,4 % до 75,3 % [5, 9, 12, 14, 17].

Одной из причин возникновения множественных переломов костей является автодорожная травма, которая регистрируется у 79 % [8, 17, 19, 21, 22]. Тяжесть этих повреждений возрастает, о чём свидетельствует частота травматического шока от 27 % до 81,9 % [2, 5, 15, 16].

Трудность лечения больных заключается в том, что эти повреждения возникают от прямого воздействия большой энергетической силы, при которой костная ткань и окружающие мягкие ткани страдают на большом протяжении [20, 23].

Не случайно неудовлетворительные результаты реабилитации больных после консервативного и оперативного методов лечения достигают 75 % случаев [3, 7, 13], с выходом на первичную инвалидность до 76,4 % [6, 4, 11], а стойкой инвалидности до 29,8 % [1, 16].

Несмотря на активную тактику ведения данных пострадавших (ранний стабильный остеосинтез, проведение лечебных профилактических мероприятия, направленных на улучшение реологических свойств крови, предотвращение жировой и тромоэмболии), летальность остаётся высокой и достигает 41,7 % [10, 18].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа основана на опыте лечения 284 больных с множественными переломами нижних конечностей, среди которых двойные переломы одной голени были у 71 больного, двойные переломы одного бедра – у 44, переломы двух голеней – у 40, переломы двух бедер – у 27, переломы одной голени и бедра – у 82, переломы костей двух голеней и одного бедра – у 15, переломы одной голени и двух бедер – у 5 пострадавших.

Возраст их колебался от 5 до 72 лет, причем основную группу (240 больных – 84,5 %) составили лица трудоспособного возраста. Мужчин было 236 (83,09 %), женщин – 48 (16,91 %).

Закрытые переломы имелись у 132 больных, открытые – у 152.

По классификации А.В. Каплана-О.Н. Марко- вой открытые переломы I-II типов отмечены у 98 больных, III-IV у 48.

У 214 пострадавших повреждения получены в результате дорожно-транспортных происшествий. В остальных случаях переломы возникли на производстве (32 больных) и в быту – у 38.

Учитывая прямой механизм травмы, чаще встречались оскольчатые переломы как бедра, так и голени (375 случаев), располагающиеся в диафизарных отделах кости. Косые переломы были в 138 случаях, поперечные – в 64 случаях, винтообразные – 43.

У 76 больных имелись сопутствующие повреждения: компрессионный перелом позвоночника – у одного, перелом таза – у 14, плечевой кости – у 11, костей предплечья – у 13, лопатки – у 4, пере- лом ребер у 8, надколенника – у 2, ключицы – у 3, перелом лодыжек – у 6, костей стопы – у 6, повреждения связок коленного сустава – у 12.

В состоянии травматического шока поступил 91 человек (шок I степени – 37, II степени 45, III степени 9), которые нуждались в проведении противошоковых мероприятий. Кроме того, у 27 пострадавших отмечалась закрытая черепно-мозговая травма различной степени тяжести (сотрясение головного мозга – 12, ушиб головного мозга – 15), что требовало выбора адекватной анестезии для проведения оперативного вмешательства.

Всем поступившим экстренную помощь оказывали по принципу ургентной хирургии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После клинико-рентгенологического и лабораторного исследования совместно с анестезиологом решали вопрос о сроках и объеме оперативного вмешательства. Учитывая характер повреждения и сопутствующие заболевания, операции под эпидуральной анестезией выполнены у 225 больных, под общим наркозом – у 49, внутривенным – у 10 пострадавших.

По срокам поступления больные распределились следующим образом: в первые сутки после травмы поступило 134 человека, до 3 суток – 72, до 7 дней – 38, свыше 7 дней 40 пострадавших.

В день поступления остеосинтез выполнен 243 пострадавшим, до 3 суток – 30, до 7 дней – 11. Остеосинтез в полном объеме на всех сегментах с хорошей репозицией на операционном столе выполнен у 210 больных. Остальным пациентам репозиция костных отломков, ввиду тяжести повреждения и общего состояния, была отсрочена (до 7 дней – 35 больным, до 3 недель – 26 и до одного месяца – 13 пострадавшим).

С целью облегчения и сокращения срока операции остеосинтез поврежденных сегментов осуществляли двумя бригадами врачей из 3-4 человек. В зависимости от уровня переломов, их количества и степени повреждения мягких тканей применяли различные варианты компоновок аппарата на бедре: 2 дуги + 2 кольца; дуга + 3 кольца; 3 кольца. На голени аппарат состоял из 3-6 кольцевых опор. У 18 больных с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма был произведен фиксационный вариант остеосинтеза.

В послеоперационном периоде проводили противошоковые мероприятия, осуществляли профилактические меры по предотвращению жировой и тромбоэмболии.

Больных, у которых репозиция была достигнута на операционном столе (при отсутствии сопутствующих повреждений и заболеваний), со 2-го дня совместно с инструктором по лечебной физкультуре обучали ходьбе на костылях. Нагрузка на оперированную конечность и ее про- должительность в течение дня определялась индивидуально для каждого больного и зависела от степени репозиции, жесткости фиксации, степени торцевого упора, а также от веса пациента. К активизации больных, имеющих сопутствующие повреждения и заболевания, приступали в более поздние сроки.

В соответствии с планом обследования проводилась оценка центральной и периферической гемодинамики и контролировалось течение репаративного процесса.

При лечении больных с тяжелыми полисегмен-тарными переломами в течение одного месяца лечения наблюдалось повышенное периферическое сосудистое сопротивление, что можно рассматривать как одну из компенсаторных реакций организма на выраженный отек тканей, и, как следствие, мы регистрировали гипертензию с повышенным диастолическим давлением в среднем до значений 140-150/90-100 мм рт. ст. Гиподинамия и отсутствие адекватной мышечной деятельности приводит к снижению проприоцептивной афферентации, ослаблению моторно-кардиального рефлекторного взаимодействия. По данным интегральной рео-графии тела, регистрировалось снижение ударного объема сердца на 40-60 % и минутного объема кровотока на 40-70 %. Снижение минутного объема кровотока и спазм периферических сосудов приводили к усугублению тканевой гипоксии, что компенсировалось системой внешнего дыхания, мы отмечали умеренное напряжение функционирования системы внешнего дыхания с увеличением показателя напряжения дыхания.

При решении вопроса о прекращении фиксации и степени восстановления функции конечности существенное место занимают методы лучевой диагностики, так как они позволяют с большой достоверностью определить, в частности, минеральную плотность (МП) костных отломков.

Для контроля за течением репаративного процесса больных в процессе лечения обследовали на костном денситометре фирмы “Lunar” (США).

По данным денситометрии, в течение первого месяца выявлена тенденция к уменьшению МП у концов костных фрагментов на 28,0±1,96 %

(Р<0,01) по равнению с возрастной нормой, т.е. имеет место резорбция концов отломков, которая не регистрируется по данным рентгенографии, так как рентгеновская плотность тени фрагментов визуально не изменяется и контуры концов четкие. Лишь спустя один месяц после операции мы регистрируем увеличение на 5±0,3 % (Р=0,05) количества МП в месте сращения с тенденцией к увеличению в последующем. Рентгенологически в это время отмечено небольшое увеличение периостальных напластований по линии перелома. Время появления положительной динамики увеличения МП в месте сращения зависело от плотности контакта концов отломков, т.е. от степени их репозиции. Она непрерывно нарастала и накануне снятия аппарата обычно составляла 70-80 % от соответствующей возрастной нормы.

В дальнейшем плотность продолжала нарастать. Через 6 месяцев после снятия аппарата она составляла 110-150 % от возрастной нормы. В зависимости от степени адаптации костных отломков на голени в сравнении с бедром процесс шел медленнее и поэтому указанная динамика выявлялась на 1 месяц позже.

С целью формирования полноценного костного регенерата и предупреждения вторичных смещений производили постепенный демонтаж аппарата. За 1-1,5 месяца до снятия аппарат его переводили в нейтральный режим, то есть убирали в аппарате компрессирующие усилия. Затем поочередно в каждой опоре с интервалом 35 дней удаляли спицы. Окончательный аппарат состоял из 3 либо из 2 внешних опор. Нагрузка на конечность после поэтапного демонтажа аппарата сохранялась прежней.

Как правило, при повреждениях двух и более сегментов аппараты снимали поочередно, то есть вначале снимали с одного сегмента, где было достигнуто хорошее прочное сращение.

Так, при переломах обеих голеней у 36 больных аппарат снят с одной голени, со второй аппарат снимали при формировании полноценного регенерата в сроки от 11 до 95 дней с момента снятия первого аппарата.

При переломах обоих бедер (24 больных) средний срок между снятиями аппарата составил 32 дня, и только в 3 случаях при переломах обоих бедер и в 2 случаях при переломах обеих голеней аппараты сняты одновременно.

Сроки фиксации при двойных закрытых переломах голени (46 больных) составили от 38 до 153 (88,4±4,2) дн., при открытых переломах III типа (18 больных) от 64 до 124 (101,7±4,3) дн., а при переломах III-IV типа (7 больных) от 130 до 287 (197,7±22,4) дн.

Сроки фиксации при закрытых двойных переломах бедра составили от 30 до 168 (112±8) дней, при открытых I-II типа от 97 до 188 (132±6,2) дней.

Сроки фиксации при переломах обеих голеней – при закрытых составили от 33 до 176 (98,06±5,07) дней, при открытых I-II тип от 47 до 160 дней (103,07 ±3,7) дней, открытые переломы III-IV типа от 116 до 305 (195±14,83) дней.

Сроки фиксации при переломах обоих бедер составили при закрытых – от 30 до 172 (88±4,4) дней, при открытых – от 78 до 192 (119±16,1) дней.

При переломах бедра и голени – сроки фиксации при закрытых переломах бедра составили от 53 до 190 (108,2±6) дней. При открытых I-II типа срок фиксации составил от 50 до 180 (114,0±13,3) дней, при открытых III-IV типа – от 90 до 270 (117±15,3) дней.

Сроки фиксации закрытых переломов голени от 35 до 188 (95,7±8,2) дней, при открытых I-II типа – от 63 до 220 (134,8±10,3) дней, открытых III-IV тип от 102 до 300 (185,5±22,0) дней.

Нагноение ран при открытых переломах и воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечено в 78 случаях, в том числе с развитием остеомиелита у 14, спицевого остеомиелита – у 9 пациентов.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Повторный остеосинтез выполнили у 51 больного (бедро – 20, голень – 31). Их причины – несращение костных отломков – 15 случаев (бедро – 6, голень – 9), деформация – 16 случаев (бедро – 11, голень – 5), ложный сустав – 8 случаев (бедро – 2, голень – 6). Дефект большеберцовой кости – 6, остеомиелит – 6 случаев (бедро –1, голень – 5).

Среди работающих (127 человек) сроки нетрудоспособности колебались от 3 месяцев до одного года.

Первичная инвалидность II группы определена у 38 больных, III группы у 7. При повторном освидетельствовании через год она была снята у 29 больных, а двое переведены на III группу.

Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 17 лет) изучены у 161 больного. Результаты лечения оценивались по видоизменённой системе Э.Р. Маттиса – система Любошица-Маттиса-Шварцберга.

Полное анатомо-функциональное восстановление конечности отмечено у 81 больного.

Варусная деформация бедра до 12º отмечена у 12 пострадавших, вальгусная деформация бедра до 10º – у 6 пациентов. Вальгусная и ва-русная деформации голени до 10º у 11 пострадавших. Укорочение бедра до 5 см отмечено у 12 больных, укорочение голени до 2 см – у 14. Разгибательная контрактура коленных суставов различной степени отмечена у 12 больных, деформирующий артроз коленного сустава – у 10 и у 3 – артроз тазобедренного сустава.

Для иллюстрации эффективности лечения больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза приводим клиническое наблюдение.

Пациент Б., 21 года. Поступил в институт на четвертые сутки после автодорожной травмы с ди- агнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытый оскольчатый перелом верхней трети правого бедра, закрытый оскольчатый перелом средней трети правой голени.

В ЦРБ больному в течение 3 суток проводилась противошоковая терапия, иммобилизация бедра и голени шиной Дитерехса. В день поступления под эпидуральной анестезией, после двойного скелетного вытяжения произведен остеосинтез бедра и голени с окончательной репозицией на операционном столе. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 98-й день фиксации из бедра удалены спицы и демонтировано кольцо. Через 4 месяца на основании данных R-грамм и денситометрии демонтирован аппарат с бедра, а ещё через 1 месяц – с голени. Срок фиксации

120 дней. Через 3 месяца фиксации удалена спица, фиксирующая костный фрагмент. Срок фиксации на голени составил 6 месяцев. Отдаленный результат лечения – один год – полное анатомофункциональное восстановление конечности.

Таким образом, метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову при множественных переломах нижних конечностей позволяет закрытым путём производить одновременно остеосинтез всех поврежденных сегментов в день поступления с хорошей репозицией костных отломков. При открытых переломах проводить радикальную хирургическую обработку не только мягких тканей, но и костной с последующим её замещением.