Лечение деформации костей голени, осложненной нестабильностью коленного сустава

Приобретенные деформации коленного сустава приводят к статическому растяжению боковых, а в тяжелых случаях и крестообразных связок, что способствует развитию его нестабильности [1].

Деформации свыше 10º вызывают пластические трансформации суставного хряща и, по мнению ряда авторов, наряду с недостаточностью связочного аппарата, являются важным фактором, способствующим прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Поэтому своевременная коррекция биомеханической оси нижней конечности и компенсация нестабильности коленного сустава имеет значение для предупреждения развития или прогрессирования гонартроза [3, 4]. Пациенты помимо деформаций суставов часто имеют другие анатомо-функциональные изменения опорно-двигательной системы, в частности, укорочение бедра, голени.

Предложены десятки операций для устранения деформаций коленного сустава, которые отличаются способами фиксации остеотомированных фрагментов. Применение накостных и внутрикостных фиксаторов вынуждает хирурга производить одномоментную интраоперационную коррекцию деформации, что не всегда возможно в связи с необходимостью значительного смещения костных фрагментов, выраженными рубцовыми изменениями окружающих мягких тканей, опасностью развития сосудистых и неврологических нарушений. Часто возникает необходимость в дополнительной наружной фиксации, исключающей возможность движений в коленном суставе [2]. Иммобилизация сустава, с одной стороны, увеличивает продолжительность реабилитационного периода, с другой – способствует нарушению питания хряща и его дегенерации [6].

По мнению ряда авторов, метод Илизарова легче и надежнее, чем внутренний остеосинтез, потому что хирургическая агрессия минимальная, функциональное восстановление идет раньше [5]. Возможность постепенной коррекции деформации и одновременного удлинения сегмента – общеизвестные достоинства чрескостного остеосинтеза.

Целью нашей работы было показать эффективность применения аппарата Илизарова для устранения выраженной деформации коленного сустава, сопровождающейся его нестабильностью и укорочением сегмента.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Приводим клиническое наблюдение. Пациент И., 16 лет, перенес гематогенный остеомиелит в раннем детском возрасте. С ростом прогрессирова- ло укорочение левой нижней конечности, формировалась деформация коленного сустава (рис. 1). При поступлении на лечение в РНЦ «ВТО» он предъ- являл жалобы на боли в коленном суставе, хромоту, нарушение опорности, деформацию и укорочение левой нижней конечности, неустойчивость левого коленного сустава, мешающие ходить. Ходил с тростью. Клинические признаки патологии: анатомическое укорочение бедра 9 см, голени – 8 см. Варусная деформация 130º, рекурвационная – 140º в верхней трети левой голени (рис. 2). При осевой нагрузке при разогнутом суставе варусное отклонение голени увеличивалось на 20º, что свидетельствовало о недостаточности наружной боковой связки. Сагиттальная нестабильность коленного сустава подтверждалась положительными симптомами переднего и заднего «выдвижного ящика». На рентгенограмме в прямой проекции варусная деформация большеберцовой кости с вершиной на уровне перехода метафиза в диафиз составляла 130º. В сагиттальной плоскости наклон суставной площадки большеберцовой кости кпереди был 60º. Заднее смещение большеберцовой кости относительно бедра было в пределах 1 см. Суставная щель коленного сустава была сужена до 3 мм, передняя часть эпифиза большеберцовой кости деформирована, суставные поверхности мыщелков бедра уплощены, что характерно для гонартроза.

Пациенту произвели остеотомию обеих костей левой голени в проксимальной трети на вершине деформации. Костные фрагменты зафиксированы аппаратом Илизарова. Для восстановления соотношений в коленном суставе и предупреждения компрессии в смежных суставах дополнительно выполнили остеосинтез аппаратом Илизарова стопы и дистальной трети бедра. Опоры на голени и в области коленного сустава были соединены между собой стержнями с шарнирами, а опоры на голени и стопе дистракционными стержнями.

Рис. 1. Фото пациента И. до лечения

Рис. 2. Рентгенограммы левого коленного сустава в прямой и боковой проекции пациента И. до лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Дистракцию для устранения деформации голени и ее удлинения осуществляли 62 дня. Восстановили правильную ось конечности, голень удлинили на 6 см. Устранили задний подвывих голени.

Фиксация аппаратом Илизарова продолжалась 70 дней. В процессе лечения пациент занимался разработкой коленного сустава. Перед снятием аппарата Илизарова сгибание коленного сустава было до 150º, разгибание – до 180º. На контрольном осмотре через 7 месяцев пациент отметил улучшение опороспособности конечности. Пациент ходил без дополнительных средств опоры. Болей в коленном суставе не было. Сгибание коленного сустава было до 95º, а разгибание активно – до 180º. При разогнутом коленном суставе при нагрузке варусное отклонение голени не превышало 5º. Клинических при- знаков сагиттальной нестабильности не выявлено. Сохранялось укорочение бедра, которое удлинили на следующем этапе лечения (рис. 3, 4).

По литературным данным, стабильность в суставе обеспечивается, наряду с пассивным компонентом, связками и активным – мышцами, которые до определенного времени компенсируют несостоятельность связочного аппарата [3]. Но при увеличении деформаций коленного сустава постепенно их компенсаторные возможности истощаются. Развивается нестабильность сустава. В представленном наблюдении устранение деформации, удлинение сегмента, дозированное растяжение мышц и улучшение условий их функционирования дали возможность улучшить стабильность коленного сустава и опорность нижней конечности в целом.

Рис. 3. Фото больного И. после лечения

Рис. 4. Рентгенограммы левой нижней конечности больного И. после лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическая коррекция деформаций сегментов конечностей является важным фактором предотвращения или уменьшения нестабильности коленного сустава и в дальнейшем развития гонар-троза. Для получения лучших функциональных результатов желательно коррекцию деформаций выполнять до развития нестабильности, которая, по литературным данным, неизбежно приводит к развитию остеоартроза. Для коррекции деформаций предпочтительнее применять аппарат Илизарова. Управляемый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова позволяет не только точно устранять деформацию на необходимую величину, производить удлинение конечности, но и одновременно сохранять подвижность в суставе в процессе лечения, что предупреждает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.