Лечение детей с множественными повреждениями костей, образующих локтевой сустав

Лечение детей с переломами в области локтевого сустава, несмотря на достигнутые успехи, по-прежнему остается актуальной проблемой детской травматологии. Особую трудность представляют диагностика и лечение пациентов с множественными повреждениями костей в области локтевого сустава [1-4]. Травматические вывихи локтевого сустава с сопутствующими переломами в педиатрической популяции составляют примерно от 10 до 12 % всех переломов у детей [5, 6]. Переломовывихи костей предплечья в этой возрастной группе имеют более высокую частоту возникновения (одиночный перелом – 21 %; множественные переломы – 24 %) [7]. Изолированный перелом конечности, как правило, не угрожает жизни пострадавшего, но уникальная анатомия локтевого сустава и близкое расположение сосудисто-нервных структур часто приводят к посттравматическим осложнениям [8, 9].

К множественным повреждениям локтевого сустава мы относим случаи с двумя и более различными повреждениями костей, образующих локтевой сустав. Изучение литературных источников показало, что множественные повреждения костей локтевого сустава освещены недостаточно. По мнению некоторых авторов, у детей подобные повреждения вообще отсутствуют [10]. По нашим данным, встречающиеся в повседневной практике осложнения (приобретенные деформации, дефекты, в том числе, артикулирующих поверхностей, контрактуры и анкилозы локтевого сустава) являются, в том числе, следствием ранее не-диагностированных множественных повреждений. По данным литературы, нерационально выбранная тактика лечения предопределяет качество дальнейшей жизни пациентов [7, 11].

В зарубежных публикациях все чаще отмечается рост количества наблюдений пациентов с множественными и сочетанными переломами в области локтевого сустава [12-15]. Современные методы, в первую очередь, методы лучевой диагностики, позволяют выявлять особенности внутрисуставных повреждений. Но в выборе тактики лечения пациентов со сложными множественными повреждениями костей локтевого сустава имеются проблемы и значительные просчеты. Определение объема, сроков и очередности проведения оперативных вмешательств, оптимальных вариантов остеосинтеза и сроков фиксации иммобилизирующими средствами остаются окончательно нерешенными и не признанными в клинических протоколах, в том числе из-за высокой вариабельности встречаемых случаев [16-18].

Цель – изучить зависимость отдаленных анатомофункциональных результатов лечения детей с множественными переломами в области локтевого сустава от вида повреждения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: ретроспективная клиническая серия – 82 ребенка с множественной травмой локтевого сустава (перелом двух и более костей, образующих локтевой сустав, сочетание перелома и вывиха костей, образующих локтевой сустав). Анализируемая группа сформирована на основании критериев включения из 946 детей, пролеченных в клинике ГУ «РСНПМЦТО» (г. Ташкент) за четырехлетний период.

Критерии включения пациентов:

– травматические множественные повреждения локтевого сустава (переломы двух и более отделов костей, составляющих локтевой сустав, переломовывихи костей предплечья в области локтевого сустава),

– сроки поступления – до 30 дней с момента травмы (ранее лечившиеся в других клиниках),

– возраст больных в момент включения в исследование – младше 18 лет.

Критерии исключения:

– сроки поступления – более 30 дней с момента травмы,

– гнойные осложнения,

– открытые повреждения.

На основе типа повреждения анализируемая клиническая серия разделена на две группы:

• 1    группа – пациенты с множественными переломами области локтевого сустава (n = 35);

• 2    группа – пациенты с сочетанием перелома и вывиха в области локтевого сустава (n = 47).

Средний возраст пациентов составил 10,5 ± 5,5 лет.

Проводился анализ стандартных клинико-лучевых исследований, применяемых в травматолого-ор- топедической практике. Всем 82 больным в условиях стационара проведено оперативное лечение. Анализу отдаленных результатов оперативных вмешательств подвергнуты все больные, пролеченные в клинике, так как выполненные до обращения в нашу клинику операции не обеспечили должную репозицию костных фрагментов и вправление вывихов.

Оценку результатов лечения производили по адаптированному опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure) и оценочной шкале Broberg-Morrey в сроки от 15 до 18 месяцев после операции.

Исследования одобрены локальным комитетом по этике ГУ «РСНПМЦТО» (протокол № 1 от 13 апреля 2020 года) и проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. От родителей пациентов получено информированное согласие на обработку персональных данных.

Используя описательную статистику, определяли среднее значение величин (М), ошибку среднего (m), доверительный интервал ( σ ), минимальное и максимальное значение показателя. Полученные данные обработаны методами линейного статистического анализа. Вычислялись средние арифметические, стандартные ошибки средних арифметических, стандартных отклонений. Анализ достоверности отличий между исследуемыми группами проводился с помощью критерия Стьюдента. Достоверными считались отличия отдельных параметров в изучаемых группах при р < 0,05 (уровень достоверности 95 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ клинической серии показал значительную вариабельность полученных травм (табл. 1). Чаще остальных встречали переломовывихи костей предплечья по типу Брехта и Мальгеня.

Ретроспективный анализ выявил у 82 пациентов наличие 145 различных осложнений (табл. 2). Наиболее часто (у 85,4 % пациентов) встречалась послеоперационная и иммобилизационная тугоподвижность (контрактуры) суставов различной тяжести.

В структуре множественных переломов локтевого сустава преобладало сочетание перелома дистального конца плечевой кости с переломом проксимального конца локтевой кости (табл. 3).

Клинические примеры

Больная К., 12 лет. D-s: закрытый перелом головки мыщелка плечевой кости и закрытый перелом локтевого отростка локтевой кости со смещением костных отломков.

На рентгенограммах (рис. 1) выявлен остеоэ-пифизеолиз головки мыщелка с частью наружного надмыщелка с его ротацией вокруг своей оси и угловым смещением, отсутствие 1/3 блока плечевой кости, костный фрагмент в проекции локтевого отростка, края костного фрагмента и края локтевого отростка неровные, диастаз между отломками более 5 мм.

Таблица 1

Распределение пациентов с множественными повреждениями костей локтевого сустава по вариантам повреждений

Варианты повреждений	Количество пациентов
	абс.	%
Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца локтевой кости	16	19,5
Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца лучевой кости	7	8,5
Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца обеих костей предплечья	12	14,6
Переломы плечевой кости с изолированными вывихами головки лучевой кости	12	14,6
Переломовывихи костей предплечья Брехта и Мальгеня	32	39,0
Переломы дистального конца плечевой кости и вывихи костей предплечья	3	3,7
Всего	82	100

Таблица 2

Распределение пациентов с множественными повреждениями костей локтевого сустава по видам осложнений

Виды осложнений	Количество осложнений		% от количества пациентов
	абс.	%
Неправильные сращения	32	22,1	39,0
Различные угловые деформации	30	20,7	36,6
Фиксационная тугоподвижность	70	48,3	85,4
Костные дефекты артикулирующих поверхностей	7	4,8	8,5
Нейро-сосудистые расстройства верхней конечности	6	4,1	7,3
Итого	145	100

Таблица 3

Структура повреждений в 1-ой группе пациентов с множественными переломами области локтевого сустава

Подгруппа	Варианты повреждений	Количество пациентов
		абс.	%
1.1	Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца локтевой кости, в т.ч.	16	45,7
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости в сочетании с остеоэпифизеолизом локтевого отростка локтевой кости	5	14,3
	остеоэпифизеолиз блока плечевой кости с переломом локтевого отростка	4	11,4
	апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости вместе с переломом локтевого отростка	3	8,6
	перелом блока плечевой кости с остеоэпифизеолизом венечного отростка локтевой кости	2	5,7
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости и остеоэпифизеолиз венечного отростка локтевой кости	2	5,7
1.2	Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца лучевой кости, в т.ч.	7	20,0
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости и эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз головки лучевой кости	7	20,0
1.3	Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца обеих костей предплечья, в т.ч.	12	34,3
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости и перелом обеих костей предплечья	7	20,0
	перелом блока и внутреннего надмыщелка плечевой кости и перелом обеих костей предплечья	5	14,3
Всего		35	100

Рис. 1. Рентгенограммы локтевого сустава больной К. в двух проекциях

Больной Х., 8 лет. D-s: неправильно срастающиеся переломы блока плечевой кости и локтевого отростка.

На рентгенограммах и МСКТ (рис. 2) визуализируется полусферический костный фрагмент с кортикальной пластинкой в проекции блока плечевой кости с диастазом более 10 мм, в метафизарной области локтевого отростка – периостальная мозоль по периметру метафиза локтевой кости, ось локтевого отростка не нарушена.

Больной А., 14 лет. D-s: закрытый апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости и перелом локтевого отростка локтевой кости.

На рентгенограммах (рис. 3) выявлен отрыв внутреннего надмыщелка от материнского ложа с диастазом более 3 мм в медиально-дистальном направлении, перелом проксимального конца локтевого отростка со смещением в проксимальном направлении и диастазом до 3 мм.

Во 2-ой группе преобладали переломовывихи костей предплечья (табл. 4).

Все пациенты были оперированы, всего было проведено 102 операции.

Рис. 2. Рентгенограммы в двух проекциях и МСКТ локтевого сустава больного Х.

Рис. 3. Рентгенограммы локтевого сустава больного А. в двух проекциях

Таблица 4

Структура повреждений во 2-ой группе пациентов с сочетанием перелома и вывиха в области локтевого сустава

Подгруппа	Варианты повреждений	Количество пациентов
		абс.	%
2.1	Переломы плечевой кости с изолированными вывихами головки лучевой кости, в т.ч.	12	25,5
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости с посттравматическими вывихами головки лучевой кости	12	25,5
2.2	Переломовывихи костей предплечья Брехта и Мальгеня, в т.ч.	32	68,1
	повреждения Брехта	26	55,3
	повреждения Мальгеня	6	12,8
	переломы дистального конца плечевой кости и вывихи обеих костей предплечья	3	6,4
Всего		47	100

Особенности хирургического лечения

У больных с сочетанием переломов дистального конца плечевой кости и проксимального конца локтевой кости ( подгруппа 1.1 ) производили открытое сопоставление отломков с фиксацией спицами Киршнера и аппаратом Илизарова. Спицы проводили касательно сустава с целью создания стабильно- функционального остеосинтеза (СФО). Открытая репозиция отломков при остеоэпифизеолизах головки мыщелка плечевой кости не представляла особых трудностей, но ее сочетание с открытой репозицией локтевого отростка требовало определенных навыков по доступу, фиксации отломков и чрескостному остеосинтезу по Илизарову. По нашей методике для сохранения функции локтевого сустава мы монтировали аппарат, состоящий из отдельных компоновок для плеча и предплечья и имеющий шарнирные узлы на уровне локтевого сустава. Отдельный интерес представляют больные с переломами дистального конца плечевой кости и проксимального конца лучевой кости ( подгруппа 1.2 ), так как сочетание переломов (элементов дистального конца) плечевой кости с переломами головки и шейки лучевой кости всегда требуют дифференцированного подхода и, в ряде случаев, нестандартных решений. У двух больных, получивших повреждения в результате падения, переломы были репонированы в результате консервативных мероприятий с наложением гипсовой лонгеты. Но после уменьшения отека при отсутствии контрольных явок возникло вторичное смещение костных отломков, и были выполнены открытая репозиция и спицевая фиксация костных отломков. Трем пациентам была проведена открытая репозиция костных отломков мыщелков плеча, чрескостный остеосинтез плечевой кости аппаратом Илизарова, а также проведена открытая репозиция головки лучевой кости спицами Киршнера.

При сочетании переломов дистального конца плечевой кости и проксимального конца обеих костей предплечья ( подгруппа 1.3 ) фиксация блока или головки мыщелка плечевой кости не представляла трудности, но при репозиции и фиксации проксимальных концов костей предплечья для создания стабильно-функционального остеосинтеза (СФО) аппарат Илизарова не применяли. У семи больных блок плечевой кости фиксировали перекрестными спицами Киршнера, у пяти больных с остеоэпифизеолизом головки мыщелка плечевой кости, затем установили аппарат Илизарова из двух полуколец без шарнирных соединений, а переломы локтевого отростка и головки лучевой кости фиксировали спицами.

У больных с переломами головки мыщелка плечевой кости и изолированным вывихом головки лучевой кости (подгруппа 2.1) мы использовали оперативный доступ по наружно-боковой поверхности локтевого сустава. Изначально репонировали отломки мыщелка плечевой кости и устраняли вывихи головки лучевой кости. Фиксацию вывихнутой головки осуществляли лавсановой лентой у одного больного, у 11 детей выполнили пластику кольцевидной связки по разработанному в клинике способу, включающему создание кольцевидной связки из m. Оnconeus (решение Агент- ства Интеллектуальной Собственности РУз о принятии заявки к рассмотрению). Остальным больным (у детей после 7 лет, при застарелых случаях) после устранения вывиха головки лучевой кости устанавливали аппарат Илизарова для СФО, состоящий из полуколец. Спицы проводили через локтевой отросток и через дистальный конец костей предплечья, спицы в натянутом состоянии закрепляли в опорах аппарата. Затем проводили сагиттальную спицу с упорной площадкой через проксимальный конец лучевой кости и закрепляли ее в полукольце аппарата для удержания головки лучевой кости в репонированном состоянии (Патент DGU 00825, 17.08 2004, Патентное Ведомство РУз). Основную часть подгруппы 2.2 составили больные с повреждениями Брехта (перелом проксимального метафиза локтевой кости с наружным подвывихом головки лучевой кости). Известно, что данное повреждение встречается у детей в возрасте до семи лет и хорошо устраняется, но при позднем обращении закрытая репозиция отломков становится проблемной. Эти больные были прооперированы, локтевой отросток репонирован с интрамедуллярной или перекрестной фиксацией спицами. Во всех случаях вывиха головки лучевой кости производили ее открытое вправление с пластикой кольцевидной связки по методу, разработанному в клинике. Такую технологию использовали почти у всех больных этой подгруппы. Только у трех больных с застарелыми повреждениями для вправления и исключения повторного вывиха головки лучевой кости использовали аппарат Илизарова из колец без шарнирного соединения.

Наиболее тяжелыми для устранения последствий повреждений были пациенты с переломовывихами костей предплечья ( подгруппа 2.3 ), апофизеолизом внутреннего надмыщелка с наружным вывихом костей предплечья. В данное исследование мы включили больных с ущемлением отломка внутреннего надмыщелка в полости сустава после закрытого вправления или после самовправления костей предплечья. Подобные случаи часто сопровождались посттравматической нейропатией локтевого нерва. Оперативная техника в этом случае включала внутренне-боковой доступ для ревизии локтевого нерва и костного отломка, фиксацию последнего на материнское ложе спицами Киршнера или чрескостный остеосинтез по Илизарову. В послеоперационном периоде проводили медикаментозную или чрескожную электронейростимуляцию. Особые трудности мы отмечали при лечении детей с сочетанием переломов плечевой кости и заднего вывиха костей предплечья. У одного больного был остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости в сочетании с переломом головки лучевой кости и ме-тафизарным переломом локтевого отростка. Первичная закрытая репозиция не дала результатов, и в последующем выявлены вторичные смещения отломков. Пациентам выполнена открытая репозиция переломов головки мыщелка плечевой кости, головки лучевой кости и локтевой кости с чрескостным остеосинтезом плеча и предплечья аппаратом Илизарова с монтажом шарниров на уровне локтевого сустава.

Больные 2-ой группы, как правило, имели отеки мягких тканей на уровне повреждений, предъявляли жало- бы на наличие болей и нейротрофических расстройств. В клинику поступили 7 детей через два дня после первой операции с невправленными вывихами. Им уже на следующий день были произведены реостеосинтезы с целью устранения вывихов костей предплечья.

Отдаленные результаты лечения

В целом, результаты лечения в 1-ой группе были значительно лучше, и процесс восстановления функции локтевого сустава менее продолжительным. Показатели выполнения повседневных манипуляций верхней конечности, оцененные в баллах по шкалам DASH и Broberg-Morrey, оказались выше, чем у пациентов 2-ой группы (табл. 5, 6).

Полученные результаты реабилитационных мер по шкале Broberg-Morrey соответствовали результатам по опроснику DASH.

Таблица 5

Распределение пациентов в группах по баллам опросника DASH (после операции)

Баллы	1 группа		2 группа
	абс.	%	абс.	%
28-31	28	80,0	31	66,0
35-44	6	17,1	14	29,8
55-63	1	2,9	2	4,3
Всего	35	100	47	100

Таблица 6

Распределение пациентов в группах по шкале Broberg-Morrey (после операции)

Баллы	1 группа		2 группа
	абс.	%	абс.	%
95-100 (отличный результат)	28	80,0	31	66,0
80-94 (хороший результат)	5	14,3	10	21,3
60-79 (удовлетворит. результат)	2	5,7	5	10,6
ниже 60 (неудовл. результат)	0	0,0	1	2,1
Всего	35	100,0	47	100,0

У больных 1-ой группы отличные и хорошие результаты составили 94,3 %, у детей 2-ой группы –87,3 %.

В 1-ой группе у пяти пациентов общее количество баллов от 80 до 93 позволяет оценить результаты, как "хорошие", у двух детей данный показатель, равный 60 баллам, соответствует удовлетворительному результату. У большинства пациентов (28 детей) показатель оценен 99-100 баллами, что соответствует отличному результату.

Во 2-ой группе результаты лечения 10 детей оценены 80-93 баллами, что является хорошим показателем, у пяти детей эти результаты оценены 60 баллами, что является удовлетворительным результатом, у одного больного результат оказался ниже 60 баллов (29 баллов), что является плохим результатом. У остального 31 пациента эти показатели оказались равны 99-100 баллам, что относиться к отличным результатам.

В оценочных критериях по шкале DASH наиболее низкие показатели демонстрируют положительные клинические проявления. Показатели 1-ой группы пациентов соответствовали оценкам между первой и второй строчкой шкалы, что показывает высокую динамику полученных результатов. По формуле DASH в 1-ой группе показатель неспособности выполнения определенных процедур у 20 детей оказался всего 4,54 %, что является отличным результатом. У 14 детей этот показатель оказался до 9,09 %, что соответствует среднему показателю, а у одного больного – 13,6 %, что является низким показателем.

По шкале DASH у детей 2-ой группы результаты оказались более скромными: у 2-х детей уровень неспособности выполнения двигательных функций составил 22,7 %, у одного больного – 27,2 %, что является низким показателем. У остальных больных результат составил от 6,8 до 9,09 %, что является среднем и высоким показателем.

По шкале Broberg-Morrey результаты оценены по 4-м критериям, соответствуюшим только функциональному состоянию локтевого сустава (табл. 7). У больных 1-ой группы сила мыщц по отношению к противоположной стороне составила 19,0 ± 0,42 балла, этот же показатель у больных 2-ой группы – 18,9 ± 0,44 балла. Показатели стабильности сустава в обеих группах оказались близкими и составили, соответственно, 4,94 ± 0,04 балла у пациентов 1-ой группы и 4,93 ± 0,06 балла у пациентов 2-ой группы. Болевой синдром у больных 1-ой группы не проявлялся или присутствовал в виде незначительной боли по истечении 15-месячного срока после операции и составил 33,2 ± 0,84 балла, т.е. соответствовал хорошим результатам, у больных 2-ой группы этот показатель был несколько ниже и составил 30,95 ± 0,99 балла. Объем движений локтевого сустава у пациентов 1-ой группы был равен 38,9 ± 0,62 (индивидуальные показатели от 37,5 до 40,4 балла), у пациентов 2-ой группы этот показатель был 36,5 ± 1,01 балла. Общее количество баллов у пациентов 1-ой группы – 96,1 ± 1,7, у пациентов 2-ой группы – 91,36.

Таблица 7

Результаты лечения по шкале Broberg-Morrey

Параметр	Максимально возможное значение по шкале Broberg-Morrey	1-ая группа	2-ая группа
Сила и прочность	20	19,0 ± 0,42	18,9 ± 0,44
Стабильность	5	4,94 ± 0,04	4,93 ± 0,06
Боль	35	33,2 ± 0,84	30,95 ± 0,99
Объем движений	40	38,9 ± 0,62	36,5 ± 1,01
Общее количество баллов	100	96,1 ± 1,7 (отлично)	91,36 ± 2,33 (хорошо)

ОБСУЖДЕНИЕ

Травма локтевого сустава остается диагностической проблемой для рентгенологов и ортопедов, учитывая сложную анатомию локтевого сустава, а также запуск каскада процессов апофизарного слияния и динамического окостенения вокруг локтевого сустава у детей, которые не характерны для повреж- дений у взрослых [1-4]. При визуализации и диагностике множественных переломов у детей характерна фокусировка внимания на доминирующее повреждение и недооценка тяжести последствий сопутствующих повреждений [19-23].

По нашему мнению, совпадающему с рядом литературных источников, лечение пациентов с множественными переломами локтевого сустава остается сложной задачей [31-34]. Отчасти ещё и потому, что точное определение характера травмы, конкретной роли структурных компонентов и рациональный подход к лечению отсутствуют. В отличие от переломов длинных трубчатых костей или проксимального отдела плечевой кости переломы костей локтевого сустава у детей требуют точной репозиции, так как в детском возрасте они срастаются довольно быстро, и в случае неправильного срастания перелома труднее добиться хороших отдаленных результатов [24-27]. Поскольку частота простых вывихов локтевого сустава у детей довольно низкая, и большинство вывихов обычно сопровождается переломами, для достижения хороших функциональных результатов необходимы точная диагностика и раннее хирургическое вмешательство [7, 28-31].

В нашем исследовании использование метода Илизарова с рациональными технологиями компоновки аппарата позволило сохранить функции локтевого сустава. При применении гибридной фиксации (использование спиц и аппарата или гипсовой повязки и аппарата) результаты оказались несколько ниже, так как фиксированный сегмент нуждался в длительной реабилитации. Наименее эффективной оказалась технология, при которой для фиксации использовали спицевой остеосинтез и гипсовую иммобилизацию. Наши данные подтверждают результаты других исследователей о преимуществе использования аппаратов внешней фиксации по сравнению с другими методами лечения в детской травматологии [11, 14, 15]. Возраст больных в наших исследованиях колебался от 5 до 16 лет, и средний возраст составил 10,5 лет. Многие перело-мо-вывихи типа Брехта (17 детей) встречались у детей до 7 лет, а повреждение Мальгеня - у детей в возрасте 10-12 лет (4 ребенка). Характерно, что мы наблюдали детей в возрасте 5-7 лет с переломами головки мыщелка плечевой кости в сочетании изолированными вывихами головки лучевой кости (7 детей). Апофизеолизы мыщелков дистальной части плечевой кости наблюдали у детей 9-13 лет (3 ребенка). Большие высокоэнергетические повреждения, которые привели к множественным переломовывихам, характерны для детей с 12 до 16 лет (3 ребенка), которые занимаются спортом (восточные единоборцы, боксёры). Постановка ди- агноза, особенно у детей младших возрастов, вызывает большие трудности. Нередко дети не демонстрируют возможную амплитуду движений локтевого сустава для проведения рентгеновского исследования вследствие болевых ощущений или наличия контрактуры. Проекционное "наложение" костных фрагментов при визуализации рентгенограмм провоцируют диагностические ошибки при интерпретации рентгеновских снимков. Поэтому использование МСКТ-исследования в определенной степени помогает в постановке точного диагноза.

Полученные нами функциональные результаты в обеих группах зависели от методики лечения. Использование технологий создания СФО с сохранением функции локтевого сустава позитивно влияло на анатомо-функциональный результат (оценочная шкала Broberg-Morrey) и улучшало качество жизни (опросник DASH) в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.

Интерпретируя и детально анализируя полученный материал, мы выявили, что множественные повреждения костей локтевого сустава отличаются высокой вариабельностью. Частота этих повреждений сравнительно невысока (до 29 %), но тяжесть осложнений придает им особое значение в детской травматологии. Изучение отдаленных результатов проведено у всех 82 детей. В первой группе (множественные переломы) отдаленные результаты зависели от размера отломков и возможности их фиксации, площади повреждения суставных поверхностей, а также от тактики лечения. Во второй группе (переломо-вывихи) отдаленные результаты были обусловлены степенью застарелости вывихов при наличии переломов других костей, которые требовали решения проблем с фиксацией. Поэтому зачастую применяли неординарные способы фиксации костных отломков, отдельной фиксации каждого сегмента, т.е. методики гибридного остеосинтеза. Объем оперативного лечения зависел исключительно от степени смещения отломков и от способности освобождения сустава от блокирования костными отломками. Сроки фиксации также зависели от сращения основного отломка, в основном, конечно, внутрисуставной части дистального отдела, что составило 35,2 ± 0,3 дня. До восстановления амплитуды движения локтевого сустава в 100° потребовалось 92-98 дней после удаления фиксаторов.

Клиническая характеристика данной категории больных отличалась от пострадавших с изолированной травмой локтевого сустава более продолжительным сроком устранения отечно-болевого синдрома (иногда до 12-14 дней). Средние сроки стационарного лечения также оказались почти 1,5 раза больше, чем при изолированных переломах костей, образующих локтевой сустав.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В обеих исследуемых группах пациентов после хирургического лечения удалось достичь статистически значимого (p < 0,05) регресса исходного дефицита функции локтевого сустава и улучшения качества жизни по всем критериям опросника DASH.

Более выраженные анатомо-функциональные нарушения локтевого сустава наблюдали у детей 2-ой группы, где количество операций стабиль- но-функционального остеосинтеза было меньшим, чем у детей 1-ой группы.

Дифференцированный подход к диагностике множественных переломов в области локтевого сустава уточняет дальнейшую тактику лечения детей с данными повреждениями, что приводит к увеличению числа благоприятных исходов в отдаленном периоде и улучшает качество жизни детей.