Лечение генерализованного пародонтита у больных с метаболическим синдромом

Введение. Клинические и патогенетические аспекты возникновения и развития генерализованного пародонтита (ГП) у мужчин с метаболическим синдромом (МС) как группы риска развития сахарного диабета в настоящее время изучены недостаточно. Учитывая, что распространенность такой коморбидной патологии увеличивается, а системные гормональные и метаболические изменения, сопровождающие инсулинорезистентность, способствуют активации воспаления в тканях пародонта, изменениям микроциркуляции, минерального обмена и метаболизма костной ткани, актуальной является также проблема поиска патогенетически обоснованных спо- собов лечения заболеваний пародонта у данной категории больных [1–4].

В настоящее время широко используются разнообразные методы лечения ГП, способствующие уменьшению проявлений воспаления в тканях пародонта [5–7]. Но отсутствие влияния на обусловленные инсулинорези-стентностью механизмы формирования воспалительных изменений в тканях пародонта может приводить к увеличению продолжительности лечения и повышению вероятности рецидивов заболевания [8].

Цель исследования. Оценка эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита на фоне метаболического синдрома с использованием препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину.

Материалы и методы. В исследование было включено 96 мужчин, больных ГП хронического течения, I–II степени тяжести на фоне МС, в возрасте 40–55 лет. Диагноз ГП устанавливался на основании клинических и рентгенологических критериев. Для диагностики МС использовались критерии Международной федерации диабета 2005 г. (пересмотр 2009 г.) [9–11]. Критериями исключения из исследования были установленный диагноз сахарного диабета, артериальная гипертензия III стадии, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Используемый нами способ комплексного лечения ГП у больных на фоне МС с применением препаратов, повыщающих чувствительность тканей к инсулину, включал инстилляции и аппликации с 5 % раствором мексидола и терапию метформином.

Учитывая, что системная гиперинсулине-мия на фоне абдоминального ожирения инициирует окислительный стресс, уменьшает активность атиоксидантной системы, патогенетически обосновано включение в комплексную терапию МС препаратов с антиоксидантной активностью [10–12]. Ряд исследований продемонстрировал эффективность комплексной терапии МС с использованием мексидола [13, 14]. Это препарат, относящийся к группе антиоксидантов и антигипоксантов прямого действия, положительно влияющий на обменные процессы, состояние сосудистой стенки, активность эндотелия, что повышает чувствительность тканей к инсулину [14].

Применение метформина в настоящее время является одним из наиболее перспек-тивних фармакологических направлений снижения инсулинорезистентности [15, 16]. Это представитель класса бигуанидов, обладающий эффектом улучшения чувствительности печеночных клеток к инсулину, способствующий угнетению процессов глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Метформин улучшает чувствительность к инсулину мышечной и жировой ткани, способствует снижению системной гиперинсулине-мии, оказывает гиполипидемическое дейст- вие, повышает фибринолитическую активность крови [17, 18]. Продемонстрировано, что использование метформина при МС снижает риск развития сахарного диабета, что позволило Международной федерации диабета в 2009 г. включить использование метформина в рекомендации по лечению лиц с высоким риском развития диабета [10, 11].

Всем больным, включенным в исследование, предварительно проводилось первичное пародонтологическое лечение, направленное на ликвидацию патогенного действия микробного фактора. В комплексе местных лечебных мер применялись санация и профессиональная гигиена полости рта: снятие над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера и ручных инструментов, кюретаж и местное медикаментозное лечение пародонтальных карманов. При проведении инстилляций ватные турунды, смоченные 5 % раствором мексидола, закладывали в пародонтальные карманы на 20–30 мин. Для аппликаций смоченную 5 % раствором мексидола салфетку накладывали на 15–20 мин на предварительно высушенную поверхность десны. Системно с целью снижения выраженности инсулинорезистентности использовали препарат метформина («Сио-фор») – 500 мг в сут в течение 6 мес.

Изучаемый способ лечения был использован у 33 больных (группа А). У пациентов группы B (32 больных) первичное пародонтологическое лечение сочеталось с местным применением мексидола. Пациентам группы С (31 больной) проводилось только первичное пародонтологическое лечение.

Эффективность лечения оценивалась через 30 дней, отдаленные результаты были прослежены через 12 мес. Пациентам проводилось клиническое обследование с определением пародонтологических индексов. Оценивали индекс гигиены Green–Vermillion (OHI-S), пародонтальный индекс по Russel (РI), папиллярно-маргинально- альвеолярный индекс (РМА), индекс кровоточивости по Muchlemann (ИК). Методом иммунофер-ментного анализа в ротовой жидкости проводилось определение интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α и секреторного IgA (SIgA). Состояние процессов микроциркуля- ции анализировали на основании данных ре-опародонтографии с определением реологического индекса (РИ), индексов эластичности (ИЭ), периферического сопротивления (ИПС) и показателя тонуса сосудов (ПТС).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартного пакета программ Statistica V.6. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение. Как показано в табл. 1, предметом анализа было изменение после использования предложенного способа лечения показателей клинических пародонтологических индексов, содержания в ротовой жидкости про- и противовоспалительных цитокинов, секреторного IgA, а также динамики микроциркуляторных нарушений по данным реопародонтографии.

Таблица 1

Показатель	До лечения	Через 30 дней	Через 12 мес.
PI, баллов	3,17±0,70	1,93±0,42*	2,08±0,41*
PMA, %	55,06±5,04	27,84±3,27*	27,93±2,43*
Гигиенический индекс OHI-S, баллов	2,7±0,3	1,21±0,27*	1,23±0,27*
Индекс кровоточивости, баллов	1,95±0,55	0,90±0,14*	0,97±0,16*
ИЛ-1ß, пкг/мл	195,70±24,53	146,78±20,02*	499,05±25,25*
ИЛ-6, пкг/мл	290,29±19,28	225,92±25,46*	229,76±26,41*
ФНО-α, пкг/мл	203,63±12,35	152,79±11,29*	154,63±10,92*
ИЛ-4, пкг/мл	5,56±1,19	9,2±1,1*	9,00±0,97*
SIgA, г/л	0,107±0,010	0,134±0,005*	0,131±0,020*
РИ, Ом	0,051±0,004	0,061±0,002*	0,059±0,004*
ИЭ, %	72,00±4,42	80,87±2,27*	79±2,62*
ИПС, %	90,72±3,59	79,69±2,36*	82,34±3,58*
ПТС, %	17,33±1,40	14,51±1,22*	14,93±1,57*

Примечание. * – достоверные различия между показателями состояния тканей пародонта до и после лечения (р<0,05).

Оценка эффективности лечения генерализованного пародонтита у больных с метаболическим синдромом (М±m)

Использование предложенного способа лечения сопровождалось достоверным снижением исследуемых клинических пародонтологических индексов, уровней провоспали-тельных цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ-6, ФНО-α и увеличением содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и секреторного IgA, что свидетельствовало об уменьшении выраженности воспалительных изменений в тканях пародонта. Изменение качественных и количественных характеристик реограмм свидетельствовало об улучшении процессов микроциркуляции в пародонтальном комплексе, выразившемся в снижении сосудистого спазма, периферического сопротивления, стабилизации тонуса сосудов и улучшении кровоснабжения тканей пародонта.

После проведеного лечения во всех группах больных наблюдалось уменьшение клинических проявлений воспалительнодеструктивных изменений в тканях пародонта, что сопровождалось снижением выражен- ности цитокинового дисбаланса. На фоне различных режимов лечения было достигнуто достоверное снижение в ротовой жидкости уровней ИЛ-1ß, ИЛ-6, ФНО-α и увеличение содержания ИЛ-4 и секреторного IgA. Одна- ко степень достигнутых изменений уровней цитокинов была различной – более выраженной в группе А, что также позволяло оценить эффективность исследуемого лечебного комплекса (табл. 2).

Таблица 2

Изменение на фоне лечения уровней про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных генерализованным пародонтитом в сочетании с метаболическим синдромом (М±m), пкг/мл

Интерлейкины	Группа А (n=33)		Группа В (n=32)		Группа С (n=31)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ИЛ-1ß	195,70±10,53	146,78±8,02**	183,38±6,08	150,05±5,25**	184,40±8,98	157,07±5,64**
ИЛ-6	290,29±9,28	225,92±15,46**	289,80±7,82	249,33±6,41**	281,10±7,99	263,98±7,13*
ФНО-α	203,63±5,34	152,79±6,29**	199,79±3,75	173,13±3,35**	201,00±9,58	183,52±10,93**
ИЛ-4	5,56±0,59	9,20±0,51**	5,75±0,43	8,65±0,47**	6,01±0,22	7,57±0,29**

Примечание. Статистически значимые различия между уровнями интерлейкинов до и после лечения при: * – р<0,05; ** – р<0,001.

Анализ полученных результатов показал, что уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1ß в ротовой жидкости больных, статистически значимо не различавшийся до лечения, после проведенного лечения наиболее выраженно снизился в подгруппе А и составил 146,78±8,02 пкг/мл. Но при этом более высокие уровни ИЛ-1ß в группе В (150,05± ±5,25 пкг/мл) и группе С (157,07±5,64 пкг/мл) статистически значимо не отличались от достигнутого уровня в группе А.

Достигнутый уровень ИЛ-6 в группе А был статистически значимо ниже, чем в группах С (р<0,001) и В (р<0,05). В группе А уровень ИЛ-6 в ротовой жидкости до лечения составлял 290,29±9,28 пкг/мл, после лечения снизился в 1,28 раза и составил 225,92± ±15,46 пкг/мл (р<0,001). В группе В уровень ИЛ-6 снизился в 1,16 раза: с 289,80±7,82 до 249,33±6,41 пкг/мл (р<0,001). В группе С наблюдалось наименьшее снижение содержания ИЛ-6 в ротовой жидкости на фоне лечения: с 281,10±7,99 до 263,98±7,13 пкг/мл (р<0,05), т.е. в 1,06 раза. Аналогичные изменения нами были прослежены и при анализе содержания ФНО-α в ротовой жидкости у пациентов после различных подходов в лече- нии. Наиболее выраженно снизился уровень ФНО-α у пациентов, которым в комплексном лечении ГП были предложены инстилляции и аппликации 5 % раствора мексидола и метформин. Достигнутый уровень ФНО-α у пациентов данной группы, как и уровень ИЛ-6, статистически значимо отличался от показателей групп В и С.

После проведенного лечения во всех исследуемых группах уровень противовоспалительного ИЛ-4 в ротовой жидкости достоверно возрос. При этом содержание ИЛ-4 в ротовой жидкости пациентов группы А (9,20± ±0,51 пкг/мл) статистически значимо превышало данный показатель группы В (8,65± ±0,47 пкг/мл, р<0,001) и группы С (7,57± ±0,29 пкг/мл, р<0,05). Уровень ИЛ-4 в группе С был статистически значимо ниже не только по сравнению с группой А, но и группой В (р<0,05). Гуморальным фактором, определяющим колонизационную резистентность слизистой оболочки полости рта, является секреторный IgA, играющий важную роль в нейтрализации антигенов. До лечения у больных ГП в сочетании с МС наблюдалось достоверное снижение уровня SIgA, что свидетельствовало об угнетении защитных ме- ханизмов местного иммунитета полости рта, обусловленном значительной антигенной нагрузкой. После лечения отмечалось статистически значимое увеличение данного показателя во всех группах. Наиболее выраженные изменения наблюдались в группе А, где уровень SIgA увеличился до 0,134±0,003 г/л (р<0,001; ∆%=25,23 %). В группах В и С наблюдалось менее выраженное увеличение уровня SIgA: в группе В до 0,128±0,003 г/л (р<0,001; ∆%=23,07 %) и группе С до 0,123±0,002 г/л (р<0,001; ∆%=14,95 %). При сравнении достигнутых результатов нами наблюдался статистически значимо более высокий уровень данного показателя эффективности местного иммунитета в группе А по сравнению с группами В и С (р<0,001). Уровень SIgA в группе В также достоверно превышал данный показатель в группе С (р<0,001).

С целью оценки изменения степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта была прослежена динамика индекса гингивита. После проведенного лечения наблюдалось уменьшение выраженности признаков воспаления, что отразилось в достоверном снижении показателей индекса РМА у пациентов всех групп. На фоне использования препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, наблюдалась наиболее выраженная динамика индекса РМА. До лечения средний показатель индекса РМА составлял 55,10±5,04 %, после лечения он снизился в 1,97 раза (до 27,80±3,27 %, р<0,001). В группе В индекс РМА до лечения составлял 54,40±5,44 %, после лечения он снизился в 1,83 раза (до 29,60±4,64 %, р<0,001). В группе С, где было использовано только первичное пародонтологическое лечение, достигнутое снижение показателя индекса РМА было наименьшим, хотя также достоверным. До лечения в этой группе средний показатель индекса РМА составлял 54,00±5,76 %, после лечения он снизился в 1,72 раза и составил 31,30±4,01 % (р<0,001). Анализируя полученные результаты, мы выявили, что средний показатель индекса РМА после проведеного лечения в группе А (27,80±3,27 %) был значительно ниже, чем в группе С (31,3±4,01 %, р<0,05). Разница меж- ду уровнями индекса РМА в группах А и В была недостоверной.

Эффективность проводимого лечения оценивалась также на основании динамики PI, позволяющего определить распространенность и интенсивность воспалительнодеструктивных изменений в тканях пародонта. В результате проведенного лечения у пациентов всех исследуемых групп отмечалось достоверное уменьшение среднего показателя PI, наиболее значимое в группе А, где показатель снизился в 1,64 раза: с 3,17± ±0,70 балла до лечения до 1,93±0,42 после лечения (р<0,001). В группе В средний показатель PI уменьшился в 1,5 раза: до лечения – 3,20±0,06 балла, после проведенного лечения – 2,120±0,043 (р<0,001). Наименьшее снижение среднего показателя PI наблюдалось в группе С – в 1,38 раза: с 3,050±0,064 до 2,21±0,05 балла (р<0,001). Значения PI после лечения в группе А (1,930±0,042 балла) были статистически значимо ниже, чем в группе С (2,21±0,05 балла, р<0,05).

Вазопротектерную, антигеморрагиче-скую эффективность изучаемых методов лечения оценивали с помощью индекса кровоточивости по Muсhlemann. До лечения у пациентов всех групп, согласно оценке ИК, наблюдалась умеренная кровоточивость десны. После проведенного лечения во всех группах отмечалось достоверное снижение ИК. Наиболее значимо ИК после лечения снизился в группе А. Так, до лечения в данной группе ИК составлял 1,85±0,23 балла, проведенное лечение способствовало его снижению в 2,05 раза – до уровня 0,90±0,04 балла (р<0,001), что соответствовало показателю «слабая кровоточивость». В группах В и С также наблюдалась достоверная положительная динамика ИК на фоне проведенного лечения, но средние показатели ИК после лечения были статистически значимо выше, чем в группе А, и свидетельствовали о сохраняющихся воспалительных изменениях в тканях пародонта средней степени выраженности.

Оценка количественных показателей ре-опародонтограмм показала существенные изменения реографических показателей после проведенного лечения. Однако выраженность этих изменений у пациентов различных групп отличалась (табл. 3).

Динамика количественных показателей реопародонтограмм у больных генерализованным пародонтитом в сочетании с метаболическим синдромом после лечения (М±m)

Таблица 3

Показатель РПГ	Группа А (n=33)		Группа В (n=32)		Группа С (n=31)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
РИ, Ом	0,051±0,001	0,061±0,001**	0,052±0,001	0,059±0,001**	0,0520±0,0006	0,0560±0,0007**
ИЭ, %	72,00±1,42	80,90±1,27**	71,80±1,78	79,80±1,62**	72,40±0,88	74,80±0,55*
ИПС, %	90,70±1,59	79,70±1,36**	90,20±1,58	81,20±1,02**	90,60±1,04	89,20±1,19
ПТС, %	17,3±0,4	14,50±0,22**	17,00±0,57	15,20±0,34*	17,2±0,4	16,60±0,37

Примечание. Статистическая значимость различий количественных показателей реопародонтограмм до и после лечения при: * – р<0,05; ** – р<0,001.

Как видно из табл. 3, количественные характеристики реограмм после проведенного лечения во всех группах претерпели существенные изменения. Так, РИ, статистически значимо не отличавшийся до лечения, увеличился в группе А до 0,061±0,001 Ом, в группе В до 0,059±0,001 Ом и в группе С до 0,0560±0,0007 Ом. При этом наблюдались статистически значимые различия показателя РИ до и после лечения во всех группах (р<0,001), что свидетельствовало об активизации и улучшении кровообращения в тканях пародонта. При этом в группе А РИ возрос на 19,6 % и достоверно превысил показатель РИ в группе В (р<0,05), где наблюдалось увеличение данного показателя на 13,5 %. В группе С динамика РИ была наименьшей: наблюдалось его увеличение на 7,7 %. Достигнутые показатели РИ во всех группах достоверно различались между собой.

После проведенного лечения во всех группах наблюдалось статистически значимое увеличение среднего показателя ИЭ. Так, в группе А ИЭ, до лечения составлявший 72,00±1,42 %, на фоне использования в комплексном лечении препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, увеличился до 80,90±1,27 % (р<0,001). В группе В местное применение антиоксидантной терапии сопровождалось увеличением ИЭ с 71,80±1,78 до 79,80±1,62 % (р<0,001). Проведение первичного пародонтологического лечения в группе С привело к наименее выраженному, хотя также достоверному увеличению ИЭ: с 72,40±0,88 до 74,80±0,55 % (р<0,05). В группах А и В были достигнуты достоверно более высокие показатели ИЭ, чем в группе С (р<0,001), что может свидетельствовать о более интенсивном восстановлении эластичности сосудистой стенки при использовании предлагаемого лечебного комплекса. В то же время значения ИЭ в группах А и В между собой достоверно не различались (р>0,05).

В результате проведенного лечения наблюдалось снижение выраженности периферического сопротивления, что отразилось в уменьшении ИПС. При этом достоверные изменения среднего показателя ИПС до и после лечения нами были выявлены только в группах А и В. Так, в группе А ИПС, составлявший до лечения 90,70±1,59 %, уменьшился в 1,13 раза – до 79,70±1,36 % (р<0,001). В группе В наблюдалось снижение ИПС в 1,11 раза: с 90,20±1,58 % до лечения до уровня 81,20±1,02 % после него (р<0,001).

В группе С ИПС до лечения составлял 90,60±1,04 %, на фоне лечения наблюдалось статистически незначимое снижение данного показателя до 89,20±1,19 % (р>0,05). После лечения ИПС в группе А был достоверно ниже, чем данный показатель как в группе С, так и группе В. Различия в уровне ИПС в группах В и С также были статистически значимы, что свидетельствует о более эффективном снижении периферического сопротивления на фоне лечения с использованием препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину.

До лечения у пациентов основной группы отмечалось выраженное повышение ПТС, характеризующего степень тонического напряжения стенок сосудов. После проведенного лечения данный показатель достоверно снизился только в группах А и В. Так, в группе А наблюдалось снижение ПТС в 1,19 раза – с 17,3±0,4 до 14,50±0,22 % (р<0,001). В группе В исходный уровень ПТС составлял 17,00±0,57 %, после проведенного лечения он снизился в 1,12 раза и составил 15,20±0,34 % (р<0,001).

Достигнутый показатель ПТС в группе А был статистически значимо ниже, чем в группе В и группе С (р<0,05). Также наблюдалось достоверное различие (р<0,05) данного показателя реограмм в группах В и С.

Наблюдение за пациентами в течение 12 мес. выявило у большинства больных группы А отсутствие признаков обострения генерализованного пародонтита, что свидетельствовало о стабилизации воспалительнодеструктивных процессов в тканях пародон- та. Так, у 21 (87,5 %) больного, получавшего лечение в соответствии с предложенным способом, наблюдались клиническая стабилизация и улучшение рентгенологической картины, только у 3 (12,5 %) пациентов было выявлено обострение хронического течения ГП. Тогда как в группе, получавшей традиционное лечение, достижение стойкой клиникорентгенологической ремиссии наблюдалось у 11 (47,8 %) больных, и достоверно чаще – у 12 больных (52,2 %) – было выявлено обострение генерализованного пародонтита (р<0,05).

Выводы:

• 1.    Применение способа лечения заболеваний пародонта у больных с метаболическим синдромом, включающего патогенетически обоснованную терапию, позволяет ускорить купирование клинических проявлений воспалительной реакции в тканях пародонта и достигнуть стойкой клинико-рентгенологической ремиссии у большинства пациентов на протяжении 12 мес.

• 2.    При проведении лечения в соответствии с предложенным способом наблюдается достоверно более интенсивное снижение показателей клинических пародонтологических индексов, чем при традиционном лечении генерализованного пародонтита.

• 1.    Включение у больных с метаболическим синдромом в комплексное лечение генерализованного пародонтита препаратов местного и системного действия, повышающих чувствительность тканей к инсулину, позволяет наиболее эффективно уменьшить проявления цитокинового дисбаланса.