Лечение косолапости у детей (обзор литературы)

Косолапость относится к часто встречаемым патологиям в детской ортопедии. По данным различных авторов, с врожденной косолапостью рождается от одного до 3-х детей на тысячу новорожденных [6]. Тяжелые формы косолапости (типичные формы в виде изолированного порока и атипичные формы в комплексе других пороков) при отсутствии или нерациональном выборе типа лечения ведут к инвалидизации пациента, грубо нарушая физическую активность и трудоспособность. Существует множество методов консервативного и оперативного лечения косолапости.

Первые описания косолапости даны еще Гиппократом (400 лет до н.э.), который уже тогда выделял два ключевых момента: раннее начало лечения и поэтапное выведение стопы в положение, противоположное деформации. Он первым определил необходимость гиперкоррекции и удержания стопы в таком положении, чтобы избежать рецидива.

Последующее упоминание о повторяющихся манипуляциях по «растягиванию» стопы относится к Arcaeus, который в 1658 году написал трактат по лечению косолапости [30]. В 1806 году Timothy Sheldrake опубликовал свой труд «Искривление ног и стоп у детей». Sheldrake использовал бинтование, как и Гиппократ, и утверждал, что необходимо раннее начало лечения и в обязательном порядке фиксация стопы в положении коррекции до тех пор, пока ребенок не начал ходить [30].

В середине 18-го века Cheselden лечил косолапость путем этапных редрессаций с удержанием достигнутой коррекции в условиях гипсовых повязок [30].

До настоящего времени к методам консервативного лечения относят:

• 1.    Функциональные методы:

• а)    корригирующий массаж . Особенности массажа при врожденной косолапости заключаются в расслаблении внутренней и задней групп мышц голени, в которых отмечается сильное натяжение. Широко при-

• меняют поглаживание, потряхивание мышц. Для укрепления растянутых и ослабленных передней и наружной групп мышц голени используют более энергичные приемы: растирание и разминание, возможно легкое поколачивание пальцами;

• б)    лечебная гимнастик а. Смысл лечебной гимнастики состоит в постепенном щадящем исправлении порочного положения стопы путем выведения стопы в противоположную деформации сторону. Все упражнения должны проводиться в сочетании с массажем, выполняться мягко, таким образом, чтобы ребенок не чувствовал боли [11];

• в)    функциональные шины . Функциональная шина Г.Ф. Феоктистова позволяет постоянно удерживать стопу в положении экстензии и пронации и сохраняет возможность движения в голеностопном суставе. Однако метод не эффективный при тяжелых формах косолапости [7, 8, 18];

• г)    динамический корректор с памятью формы [9, 19]. Динамический корректор с памятью формы – это способ лечения врожденной косолапости, основанный на эластичных материалах и их упругости и демпферной функции. Используются свойства сплава с памятью формы (никелида титана), его эластичность и гистерезисное поведение, соответствующее живым тканям организма. Метод малоэффективен при тяжелых формах, ведет к нарушению трофики мягких тканей [9, 19].

• 2.    Фиксирующие методы:

• а)    метод Кайта (Kite) (1930). Суть метода заключается в постепенном удалении края гипса для коррекции компонентов деформации. Кайт корректировал каждый компонент деформации по отдельности, а не одновременно. Несмотря на то, что Кайт долгие годы был лидирующим сторонником консервативного лечения косолапости и заслуживает похвалы за его попытки без-операционного лечения косолапости, метод его длительный и малоуспешный. Кайт указал на необходимость

коррекции кавуса и устранения пронации стопы и её вредного влияния, исправление варуса пятки занимало у него очень много времени. Он не понял, что пяточную кость можно отвести и повернуть кнаружи [25].

• б)    фланелевая фиксация (бинтование по Финку-Эт-тингену). В основе метода бинтования лежит принцип поэтапного выведения всех элементов косолапости. Первоначально проводится устранение приведения переднего отдела стопы и супинационного компонента, а коррекция эквинусного компонента остается на последующие этапы лечения. Данный метод четко зависит от степени тяжести деформации. Метод работает только при легкой и средней степенях деформации, при тяжелой степени метод становится совершенно неэффективным [17];

• в)    лейкопластырная фиксация («французский» метод лечения врожденной косолапости) [22]. Суть заключается в ежедневных манипуляциях и физиотерапии с последующей мягкой фиксацией специальными шинами, в случае неэффективности в 3-4-месячном возрасте выполняли операцию задневнутреннего артролиза, без вскрытия тараннопяточного сустава. После операции консервативное лечение продолжалось вновь;

• г)    этапная гипсовая фиксация : метод Т.С. Зацепина (1947), метод I.V. Ponseti (2000), метод И.Ю. Клычковой (2011). Проанализировав функциональную анатомию стопы, I.V. Ponseti, предложил новую технику гипсования, при которой учитывается биомеханика стопы (стоп). Суть методики состоит из трех основных этапов: достижение коррекции, удержание достигнутой коррекции, борьба с рецидивами. Чем раньше начато лечение, тем деформация стопы мобильнее, и тем быстрее произойдет ее полная коррекция. Данная методика является «золотым стандартом» в лечении новорожденных и детей до трехлетнего возраста, а в более старших группах как этап в подготовке к последующему оперативному лечению или как завершающий этап. По мнению самого автора, эффективность методики – до 94-96 % [27, 28, 29]. Очевидно, что, несмотря на достаточно высокий процент положительных результатов, полученных различными исследователями при лечении косолапости с применением метода Ponseti, тяжелая ригидная и рецидивирующая деформация при этом заболевании ставит перед врачом сложную задачу. Метод I.V. Ponseti в оригинальном исполнении невозможен при наличии вальгусной деформации коленных суставов (провокация прогрессии деформации голеней на этапе брейсования), костной коалиции суставов предплюсны. Разгибательная контрактура коленных суставов, врожденная «конусообразная стопа» сильно усложняют лечение методом I.V. Ponseti [28, 29].

• 3.    Смешаные

  В 1973 году В.Я. Виленский предложил методику раннего лечения врожденной косолапости. Суть методики заключается в сочетании этапного гипсования и элементов гимнастики. Метод позволяет направленно воздействовать на определенные группы мышц голени, при пассивных движениях стопы в глухой гипсовой повязке с наличием свободного пространства (в сторону коррекции деформации), создаваемого удалением клиновидной прокладки. Однако требовалось достаточно длительное (до 2-3 лет) лечение [4].

Метод Т.С. Зацепина: этапное гипсование проводилось с постепенным устранением приведения, варусно-го и эквинусного компонентов стопы при согнутом до 150° коленном суставе. Степень коррекции деформации за один этап не превышала 10° для каждого компонента. Основной особенностью методики Зацепина является механический подход в этапах гипсовых коррекций, основанный в растяжении тканей в направлении обратному основной деформации [10]. Метод И.Ю. Клычковой: особенность метода заключается в том, что этапными гипсовыми коррекциями постепенно производится нормализация соотношений в суставе Лисфранка путем подведения первой клиновидной кости до уровня ладье- видной. В шопаровом суставе ладьевидная кость накатывается на головку таранной кости [34].

Физиолечение : стандартный протокол лечения проводится 4 раза в год:

• а)    электростимуляция короткого и длинного сгибателей пальцев обеих стоп по 10 сеансов на каждую ногу;

• б)    электростимуляция передней и задней большеберцовых мышц по 10 сеансов на каждую ногу;

• в)    гидротерапия: горячие влажные укутывания больной конечности, облучение лампой соллюкс или лампой Минина, ультразвук (фонофорез) на мышцы голени больной ноги;

• г)    электрическое поле УВЧ, амплипульстерапия, диадинамотерапия, микроволновая терапия, ультразвук, лекарственный электрофорез, электростимуляция, минеральные ванны.

Ортезирование используется для удержания достигнутой коррекции и является в настоящее время единственным успешным методом предотвращения рецидива. В последующем пациент длительное время нуждается в ортопедической обуви.

Санаторно-курортное лечение . Вид лечебно-профилактической помощи населению, который основан на преимущественном использовании естественных лечебных факторов (климата, минеральных вод, лечебных грязей, морских купаний и т. п.). Основные курорты, обслуживающие преимущественно детей, - это побережье Крыма (Евпатория, курорты Южного берега Крыма), Черноморского побережья Кавказа (Анапа, Геленджик, Сочи, Гагра, Новый Афон, Батуми). Такие курорты как Анапа, Евпатория проводят комплексную терапию, включающую, кроме природных лечебных факторов, физиотерапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, медикаментозное лечение.

Оперативное лечение . Неэффективность всех методов консервативного лечения является прямым показаниям к оперативному лечению. Ригидность деформации, обусловленная различными факторами (проводимое ранее лечение, нагрузка стопы в порочном положении, системные заболевания, артрогрипоз) не позволяет добиться гиперкоррекции консервативным лечением. Оперативные вмешательства при врожденной косолапости могут быть разделены на несколько групп в зависимости от возраста ребенка, формы и степени тяжести деформации стопы (стоп): вмешательства на мягких тканях и на костных структурах стопы, операции с применением аппаратов внешней фиксации.

В 1823 году Delpech произвел подкожное пересечение ахиллова сухожилия у двух пациентов с приобретенной эквино-варусной деформацией стопы, но, к сожалению, получил два тяжелых осложнения и после этого перестал использовать данный вид оперативного вмешательства. У многих хирургов того времени осталось негативное отношение к ахиллотомии. Однако Stromeyer продолжал делать эти операции. В 1831 году он подкожно выполнил ахиллотомию у нескольких пациентов без признаков воспаления [30].

W.J. Little – молодой британский хирург – имел приобретенную эквино-варусную деформацию стопы как следствие перенесенного полиомиелита. Он посетил Stromeyera в Ганновере, тот его успешно прооперировал. В дополнение, Stromeyer научил Little выполнять данную операцию и позволил ему прооперировать нескольких больных, обратившихся к нему в клинику. Little затем активно начал практиковать ахиллотомию [30].

Rodgers в 1834 году и Dixon в 1835 году были первыми, кто применил подкожную ахиллотомию в США [30]. В 1866 году Adams стал первым, привлекшим внимание к ошибочности ахиллотомии как первого шага в лечении деформации стопы. Чтобы понять строение стопы при косолапости, Adams произвел вскрытие нескольких мертворожденных детей с косолапостью и опубликовал результаты. Его работа была первой, где было описано микроскопическое строение мышц при косолапости. Было доказано, что при косолапости ни макроскопически, ни микроскопически патологических изменений не было. Он, также изучив костный скелет, выяснил, что единственная кость, в которой заметны видимые изменения, это таранная кость, которая изогнута в медиальную сторону. Это происходит из-за неправильного положения пяточной и ладьевидной кости. Его дальнейшее изучение строения суставных поверхностей только подтвердило это предположение [30].

Основным видом оперативного вмешательства на мягких тканях стопы является метод Codivilla (1905) [16], включающий рассечение подошвенного аноневроза, мышцы, отводящей большой палец, удлинение сухожилия передней и задней большеберцовой мышц, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца, вскрывание I плюсне-клиновидного, клиновидно-ладьевидного, шопарова, таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов, а также подкожную тенотомию ахиллова сухожилия [16].

В 1939 году Т.С. Зацепин предложил операцию, которая стала поворотным моментом в радикальном оперативном лечении врожденной косолапости. Данный вид оперативного вмешательства нашел самое широкое распространение и выполняется из 2-х доступов [10]. В 1951 году В.А. Штурм опубликовал свой метод лечения грубых форм врожденной косолапости у детей и назвал его тено-лигаментокапсулотомией [21]. Дополняя операцию Т.С. Зацепина вскрытием таранно-ладьевидного и клиновидноладьевидного суставов, продолжало совершенствоваться хирургическое направление в лечении врожденной косолапости во второй половине 20-го века [21]. В 1960 году Loeffler описал технику оперативного лечения, которая сильно отличалась от всех ранее предложенных операций. Из маленького разреза по медиальному контуру он удлинял сухожилие задней большеберцовой мышцы, транскутанно рассекал подошвенный апоневроз. Из продольного доступа по задней поверхности удлинял ахиллово сухожилие и проводил пробное выведение стопы в положение коррекции. При недостаточной коррекции рассекал капсулу голеностопного сустава и подтаранного сустава. При отсутствии репозиции головки таранной кости из дополнительного тыльного доступа проводился полный релиз таранной кости [16]. П.Ф. Мороз (1966) предложил операцию, назвав ее лигаментокапсулотомией. При этой операции разрез проводится по медиальной поверхности до нижней трети голени позади медиальной лодыжки, огибает ее снизу и доходит по тыльной поверхности стопы до таранно-ладьевидного сустава. Z-образно удлиняется задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель пальцев, рассекается связочно-капсулярный аппарат голеностопного сустава по всей медиальной поверхности. Также рассекается капсулярно-связочный аппарат таранно-ладьевидного сустава и сопоставляется таранная кость с ладьевидной костью [17]. Новый вид операции предложил J. Slavik (1967). В основу оперативного пособия положен принцип декомпрессии таранной кости, которая возникает вследствие давления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза. Суть операции заключается в отсечении у места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза и смещение его больше к латеральному контуру. При безуспешности выполнялось Z-образное удлинение подошвенного апоневроза. Помимо этого проводилось удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца, выполнялся полный релиз таранной кости [32]. V. Turco (1979) предложил другой вид оперативного лечения, при котором из медиального доступа выполнялся полный релиз голеностопного и подтаранного суставов, удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы и открытое Z-образное удлинение ахиллова сухожилия. Далее производили репозицию таранной и ладьевидной кости и фиксировали их спицей Киршнера [31]. Все эти виды оперативного лечения имеют общепризнанные существенные недостатки, такие как риск аваскулярного некроза таранной кости, тугоподвижность суставов стопы, дефицит кожи для закрытия раневой поверхности или развитие плосковальгусной деформации [12, 13, 23, 24, 26]. С конца 60-х годов 20-го столетия при лечении больных с врожденной косолапостью начали использоваться методики чрескостного остеосинтеза [1, 2, 3, 5, 20]. Выбор тактики лечения определяется с учетом степени выраженности деформации, нарушений суставных взаимоотношений и возраста пациента. Несмотря на патогенетическую обоснованность метода чрескостного остеосинтеза, отмечаются и отрицательные моменты в виде различных осложнений (воспаление мягких тканей, прорезывание кожи вокруг спиц, прорезывание пяточной кости спицами, подвывих в суставе Лисфранка, контрактура пальцев стопы, гиперкоррекция стопы) [1, 5, 20 ]. В качестве костно-пластических вмешательств наибольшее распространение получили операции, предложенные М.И. Кусликом (1931), которые применялись как самостоятельно, так и как дополнение после операции по Т.С. Зацепину [14].

Многие авторы дополняли операцию по Т.С. Зацепину остеотомией ладьевидной кости с внедрением в образовавшийся дефект костного трансплантата [14]. К настоящему времени накопилось много различных модификаций операций на костях, вплоть до выполнения астрагалэктомии в тяжелых случаях косолапости [13]. Операции на костных структурах являются в некоторых случаях вариантом выбора, особенно при тяжелых формах косолапости и у детей старшей возрастной группы [7, 13].

На сегодняшний день во всем мире существует общая тенденция достижения максимальных результатов минимально инвазивными методами. Все модифика- ции релизов должны представлять интерес только в историческом аспекте.

Консервативное лечение косолапости является общепринятым стандартом для детей раннего возраста. При выборе метода консервативного лечения необходимо отдавать приоритет максимально эффективным методам, которые учитывают биомеханику стоп. В настоящий момент – это метод Понсети, который показывает высокую эффективность у детей до 3 лет, а в более старших группах как этап в подготовке к последующему оперативному лечению или как завершающий этап. У пациентов старшей возрастной группы ригидность деформации, обусловленная различными факторами (проводимое ранее лечение, нагрузка стопы в порочном положении), не позволяет добиться гиперкоррекции оригинальным методом.

В связи с этим нами разработана, внедрена и утверждена медицинская технология «Лечение типичной и атипичной форм косолапости у детей первых лет жизни» (регистрационное удостоверение ФС 2011233). При выраженном ригидном варусном компоненте, приведении переднего отдела стопы, значительной эквинусной деформации у детей старше трехлетнего возраста проводится коррекция аппаратом внешней фиксации. На наш взгляд, аппаратное лечение безусловно и абсолютно эффективно помогает в расслаблении тугоподвижной деформации, но дозированное выведение стопы в положение гиперкоррекции безопаснее проводить ручным методом в плане профилактики повреждения гиалинового хряща и развития деформирующего артроза суставов стоп.

При наличии ригидного приведения переднего отдела стопы, умеренного (в пределах 10 градусов) варусного компонента пяточной кости без эквинусного компонента выполняется корригирующая клиновидная остеотомия костей предплюсны. При наличии костной коалиции подтаранного сустава в порочном варусном положении проводится продольная остеотомия пяточной кости с восстановлением вертикальной оси таранно-пяточного блока. При изолированном остаточном приведении переднего отдела стопы (стоп) нами проводится транспозиция сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Данный обзор показывает необходимость дифференцированного подхода и алгоритма лечения косолапости в зависимости от возраста, формы и степени тяжести.