Лечение пациента с центральным раком левого легкого и врастанием опухоли в ствол левой легочной артерии

Злокачественные опухоли занимают второе место среди причин летальности жителей экономически развитых стран. В России рак легкого занимает первое место как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин [1–3].

Лечение рака легкого – сложная задача для специалистов. Среди используемых методов лечения: оперативные вмешательства, химио- и лучевая терапия, тар-гетная терапия или их комбинация [1, 2, 4].

Наиболее сложными являются вмешательства при врастании опухоли в крупные магистральные сосуды (легочная артерия). Вмешательства у этой категории пациентов чаще носят паллиативный характер, а число публикаций по данной проблеме невелико и в большинстве случаев носит описательный характер [3, 4, 5–8].

В настоящее время не существует четкого алгоритма ведения и лечения пациентов, имеющих местно-распространенный рак легкого. В большинстве случаев пациенту с инвазией опухоли в смежные анатомические образования (сосуды, перикард, пищевод) отказывают не только в оперативном, но и в радиологическом лечении (а с морфологическим строением опухоли – и в проведении химиотерапии).

Представляем клинический случай лечения пациента с местно-распространенным немелкоклеточным раком левого легкого с врастанием в крупный магистральный сосуд (легочная артерия).

Больной Л., 54 года, госпитализирован в центр онкологии и радиохирургии Новосибирского научно-исследовательского института имени академика Е.Н. Мешал-кина (ННИИПК) 20.09.2012 с диагнозом: центральный рак верхней доли левого легкого (гистологически – плоскоклеточный). T4N0M0. IIIB стадия.

Из анамнеза: изменения в легочной ткани выявлены при прохождении медицинской комиссии по месту работы в июне 2012 г. (предыдущая флюорография органов грудной клетки в 2011 г. – без патологии). Дообследован в Новосибирской центральной районной больнице, направлен для лечения в Новосибирский областной клинический онкологический диспансер. В онкологическом диспансере проведено дообследование с морфологичес-

Рис. 1. РКТ органов грудной клетки. Определяется опухоль левого легкого.

б

кой верификацией диагноза, выявлено врастание опухоли легкого в левую легочную артерию. С учетом распространенности опухолевого процесса в хирургическом лечении было отказано. На консультации в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, учитывая врастание опухоли в магистральный сосуд, принято решение об оперативном лечении в условиях учреждения.

Объективный статус: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 °C . Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки: легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – везикулярное дыхание выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы сердечной тупости перкуторно не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологические шумы над областью сердца и магистральными артериями не выслушиваются. ЧСС 80 уд/мин. Пульсация на артериях стоп отчетливая. Пульс 80 уд/ мин. Дефицит пульса 0. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме (со слов больного).

Данные обследований при поступлении: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (28.08.2012): умеренные диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, почках.

МСКТ органов грудной клетки с контрастированием (4.09.2012): объемное образование верхней доли левого легкого с признаками инвазии в левую легочную артерию, гиперплазия лимфатических узлов левого корня (рис. 1, а, б).

ФБС (31.08.2012): устье В 1–2 слева обтурировано экзофитной опухолью грязно-серого цвета с некрозом. Заключение: эндоскопические признаки центральной опухоли левого легкого. Цитологическое заключение (браш-биопсия при ФБС): плоскоклеточный рак.

Коронарография (20.09.2012): правый тип кровотока, хирургически значимых стенозов не выявлено.

Осмотр кардиолога (20.09.2012): ИБС: коронарный атеросклероз. ХСН 1.

Пациент оперирован (21.09.2013) в объеме: расширенно-комбинированная верхняя лобэктомия левого легкого с резекцией общего ствола левой легочной артерии и бронхоциркулярной резекцией левого главного бронха. Формирование анастомоза артерии по типу «конец в конец». Формирование анастомоза бронха по типу «конец в конец». Дренирование левой плевральной полости.

Под общим обезболиванием выполнена боковая торакотомия в V межреберье слева. Плевральная полость тотально облитерирована. Тупым и острым с техническими трудностями выполнен пневмолиз. Скелетотопиро-ваны элементы корня левого легкого – артерия, верхнедолевая вена, нижнедолевая вена сегментарные артерии С4, С5 и артерии базальной группы; левый главный бронх, левый нижнедолевой бронх. После скелетотопирования и выделения легкое осмотрено на предмет патологического процесса. Нижняя доля левого легкого без патологических изменений. В верхней доле в проекции С (1 + 2) ближе к корню легкого имеется патологическое образование около

Рис. 2. РКТ органов грудной клетки на 10-е сутки после оперативного вмешательства.

• 3,5–4,0 см в диаметре плотной консистенции без четких контуров. В структуре образования верхнедолевой бронх и сегментарные артерии С1-С3 не дифференцируются. Образование истинно врастает в левую легочную артерию на протяжении 0,5–0,6 см. Отмечается ателектаз сегмента С (1 + 2). Лимфатические узлы бронхопульмональной, перибронхиальной, бифуркационной, паратра-хеальной групп увеличены от 0,8 до 1,5 см плотной консистенции. Учитывая вышеописанное, больному показано выполнение бронхоангиопластической операции. Верхняя доля легкого взята на окончатые зажимы и подтянута кверху. Верхнедолевая вена выделена, обработана, перевязана, прошита при помощи аппарата УС-30 и пересечена. Между С2 верхней доли и С6 нижней доли наложен аппарат УО-40. Между язычковыми сегментами верхней доли и С8 нижней доли наложен аппарат УО-40. Культи на всем протяжении подкреплены капроновыми нитями. Выполнено клипирование сегментарных артерий С4 и С5 (артерии пересечены между клипсами). Произведено пересечение ствола левой легочной артерии выше места отхождения С1 + С3 и в проекции отхождения артерии С6 на зажимах Сатинского. Выполнено пересечение левого главного бронха и левого нижнедолевого бронха. Верхняя доля левого легкого вместе с патологическим образованием, а также частью левой легочной артерии и бронхом отсечена и выведена из раны. Выполнено срочное цитологическое исследование по линии резекции артерии и бронха – атипичных клеток не найдено. Наложен анастомоз между левым главным бронхом и левым нижнедолевым бронхом по типу «конец в конец» (мембранозная часть – непрерывно, хрящевая часть – отдельными

швами). Выполнено наложение анастомоза между левой легочной артерией и общим стволом артерий базальной группы по типу «конец в конец» (с гепариновой профилактикой). Сняты зажимы Сатинского с левой легочной артерии – восстановлен кровоток левого легкого. Выполнена интраоперационная бронхоскопия – анастомоз состоятельный. Вскрыта медиастинальная плевра, и выполнена лимфодиссекция узлов средостения. Контроль на гемостаз, аэростаз. Анастомоз бронха и анастомоз артерии состоятельны. Перикард взят на держалки. Произведено выкраивание лоскута из перикарда 5,0 х 2,0 см. Лоскутом перикарда укрыт анастомоз бронха муфтообразно. Перикард ушит капроновой нитью. Установлено два дренажа в плевральную полость. Легкое подключено к вентиляции. Нижняя доля заполняет всю плевральную полость. Послойное ушивание раны. На кожу наложена асептическая повязка. Интраоперационно произведено «раздувание» левого легкого. Дренажи интраоперационно подключены к пассивной аспирации (при переводе в реанимационное отделение дренажи подключены к системе активной аспирации).

Дренажи из плевральной полости удалены на 5-е сутки послеоперационного периода. Послеоперационный период осложнился расхождением краев послеоперационной раны; проводились перевязки с растворами антисептиков; на 13-е сутки послеоперационного периода выполнена повторная операция – наложение вторичных швов; в последующем послеоперационном периоде – течение гладкое, без осложнений; швы сняты на 22-е сутки послеоперационного периода, рана зажила вторичным натяжением.

Пациент выписан из стационара на 25-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии (15.10.2012).

Данные МСКТ органов грудной клетки после оперативного лечения представлены на рис. 2, а, б .

Гистологическое заключение № 1149 – 11505 от (28.09.2012): умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак легкого, III ст., прорастает висцеральную плевру с вовлечением ворот доли легкого; mts опухоли в трех перибронхиальных лимфатических узлах; по линии резекции артериального сосуда опухолевого роста нет; по линии резекции бронха опухолевого роста нет; в удаленных лимфатических узлах средостения опухолевого роста нет.

Пациент осмотрен спустя 3, 6 и 9 мес. после оперативного лечения. Данных о прогрессировании заболевания и признаков распространенности процесса не выявлено.

Клинический случай демонстрирует возможность оперативного лечения больных с местно-распространенным раком легкого в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России. Врастание в крупные магистральные сосуды при местно-распространенном раке легкого не является противопоказанием к любому виду специализированной помощи онкологическому больному – хирургическому, радиологическому и химиотерапевтическому.