Лечение перипротезных переломов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: современный обзор хирургических возможностей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.718.4-001.5-08                              

Артропластика крупных суставов представляет собой одну из наиболее распространенных и успешных ортопедических операций. Растущий спрос на эти операции во всем мире очевиден во всех соответствующих регистрах. Это явление можно объяснить рядом факторов, в том числе старением населения, общей потребностью в улучшении качества жизни и стремлением поддерживать высокий уровень активности на протяжении всей жизни, а также расширением показаний к заместительной хирургии даже более молодое население. В результате увеличения количества выполненных артропластик во всем мире отмечается рост частоты переломов вокруг протеза (перипротеза) [1].

Большое количество людей переживут свои имплантаты, и у них может развиваться остеолиз и подвергнутся ревизионным операциям, или пережить травматическое событие, которое может привести к перипротезному перелому [2]. Экономический эффект на системы здравоохранения при лечении этих травм весьма значителен. Переломы бедренной кости вокруг эндопротезирования тазобедренного сустава представляют собой наиболее распространенные перипротезные переломы. Их современное лечение в основном хирургическое и считается технически сложным. Эффективное лечение этих травм требует, как травматологических навыков, так и навыков артропластики, междисциплинарного участия и требует значительных прямых медицинских затрат.

Перипротезные переломы вокруг бедра могут возникать как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Они могут поражать как бедренную кость, так и вертлужную впадину, причем последняя — встречается довольно редко. Существует риск интраоперационного перипротезного перелома во время первичного эндопротезирования тазобедренного сустава; по данным зарубежных литератур, интраоперационно чаще встречаются при бесцементных эндопротезировании (5,4%) по сравнению с цементными (0,3%), однако чаще это осложнение наблюдается после операции [2]. И значительно выше при ревизионных операциях (20,9%), чем при первичном эндопротезировании (3,6%). Ожидается, что частота перипротезных переломов будет увеличиваться с увеличением количества выполненных тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава и с увеличением количества несцементированных бедренных ножек [3]. Эти травмы часто возникают у пожилых пациентов с более выраженными сопутствующими заболеваниями и остеопенией [4]. Лечение этих травм часто требует значительных ресурсов и может представлять значительные социально-экономические проблемы [5].

Ванкуверская классификационная система алгоритм наиболее широко используется для описания этих переломов, а также для руководства лечением. Система классификации Ванкувера [6] обычно используется для принятия управленческих решений. Сюда входит оценка локализации перелома, стабильности и качества кости [7]. Переломы типа А затрагивают большой или малый вертел, тип В — диафизарные, начинаются вокруг ножки и могут распространяться дистально, тогда как тип С — дистальнее ножки в диафизе бедренной кости. Ванкуверская система остается наиболее часто используемой из-за ее простоты и применения в хирургическом лечении.

В целом, при хорошо фиксированном бедренном стержне (Vancouver B1 или C) можно сохранить протез и проводить лечение методами внутренней фиксации [8]. При подозрении на расшатывание или нестабильность вокруг ножки (Vancouver B2, B3) литература поддерживает ревизионную артропластику с внутренней фиксацией или без нее [9]. Несмотря на это, остаются некоторые противоречия, связанные с оптимальным лечением перипротезных переломов, например, какой метод внутренней фиксации является оптимальным при Ванкуверском переломе B1 [10]. и определение стабильных или нестабильных ножек при рассмотрении возможности удержания протеза.

Мы сообщаем о текущем лечении, последних достижениях и клинических результатах перипротезных переломов бедренной кости вокруг эндопротезирования тазобедренного сустава и предлагаем алгоритм, который может успешно направлять лечение.

Цель данной статьи — представить современный научно обоснованный обзор вариантов хирургической фиксации для лечения перипротезных переломов при наличии хорошо фиксированных компонентов.

Материалы и методы исследования

В отделениях клинической больницы скорой медицинской помощи, нами выполнено 30 операций остеосинтеза пациентам с перипротезными переломами бедренной кости в период с 2018 по 2021 гг, в том числе 12 с применением специальной накостной пластиной и 18 с применением обычной стандартной накостной пластины и замена ножки протеза на длинную. В исследование вошли, результаты лечения 17 больных.

В основной группе имеются 7 пациентов с отслеженным среднесрочным результатом, которым выполнен остеосинтез специальной накостной пластиной для перипротезного перелома проксимального отдела бедренной кости. Среди них преобладают женщины — 4 (57,1%). Возрастное категория больных составил от 19 лет до 82 года, средний возраст — 55 (±14,6) года.

В контрольной группе 10 больных, которым выполнен остеосинтез перипротезного перелома проксимального отдела бедренной кости стандартной накостной пластиной и замены ножки эндопротеза на длинную. В этой группе также преобладали пациенты женского пола — 6 (60%). Возраст больных составил от 25 до 84 лет, средний возраст — 53 (±16,7) года. Наблюдения за больными обеих групп составлял от момента операции, до 3 лет, в среднем — 1,8 лет. Самым минимальным сроком наблюдения составила 12 мес. При поступлении произведено тщательный сбор анамнеза, механизм получения травмы, инструментальные и лабароторные исследования.

В послеоперационном периоде введение больных, проводили по стандартному протоколу реабилитации. Раннюю активизацию начали с первых дней после оперативного вмешательства, под контролем врача реабилитолога. Начиная с пассивных движений, постепенно увеличивая двигательный режим до самостоятельных активных движений, полная нагрузка на поврежденную конечность — по достижении сращении перелома. Рентгенологический контроль выполняли в сроки 3, 6 и 12 мес. с момента оперативного вмешательства. Средний срок оперативного вмещательства 4-5 суток от момента получения травмы.

В среднем продолжительность остеосинтеза перипротезного перелома накостной пластиной составила 50 мин (±13,3 мин). Динамика восстановления функции поврежденной верхней конечности оценивалась через 1, 3, 6 и 12 мес. с момента хирургического лечения.

К ранним отнесены результаты лечения в течение первых 6 мес., к среднесрочным — от 6 мес. до 3 лет, к отдаленным — больше 3 лет (Таблица).

Таблица

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Виды оперативного лечения                       Количество больных

Замена на длинная ножку4

Фиксация стандартной накостной пластиной6

Фиксация специальной накостной пластиной7

Вывод

Из имеющихся в литературе данных и из нашего опыта можно сказать, что использование специальной накостной пластины для перипротезного перелома в отличие от стандартной накостной пластины следует рассматривать как заслуживающий внимания момент перипротезного перелома бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного, где имеется интрамедулярно расположенная ножка протеза, потеря костной массы, потенциальная механическая нестабильность.

Мы показали, что потенциальная польза от остеосинтеза специальной накостной пластиной увеличивает процент вероятности консолидации перелома, делает систему более стабильной, снижает количество осложнений и улучшает качество жизни пациентов, в связи с более коротким функциональным восстановлением.