Лечение по методу Илизарова тяжелых огнестрельных переломов в области локтевого сустава

Современные виды оружия приводят к тяжелым, обширным повреждениям кости и мягкотканных структур, зачастую со значительными разрушениями и дефектами тканей [1, 3, 9, 10]. Все это, а также тяжелое состояние пострадавших в случаях множественных переломов и сочетанных повреждений в значительной степени ограничивает возможности на всех стадиях лечения, включая первичную стабилизацию, последующую хирургическую реконструкцию и реабилитацию [6, 11, 13].

При лечении таких пострадавших важно в кратчайшие сроки обеспечить минимально травматичную надежную костную фиксацию, обеспечивающую широкий доступ к ране, необходимый для радикальной хирургической обработки с тщательным иссечением всех нежизнеспособных тканей [5, 7]. Костная стабилизация должна быть достигнута, по возможности, без обширных хи- рургических вмешательств и излишней травма-тизации мягких тканей, без внедрения дополнительных инородных тел (погружных фиксаторов) в зону повреждения. Этим требованиям в достаточной степени отвечают различные аппараты наружной фиксации [4, 5, 7].

Локтевой сустав имеет низкий потенциал для функционального восстановления после тяжелых внутри- и околосуставных повреждений. Достижение стабильной фиксации, достаточной для обеспечения ранних движений локтевого сустава, позволяет создать предпосылки для успешной функциональной реабилитации таких пациентов [10]. Этим требованиям отвечает модулярный аппарат Илизарова, сочетающий возможности атравматичного вправления, надежной фиксации костных отломков и движений в суставе в строго определенном направлении.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1993 по 2002 год было произведено лечение по методу Илизарова 12 пациентов с тяжелыми огнестрельными и минновзрывными ранениями в области локтевого сустава. Среди раненых было 11 мужчин и одна женщина. Средний возраст пациентов составлял 27,7 лет (в границах от 19 до 62 лет). У восьми из них имелись обширные минно-взрывные повреждения, а у четырех – огнестрельные переломы (рис. 1). У шести пациентов имелись переломы с обеих сторон локтевого сустава -“floating elbow”, у одного было полное разрушение локтевого сустава с отсутствием суставных поверхностей плечевой, локтевой и лучевой костей. Согласно классификации Gustilo and Anderson, все переломы относились к группам 3В и 3С, с обширными повреждениями мягких тканей. У пяти пациентов имелись повреждения магистральных сосудов (у четырех плечевая и у одного – локтевая артерия), у шести при поступлении были отмечены повреждения периферических нервов. У половины пациентов имелись множественные переломы и сочетанные повре- ждения.

Рис. 1. Рентгенограмма локтевого сустава после минно-взрывного ранения.

При поступлении пострадавших, после проведения комплекса мероприятий по стабилизации общего состояния, производилась фиксация переломов, сопровождаемая радикальной первичной хирургической обработкой с массивными промываниями и тщательным иссечением всех нежизнеспособных тканей. При необходимости осуществлялась реконструкция поврежденных кровеносных сосудов. Обычно для первичной костной стабилизации мы использовали стержневые аппараты наружной фиксации системы АО, которые технически просты в использовании и требуют минимальных затрат операционного времени. При тяжелом общем состоянии пострадавших ограничивались фиксацией при восстановлении клинической оси конечности, не стремясь при этом к анатомическому вправлению костных отломков, которое, кстати, далеко не всегда было возможно при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации (рис. 2). У семи пациентов с обширными повреждениями локтевого сустава и его неста- бильностью имелась необходимость во временном транс-суставном блокировании (обычно производилась фиксация между плечевой и локтевой костями). При лечении пациентов с минно-взрывными ранениями обычно требовались повторные хирургические обработки ран.

а

б

Рис. 2. Первичная временная стабилизация в стержневом аппарате наружной фиксации: а – внешний вид фиксатора, б – рентгенограмма.

Через пять-семь дней после ранения производилось закрытие ран при помощи первично-отсроченных швов, тканевых лоскутов, пересадки кожи. На этой стадии производилась замена одностороннего стержневого наружного фиксатора на аппарат Илизарова, обеспечивающий возможность закрытого вправления костных отломков у большинства пациентов при минимально-травматичной технике костной фиксации. Включение некоторых стержней первичного фиксатора в аппарат Илизарова позволяло создавать гибридные конструкции, что уменьшало фиксацию мягких тканей, особенно в области проксимальных отделов плеча, снижало травматичность операции и сокращало ее время. У пациентов с “floating elbow” аппараты на плече и предплечье соединялись в оси вращения сустава с помощью шарнирных узлов, собранных из стандартных деталей набора Илизарова, что позволяло начать движения на ранних стадиях лечения. Очень важно при этом правильно определить ось вращения сустава, так как ошибки в ее выборе чреваты возможным повреждением суставных поверхностей, ограничением движений, а также вторичным сме- щением костных отломков. При переломах предплечья осуществлялась раздельная фиксация сломанных локтевой и лучевой костей, что позволило обеспечить ранние пронационно-супинационные движения (рис. 3). Всего у этих раненых была произведена раздельная фиксация двадцати одного перелома (12 переломов плечевой кости и 9 переломов костей предплечья). У двух пациентов была осуществлена раздельная фиксация всех трех костей вокруг локтевого сустава с шарнирами между аппаратами, фиксирующими плечевую и локтевую кости. На следующий день после операции начинали активные и пассивные движения. Трехмерная стабильность фиксации в аппарате Илизарова являлась достаточной не только для ранней мобилизации поврежденных верхних конечностей у всех пострадавших и самообслуживания, но и позволила одному из пациентов этой клинической группы с сопутствующими переломами костей голени пользоваться поврежденной ру- кой при ходьбе с костылями. Фиксация в аппарате Илизарова продолжалась до появления рентгенологических признаков костного сращения переломов. После снятия аппаратов наружной фиксации продолжалось интенсивное физиотерапевтическое и гидротерапевтическое лечение.

Рис. 3. Раздельная окончательная фиксация переломов плеча и предплечья по методу Илизарова в модулярных наружных фиксаторах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты этой группы были пролечены методом Илизарова. Не было отмечено случаев нейроваскулярных осложнений, благодаря применению аппаратов наружной фиксации. Поверхностная спицевая инфекция у шести пациентов была успешно купирована местным применением антисептиков и оральным приемом антибиотиков. Случаев хронического остеомиелита не отмечено. Не было также необходимости в использовании костной пластики. В связи с многообразием и тяжестью повреждений, сроки костного сращения варьировали от 90 до 360 дней. Костное сращение в результате аппаратной фиксации было отмечено в 18 случаях переломов из 21. В отдаленном периоде у одного пациента имелось фиброзное сращение наружного мыщелка плечевой кости при стабильном локтевом суставе (объем движений 40-110 ° ). Еще у одного пациента было отмечено несра-щение дистального конца локтевой кости, что не отразилось на стабильности лучезапястного сустава. У пациента с полным разрушением локтевого сустава в результате трехмесячной фиксации в шарнирном аппарате Илизарова был сформирован функционально-пригодный ложный сустав.

Неврологический дефицит, отмеченный у ряда пациентов при поступлении, в большинстве случаев регрессировал на протяжении от двух до девяти месяцев после травмы, что совпадает с результатами Omer, сообщавшем о 70%-м восстановлении при повреждении периферических нервов верхней конечности после огнестрельных ранений [12]. Лишь у одного пациента возникла необходимость в перемещении сухожилий мышц предплечья для замеще- ния стойкого выпадения функции лучевого нерва после минно-взрывного ранения плеча. Для предотвращения контрактур пальцев и лучезапястного сустава использовалась динамическая фиксация при помощи резиновых тяг, фиксированных к дополнительной планке аппарата.

Отдаленные результаты лечения были проанализированы согласно клиническим критериям Khalfayan, включающим показатели наличия и интенсивности боли, подвижности локтевого сустава, мышечной силы и функциональной активности на протяжении дня [8]. Результаты были отличными у пяти пациентов, хорошими – у одного, удовлетворительными – у четырех и неудовлетворительными – у двух пациентов (рис. 4). Плохой отдаленный результат у двух пациентов был связан с остаточным неврологическим дефицитом поврежденных верхних конечностей, а также со значительным костным дефектом в области локтевого сустава у одного из них. Десять из двенадцати пациентов были трудоспособны, причем трое из них вернулись к профессиональной военной службе.

Мы считаем, что односторонние стержневые аппараты наружной фиксации позволяют произвести костную фиксацию с минимальными затратами времени, что немаловажно в комплексе лечебных мероприятий по стабилизации раненых с множественными и сочетанными травмами. Кроме того, они практически не ограничивают хирургического доступа к поврежденной конечности. Однако, на стадии хирургической реконструкции, после стабилизации общего состояния пациента лишь аппарат Илизарова может позволить произвести окончательную минимально травматичную репозицию и фикса- цию переломов, сохраняя возможность одномоментного или постепенного устранения деформаций, а также замещения костных дефектов методом дистракционного остеосинтеза. Трехмерная стабильная фиксация переломов позволяет начать ранние движения в локтевом суставе в заданном направлении, а раздельная фиксация костей предплечья сохраняет возможность пронации-супинации, предохраняя от мышечной атрофии и суставных контрактур. Шарнирный наружный фиксатор стабилизирует сустав при обеспечении возможности контролируемых движений даже при мягкотканном компоненте локтевой нестабильности (повреждения капсулы и связочного аппарата). Ранние контролируемые движения стимулируют не только костное сращение, но и заживление поврежденных сухожилий, связочного аппарата и скелетных мышц [2, 6].

Метод Илизарова позволяет добиться функционального восстановления у пациентов с тяжелыми огнестрельными и минно-взрывными чрез- и околосуставными переломами в области локтевого сустава, даже в случаях дефекта костных и мягких тканей.

а                             б

в

г

Рис. 4. Функция локтевого сустава через год после травмы: а – сгибание, б – разгибание, в – пронация,

г – супинация.