Лечение последствий переломов диафиза плечевой кости с использованием различных методов стимуляции костеобразования в условиях стабильной фиксации отломков

Переломы диафиза плеча – широко распространенный вид травмы скелета. Общее количество переломов плечевой кости среди всех переломов длинных трубчатых костей достигает 13,5 %, при этом на долю переломов диафиза приходится от 14,4 до 72 % и наблюдаются они преимущественно у лиц трудоспособного возраста от 20 до 50 лет [1].

Приоритет в реабилитации пациентов с данным видом травм в настоящее время отдается хирургическим методам лечения. Несмотря на значительные успехи современной оперативной травматологии, достигнутые за последнее время в лечении диафизарных переломов плечевой кости, хирурги в своей практической деятельности нередко встречаются с осложнениями переломов: замедленной консолидацией и ложными суставами.

Лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей представляет наибольшие трудности в современной травматологии. Удельный вес больных с ложными суставами и дефектами среди других повреждений опорно-двигательного аппарата составляет от 15,7 до 57,6 % [2]. Замедленное сращение и ложные суставы пле- чевой кости встречаются в 12,5 % случаев ложных суставов другой локализации [2]. Преимущественно ложные суставы плечевой кости встречаются в средней (52,3 %) и нижней трети (31,6 %) диафиза плечевой кости. Ведущими факторами в патогенезе замедленной консолидации являются ухудшение кровоснабжения и стойкие гемоциркуляторные нарушения в поврежденном сегменте.

Многообразие методик оперативного лечения ложных суставов и дефектов диафиза плечевой кости до настоящего времени не решило проблему повышения регенераторной способности костных структур [3]. Поэтому разработку и использование эффективных, щадящих методов регуляции репаративной остеорегенерации, особенно на начальных этапах ее нарушения, следует признать оправданными и перспективными.

Целью исследования явилась оценка апробированных в клинике предложенных нами новых методов стимуляции костеобразования при хирургическом лечении несросшихся переломов и ложных суставов плечевой кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились 39 пациентов с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами диафизарной части плечевой кости, которым проведено оперативное лечение в отделе- нии острой травмы и реконструктивной хирургии СарНИИТО за период с 2005 по 2010 год включительно. Среди пациентов большинство составили женщины – 21 (54,8 %) в возрасте от 28 до 65 лет и

18 (46,2 %) мужчин в возрасте от 23 до 57 лет.

Большинству пациентов (33 – 84,6 %) с последствиями переломов диафиза плечевой кости, которым ранее выполняли хирургические вмешательства по поводу острых переломов плечевой кости, для фиксации отломков применяли в 21 случае накостные пластины, в 5 случаях – аппараты внешней фиксации и у 7 пациентов – интрамедуллярные стержни. В 6 (15,4 %) клинических наблюдениях до поступления в нашу клинику оперативные вмешательства не проводились.

У 27 пациентов наличие ложных суставов плечевой кости сопровождалось облитерацией костномозгового канала и дефектом костной ткани на протяжении от 0,5 до 60 мм. В 12 наблюдениях выявлены несросшиеся или замедленно срастающиеся переломы диафиза плечевой кости.

Все больные были прооперированны с вмешательством в зоне патологии.

При оперативном лечении несросшихся переломов выполнялась ревизия места перелома с экономной резекцией отломков, удаление металлической конструкции при ее наличии и восстановление проходимости костномозгового канала на всем протяжении. Для фиксации перелома наиболее часто использовались интрамедуллярные стержни с блокированием (9 пациентов) или спице-стержневой аппарат (3 пациента), а для стимуляции костеобразования – продольная остеотомия концов отломков. Перед продольной остеотомией производилась отслойка надкостницы выше и ниже зоны несрос-шегося перелома длиной не более 3 см, затем проводилось продольное рассечение концов отломков через патологическую зону в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, таким образом создавался дополнительный очаг костеобразования (патент РФ № 2181267, приор. от 18.03.99 г.). Отслойка надкостницы выше и ниже зоны ложного сустава или несращение длиной не более 3 см усиливали васкуляризацию, вызывали формирование новых периостально-медуллярных сосудистых связей и улучшали трофику сегмента конечности в целом. Выполнение продольного рассечения кости через патологическую зону после отслойки надкостницы и обоих отломков в двух взаимно перпендикулярных плоскостях позволяли создать четыре васкуля-зированных несвободных трансплантата на каждом отломке, что приводило к увеличению регионарного кровотока в 3,6 раза [4].

Тактика оперативного лечения при наличии ложного сустава плечевой кости определяется наличием и величиной дефекта костных структур. Для замещения дефекта использовалась как аутокость, губчатые трансплантаты, забиравшиеся из гребня подвздошной кости, так и кортикальные или губчатые аллотрансплантаты.

При использовании аутокости применялась новая технология костной пластики: после поднадкостничного выделения зоны ложного сустава дефективный участок кортикального слоя обоих отломков обрабатывали до кровоточащей кости. На обработанный участок кортикального слоя отломков накладывали губчатый аутотрансплантат и выполняли в нем сквозные отверстия, проходящие через трансплантат и кость. Фиксировали трансплантат к своему ложу лигатурами, проведенными вокруг кости. Отломки фиксировали в чрескост-ном аппарате или интрамедуллярным стержнем с блокированием (патент РФ № 2383309, приор. от 24.09.2008 г.). Обработка дефективного или измененного участка кортикального слоя обоих отломков до кровоточащей кости позволяла восстановить кровоснабжение кортикального слоя кости. Наложение на обработанный участок кортикального слоя губчатого трансплантата и выполнение в нем отверстий, достигающих костномозговой полости, восстанавливало сообщение костномозговой полости с надкостницей, стимулируя образование множественных периостально-медуллярных анастомозов, улучшающих питание трансплантата как стороны надкостницы, так и костномозгового канала. Имплантированный в краевой дефект трансплантат васкуляризуется и является в зоне ложного сустава своеобразным донором солей, белков и минералов. Подшивание трансплантата к кортикальному слою кости способствовало дополнительной фиксации отломков и плотному прижатию трансплантата к сформированному ложу.

Четырем больным с ложными суставами в форме дефекта плечевой кости на протяжении от 40 до 60 мм выполнено замещение губчатыми аутотрансплантатами с формированием продольного канала для интамедуллярного стержня.

Для сохранения величины отломков при их склерозе прибегали к искусственной реконструкции Гаверсовой системы в концах отломков (заявка на выдачу патента РФ № 2010121613, приор. от 27.05.2010 г.). Со стороны торцевой поверхности отломков по всему периметру их кортикального слоя на протяжении участка поврежденной кости с увеличенной площадью формировали сеть сквозных косых каналов, веерообразно расходящихся от зоны ложного сустава в сторону периоста и соединяющихся с костномозговым каналом, для восстановления утраченной вследствие склероза сосудистой сети, что, в свою очередь, приводило к нормализации минерального обмена и сращению кости.

Как один из методов стимуляции костной регенерации использовалась трансплантация костного мозга в зону патологии (патент РФ № 2375006, приор. от 25.07.2008 г.). После ревизии и обработки зоны ложного сустава или несросшегося перелома диафиза плечевой кости перед введением интрамедуллярного стержня в обоих отломках на расстоянии 5-30 мм от их концов выполняли сквозные поперечные каналы под углом 45° к грани стержня. После введения в костномозговую полость стержня Fixion из-за увеличивающегося давления происходило выдавливание (трансплантация) костномозгового содержимого в зону повреждения. Миграция содержимого костномозгового канала в зону патологии профилактирует сосудистый блок и позволяет избежать жировой эмболии.

Диагностика и контроль заживления костной раны были клинико-рентгенологическими. Исходы оценивали по системе СОИ-1 [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения прослежены у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Добиться консолидации удалось у всех пациентов с несрос-шимися переломами диафиза плечевой кости (12 пациентов) в сроки от 4 до 8 месяцев. Исходы лечения по системе СОИ – 1 составили 74-92 % от анатомо-функциональной нормы.

У больных с ложными суставами (27 пациентов) удалось добиться сращения в 24 случаях в сроки от 6 месяцев до 1 года. Оценка результатов лечения по системе СОИ-1 укладывалась в диапазон 68-90 % от анатомо-функциональной нормы. У трёх пациентов предприняты повторные оперативные вмешательства после интрамедуллярного остеосинтеза. Для компрессии в зоне ложного сустава накладывался аппарат внешней фиксации до момента появления рентгенологических признаков сращения в зоне патологии.

Для иллюстрации исходов оперативного лечения пациентов с последствиями травм диафиза плечевой кости приводятся клинические примеры хирургической реабилитации 2-х больных, ранее оперированных в других стационарах и поступивших к нам в различные сроки после первичного остеосинтеза.

Клинический пример № 1. Больная С., 28 лет. Диагноз: ложный сустав левой плечевой кости на уровне средней и нижней третей диафиза с краевым дефектом костной ткани. Состояние после накостного остеосинтеза. Поступила в СарНИИ-ТО через 4 месяцев после первичной операции с жалобами на боли в области нижней трети плеча, ограничение функции левой верхней конечности, на фоне болевого синдрома сформировалась контрактура в локтевом суставе (сгибание/разгибание 110-120°/0/50-60°; пронация/супинация 80°/0/80°) (рис. 1).

После обследования больной предпринято оперативное вмешательство - удаление металлической конструкции, ревизия ложного сустава, при ревизии патологической зоны у пациентки отмечено закрытие костномозгового канала в обоих отломках, значительный краевой дефект диафиза площадью 4×2 см (на рисунке 1 обозначен стрелкой) по наружной поверхности в зоне прилегания пластины к кости. Учитывая вышеизложенное, после восстановления проходимости костномозговой полости для стимуляции процессов регенерации костной ткани выполнена продольная остеотомия отломков, для фиксации ложного сустава использован интрамедуллярный стержень с блокированием, краевой костный дефект заполнен губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дополнительная фиксации в косыночной повязке в течение двух недель, затем лечебная физкультура для суставов левой верхней конечности.

Рис. 1. Рентгенограммы плечевой кости больной С. в прямой и боковой проекциях через 4 месяца после остеосинтеза пластиной

На рисунке 2 представлена контрольная рентгенография плечевой кости через 4 месяца после повторного остеосинтеза. Сращение в зоне ложного сустава удовлетворительное, костный аутотрансплантат, введенный в зону краевого дефекта, на стадии перестройки (обозначен стрелкой). Жалоб больная на момент контрольного осмотра не предъявляла, движения в суставах оперированной конечности в полном объеме. Оценка результата лечения по системе СОИ-1 – 92 % от анатомо-функциональной нормы (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы плечевой кости больной С. через 4 месяца после реконструктивно-пластической операции фиксации отломков блокирующимся интрамедуллярным стержнем

Клинический пример № 2. Больная К., 40 лет. Диагноз: ложный сустав правой плечевой кости на уровне средней трети диафиза. Состояние после накостного остеосинтеза перелома плечевой кости. Поступила в СарНИИТО через 6 месяцев после первичной операции с жалобами на боли в правом плече, деформацию сегмента, нарушение функции правой верхней конечности. Проведенное рентгенологическое обследование, данные компьютерной томографии сегмента подтвердили наличие склероза в области концов отломков на протяжении 30 мм, что также было обнаружено и при ревизии ложного сустава (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы правой плечевой кости больной

К. через 6 месяцев после остеосинтеза пластиной

Больной выполнена операция – удаление металлической конструкции, ревизия ложного сустава. Наличие склероза концов отломков предопределило дальнейший алгоритм оперативного вмешательства: было выполнено продольное и поперечное засверли-вание концов обоих отломков (искусственное восстановление Гаверсовой системы), интрамедуллярный остеосинтез стержнем системы «Fixion», трансплантация костного мозга в зону патологии.

При контрольном осмотре через четыре месяца было отмечено замедленное сращение, но это и не удивительно – для реваскуляризации склеротически измененных концов отломков необходимо время. Че- рез четыре месяца после операции пациентка приступила к работе медсестрой в детском санатории г. Ессентуки.

На рисунке 4 представлена контрольная рентгенография плечевой кости через 8 месяцев после повторного остеосинтеза. Отмечено сращение ложного сустава. При клиническом осмотре жалоб больная на момент контрольного осмотра не предъявляла, сохранялось умеренное ограничение движений в плечевом и локтевом суставе. Оценка результата лечения по системе СОИ-1 – 88 % от анатомо-функциональной нормы. Если бы в этом случае была выполнена резекция концов отломков в пределах 6-7 см, то сращение бы наступило в сроки 4-5 месяцев. В последующем необходимо бы было выполнять удлинение плечевого сегмента, что потребовало бы минимум полгода (рис 4).

Рис. 4. Рентгенограммы правой плечевой кости больной К. через 8 месяцев после реконструктивной операции и фиксации отломков интрамедуллярным стержнем системы «Fixion IM»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ исходов лечения показал, что использование дополнительной стимуляции регенерации костной ткани является необходимым и обязательным элементом оперативного вмешательства при хирургическом лечении последствий переломов диафиза плечевой кости. Выполнение продольной остеотомии концов отломков по разработанной технологии в сочетании с прочной фиксацией отломков является эффективным способом стимуляции процессов остеорепарации. Для максимального эффекта от выполняемой костной пластики при замещении дефектов диафиза плечевой кости необходима дополнительная обработка костного трансплантата с целью его интеграции с реципиент-ной зоной. Продольное и поперечное засверливание концов отломков благоприятно сказывается на заживлении костной раны и должно использоваться как один из элементов хирургической реабилитации больных с несросшимися переломами и ложными суставами диафизарной части плечевой кости. Этот прием позволяет избежать обширных резекций кон- цов отломков, максимально сохранить величину сегмента конечности, кроме этого, создание дополнительного очага костеобразования в зоне патологии приводит к активизации репаративного процесса. Устойчивая фиксация отломков позволяет не только избежать дополнительной иммобилизации, но и в ранние сроки начать реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции суставов поврежденной конечности.

Исходы лечения 39 пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами, в том числе с дефектом костной ткани, составили от 68 до 92 %. Нижний предел реабилитации (68 % от анатомофункциональной нормы) был зафиксирован у 2-х пациентов за счет ограничения функции в суставах поврежденного сегмента, так как пациенты поступали к нам через продолжительные сроки после начала лечения в других стационарах. У большинства пациентов восстановление анатомо-функциональных показателей по системе СОИ-1 было 89±5 %.